單髁關節置換術治療膝關節自發性骨壞死與膝關節內側骨關節炎的療效對比

趙露，楊超，李洋，沈師，趙恒，許玉林，卓乃強

(西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000)

膝關節自發性骨壞死(spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK)最早由Ahlbaek等[1]在1968年首次描述了該疾病，故又稱Ahlbaek病。典型的SONK患者多以60以上女性多見，沒有外傷史，多為單側關節疼痛，病變多局限在膝關節內側，負重后疼痛加重，常伴有夜間靜息痛，無長期激素使用史、過量飲酒及血液病等明確的骨壞死誘因[2-3]。根據疾病的分期和壞死的面積可采用保守治療、微骨折技術、脛骨高位截骨、膝關節置換術等[4]，而對于晚期的膝關節自發性骨壞死患者，近年來應用單髁置換術(unicompartmental knee arthpoplasty，UKA)治療SONK在國外已有經驗報道[5-7]。過去十年來，UKA已成為治療膝內側間室關節炎(medial compartment osteoarthritis，MOA)最有效的手術方式之一[8]，然而UKA治療SONK的療效以及與MOA的療效對比目前還存在爭議[9-10]。

本文回顧性分析了2017年1月至2019年1月在我科因SONK或MOA接受膝關節單髁置換手術的病例資料，對比單髁置換術治療膝關節自發性骨壞死與膝關節內側骨關節炎的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)術前影像學已證實膝關節自發性壞死的診斷；(2)3個月保守治療無效；(3)膝關節外側間室關節軟骨正常；(4)膝關節內翻畸形<15°、屈曲攣縮<15°，并且內翻畸形可被手法糾正；(5)膝關節周圍韌帶結構及功能完整。排除標準：(1)全身情況差不能耐受手術者；(2)繼發性骨壞死、感染性關節炎和免疫性關節炎；(3)伴有明顯髕股關節疼痛且病變累及多間室；(4)膝關節周圍韌帶結構缺失或嚴重損害；(5)關節內翻畸形不能充分矯正：內翻、外翻和屈曲攣縮畸形大于15°。

SONK組：20例(20膝)，男4例，女16例，年齡61～83歲，平均(72.5±8.2)歲。根據Choy等[11]推薦將壞死體積大小分別進行評估，通過Mont分期[12]對膝關節自發性骨壞死的不同階段進行分期。SONK組所有患者病變部位均為股骨內髁，且Mont分期均為Ⅳ期，壞死部位寬度和髁的比例為25%～50%，16例(71.8%)<40%，4例(28.2%)>40%；壞死體積4.1～27.6 cm3，其中小面積壞死17例(86.3%)，中面積壞死2例(12.1%)，大面積壞死1例(1.6%)。

根據年齡、性別、BMI篩選出相匹配的同期使用UKA治療MOA患者(MOA組)：20例20膝，男4例，女16例，年齡63～79歲，平均(72.5±8.2)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者均采用全麻，取仰臥位，患肢大腿上氣囊止血帶，置于專用大腿托架上，使髖關節屈曲約30°，輕度外展，小腿自然下垂，保證膝關節自然屈曲至少100°。常規消毒鋪巾后，取髕旁內側切口，近端至髕骨上緣，遠端止于脛骨結節內側，切口約8 cm。切除部分髕下脂肪墊，暴露脛骨前部，常規檢查髕股關節、ACL、外側關節軟骨情況。充分清除股骨內髁及髁間窩兩側緣的骨贅，切勿松解內側副韌帶。脛骨端采用髓外定位法，取后傾7°，行脛骨平臺水平截骨，截骨的厚度必須能夠容納脛骨模板及聚乙烯襯墊，避免損傷側副韌帶與交叉韌帶。股骨端采用髓內定位法，外翻6°，行股骨后髁截骨。SONK組中對于壞死骨的處理，若常規截骨無法清除的病灶用刮勺清除，需用骨水泥填塞。安裝脛骨及股骨試模后，確保屈伸膝關節無撞擊，屈伸間隙平衡，膝關節穩定及間隙張力佳。然后安放相應脛骨假體、股骨假體和半月板襯墊，骨水泥固定。松止血帶，止血，脈壓沖洗器沖洗切口，關節腔周圍軟組織注射羅哌卡因，置引流管1枚，接負壓裝置，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，術畢。

