多發性骨髓瘤IgAⅢ期λ型并發寰樞椎病理性骨折1例報告及文獻回顧

連笑宇，馬浩浩，邵佳，高坤，高延征

(鄭州大學人民醫院，河南省人民醫院脊柱脊髓外科，河南 鄭州 450003)

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種細胞遺傳學高度異質性的克隆性漿細胞惡性腫瘤。臨床上，MM的特征常表現為高鈣血癥、腎衰竭、貧血和骨病[1]。據相關文獻統計，至少85%的MM患者表現出一定程度的骨質減少，患者在活動或扭傷后劇痛者有自發性骨折的可能，但MM的早期癥狀、體征不典型，容易誤診，因此早期診斷該病至關重要，其診斷主要依賴于臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查及病理檢查[2]。以肢體骨骨折為首發癥狀的MM中，股骨骨折發生率最高，其次為肱骨。此外，脊柱作為富含紅骨髓的中軸骨，MM合并病理性骨折好發于胸腰椎，常導致脊柱不穩、脊髓和神經根受壓[3-4]。這與股骨和胸腰椎為人體主要的負重骨密切相關。筆者查閱文獻，以MM合并寰樞椎病理性骨折的病例尚未報道，且缺乏臨床處理策略的共識。河南省人民醫院2020年1月10日收治1例多發性骨髓瘤IgAⅢ期λ型并發寰樞椎病理性骨折的患者，現報告如下。

1 臨床資料

54歲女性患者，因“枕頸部疼痛伴頸部活動受限，進行性加重1個月”入院。1個月前，患者因頸部向左側扭轉大約80°后出現枕頸部疼痛伴仰頭屈頸活動受限，隨后枕頸部出現陣發性脹痛，轉頸時疼痛加劇，偶伴頭部昏沉感。專科查體：患者四肢感覺、肌力和反射正常，雙側Babinski征陰性，雙側Hoffmann征陰性。外院頸椎X線及CT檢查示寰椎、樞椎、C3～T3椎體棘突髓腔內多發性圓形穿鑿樣骨折破壞；寰樞椎形態失常，呈膨脹性骨質破壞并見線狀低密度影層面椎管狹窄，考慮骨髓瘤可能(見圖1)。頸椎MRI示寰椎、樞椎、C3～T3椎體棘突多發占位，考慮骨髓瘤可能；C2椎體形態失常并椎管狹窄，考慮病理性骨折(見圖2)。實驗室檢查：總蛋白57.0 g/L(正常范圍65～85 g/L)；白蛋白35.90 g/L(正常范圍40～55 g/L)；球蛋白21.10 g/L(正常范圍20～45 g/L)；白球比1.7(正常范圍1.2～2.3)；免疫球蛋白G3.28 g/L(正常范圍8.6～17.4 g/L)；免疫球蛋白A18.67 g/L(正常范圍1～4.2 g/L)；免疫球蛋白M 0.14 g/L(正常范圍0.5～2.8 g/L)；IgAλ區出現單克隆免疫球蛋白條帶。血液內科會診后行骨髓穿刺，骨髓象檢查結果回示：骨髓增生活躍，漿細胞系異常增生，共占31.2%，以幼稚漿細胞為主。骨髓流式免疫分析示：X門占有核細胞的24.00%，表達CD38，CD138，CD56，BCMA，clambda，不表達CD19，CD27，CD117，CD81，cKappa，為異常表型漿細胞。診斷為“多發性骨髓瘤IgAⅢ期λ型”。科室經術前討論認為，患者“多發性骨髓瘤合并寰樞椎骨折”診斷明確，有明確手術指證。

圖1 術前CT示寰椎、樞椎、C3～T3椎體棘突髓腔內多發性圓形穿鑿樣骨折破壞

圖2 術前MRI示寰椎、樞椎、C3～T3椎體棘突多發占位，且C2椎體形態失常并椎管狹窄

患者于全麻下行枕頸后路減壓融合內固定術。術中充分顯露枕骨，C1后弓及C2椎板后，可見寰樞關節活動度大，明顯不穩定，硬膜受壓明顯。向C1兩側椎管分別打入側塊螺釘，向C2右側打入1枚椎弓根螺釘，左側骨質破壞無法置釘。C3～4左側置椎弓根螺釘，右側置側塊螺釘。裁剪合適長度的連接棒，折彎塑形，安裝顱骨固定模塊，下壓C2棘突復位，安裝螺釘固定。透視見寰樞椎復位良好。充分沖洗創面后，打磨枕骨、C1后弓及C2椎板，取合適大小的髂骨塊及適量的松質骨顆粒植骨植入其中。術野放置負壓引流，常規關閉切口，手術順利。

術后患者無感覺、運動及反射等異常，術前半小時使用抗生素，術后24 h內停用抗生素，48 h后拔除引流管及尿管，大小便功能正常。術后第3天復查X線及CT示內固定位置良好，骨性結構穩定，無明顯畸形(見圖3)。隨后轉科至血液內科行進一步專科治療。術后3個月復查內固定位置良好，頸椎曲度可，骨折處骨性愈合(見圖4)。術后6個月復查頸椎骨性結構穩定，內固定位置良好(見圖5)。去除頸托，患者頸椎活動無明顯受限。

圖3 術后3 d X線片及CT示頸椎骨性結構穩定，無明顯畸形，內固定位置良好

圖4 術后3個月正側位和過伸過屈位X線片示內固定位置良好，頸椎曲度可，骨折處骨性愈合

圖5 術后6個月正側位和過伸過屈位X線片示頸椎骨性結構穩定，內固定位置良好

3 討 論

MM骨病是由于破骨細胞過度激活和成骨細胞活性被持續性抑制而導致病灶部分出現明顯的骨質疏松及溶骨性破壞[5-6]。脊柱作為富含紅骨髓的中軸骨，且胸腰椎作為主要的負重骨，因此MM合并病理性骨折好發于此。本病例是1例少見的多發性骨髓瘤IgAⅢ期λ型并發寰樞椎病理性骨折的病例，雖然患者入院時未出現明顯的脊髓和神經根壓迫及相應的病理征，但仍值得我們去警惕MM骨病的隱匿性和危險性。

MM骨病患者在影像學方面的表現具有一定特征性。X線和CT表現主要為多發性骨質破壞，骨質疏松以及合并病理性骨折，特別是出現“圓形穿鑿樣”或者“蜂窩狀”改變[7]。更重要的是，MRI對脊柱病灶的陽性發現率高于X線片及CT。在脊柱MRI主要表現為椎體T1WI呈彌漫性斑點狀高或低混合信號，T2WI呈彌漫性斑點狀低或等的混合信號[8]。對于中老年患者出現間歇性或持續性骨痛、骨質疏松或不明原因的病理性骨折時，應考慮患有MM疾病的可能，應建議患者盡早行多部位骨骼X線片、CT檢查和MRI檢查，盡早鑒別和診斷MM，以免誤診和漏診。但注意要與骨結核、轉移性骨腫瘤等相鑒別。

MM合并脊柱椎體骨折的患者絕大多數應盡早采取手術治療，術前血液內科或腫瘤科和脊柱外科專家對該病的預后、定位和病變數量等進行跨學科綜合會診，以降低截癱發生率。MM引起椎體病理性骨折常為多個椎體，目前缺乏較為有效的治療手段。有研究報道，MM患者在胸腰椎段發生病理性壓縮性骨折后，經皮椎體成形術可立刻獲得止痛效果且長期有效，可加強脊柱穩定性，具有創傷小，操作較簡單，并發癥少的優勢[9]。在解剖學特點的影響下，寰樞椎骨折損傷后致使頸髓處于易損傷的高危狀態，需通過手術治療來改善寰樞椎的穩定性[10]。目前，枕頸融合術、后路椎弓根釘棒系統固、前路齒狀突螺釘、Magerl經關節螺釘固定技術等是固定寰樞椎骨折的常用方法[11-12]。本例采用枕頸后路減壓融合內固定術，對患者的頸椎功能進行改善，術后未出現并發癥，術后近期療效滿意，遠期效果需要進一步隨訪。

本例是少見的多發性骨髓瘤IgAⅢ期λ型并發寰樞椎病理性骨折。通過該病例結合文獻復習得到啟示：(1)MM起病隱匿，臨床表現復雜且缺乏特異性，合并癥多種多樣，對于>40歲不明原因的貧血、乏力、浮腫、腰痛和腎功能損害者，要重視相關實驗室檢查，對MM爭取早確診，早治療[13]；(2)大部分MM患者在病程中會出現骨髓瘤骨病，嚴重影響患者的生活質量和生存率。標準化、規范化的化療和雙膦酸鹽是治療MM骨病的基礎和最重要的部分，但局部手術在MM骨病急性并發癥(如病理性骨折、脊柱不穩和脊髓壓迫癥等)的治療中發揮著不可替代的作用[14]；(3)脊柱作為富含紅骨髓的中軸骨，引起椎體骨質疏松性骨折是屢見不鮮的，盡管MM合并病理性骨折多發于胸腰椎，但頸椎亦不可忽視，尤其是上頸椎的特殊解剖位置，若此處發生骨折后不及時診治，很容易造成患者高位截癱乃至死亡，所以及早正確的診斷對患者治療及預后意義重大。