1.3 術后處理 兩組患者術后處理措施相同如下：切口采用彈力繃帶加壓包扎固定，靜脈給予抗生素24 h預防感染，術后冰敷膝關節及使用多模式鎮痛等處理；術后當天行股四頭肌收縮鍛煉及踝泵運動，術后第1天開始口服利伐沙班預防下肢深靜脈血栓形成，術后24 h拔出血漿引流管后行屈伸膝練習，使用助行器下床行走，隨后逐漸加強功能鍛煉，棄拐行走。術后拍下肢全長負重正側位X線片。

1.4 療效評估 記錄隨訪期間兩組患者并發癥的發生情況。術后第1、2、3、6、12個月及之后每年1次定期隨訪。末次隨訪時采用美國特種外科醫院膝關節評分(hospital for special surgery，HSS)、牛津大學膝關節評分(Oxford knee score，OKS)、膝關節最大活動度(range of motion，ROM)來評價膝關節功能改善情況。

1.5 影像學評估 手術前后均行膝關節正側位及雙下肢全長負重位X線片，分別測量術前及術后股脛角(femorotibial angle，FTA)、髖膝踝角(hip knee ankle angle，HKA)，術后隨訪期間進行影像學檢查，常規攝膝關節負重正側位X線片，判斷假體是否沉降或松動。

2 結 果

40例患者均獲得隨訪。隨訪時間12～32個月，平均(24.2±17.4)個月，隨訪期間，骨壞死組有1例患者出現假體無菌性松動，骨關節炎組1例患者出現了不明原因的疼痛，兩組患者均無感染、深靜脈血栓形成等其他并發癥發生，并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

末次隨訪時SONK組HSS評分由術前(56.31±7.27)分增加至術后(86.46±7.52)分，差異有統計學意義(t=12.800，P=0.000)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時SONK組的OKS評分由術前(42.45±4.65)分降低至術后(15.55±3.86)分，差異有統計學意義(t=17.051，P<0.001)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時SONK組膝關節ROM為(118.25±5.48)°，較術前(98.69±6.43)°明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后膝關節HSS、OKS、ROM比較

末次隨訪時SONK組股脛角為(175.46±5.68)°，較術前(181.24±3.18)°明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；髖膝踝角為(177.52±3.56)°，較術前(171.42±3.24)°明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 典型病例 (1)65歲女性患者，以“右膝關節自發性疼痛3個月余”入院，入院診斷為“右膝關節自發性骨壞死(Mont Ⅳ期)”，行右膝單髁置換術治療。術后隨訪13個月，患者膝關節功能顯著提升，未見新的壞死區域形成，療效滿意。手術前后影像學資料見圖1～3。(2)72歲女性患者，以“左膝關節自發性疼痛6個月余”入院，入院診斷為“左膝關節自發性骨壞死(Mont Ⅳ期)”，行右膝單髁置換術治療。術后隨訪20個月，患者膝關節功能顯著提升，未見新的壞死區域形成，療效滿意。手術前后影像學資料見圖4～6。

圖1 術前膝關節X線片示股骨內髁負重區軟骨面塌陷，病灶周圍硬化帶形成 圖4 術前X線片示膝關節內側關節間隙變窄，骨質增生

圖2 術前膝關節MRI示股骨內髁軟骨下骨壞死，病灶周圍骨髓水腫 圖5 術前膝關節MRI示股骨內髁軟骨下壞死病灶伴周圍骨髓水腫

圖3 末次隨訪X線片示假體位置好，膝關節內側間室間隙尚可，未見明顯變窄，外側間室未見新的骨壞死形成 圖6 末次隨訪時患膝正側位負重X線片示假體位置良好

3 討 論

目前有許多種方法可以治療膝關節自發性骨壞死，但暫時沒有固定的標準，主要是根據臨床分期和壞死面積大小來選擇治療方案，包括保守治療、關節鏡下清理、髓芯減壓、自體骨移植、脛骨高位截骨、膝關節置換術等[4]。Soucacos等[13]認為處于KoshinoⅠ、Ⅱ期的患者建議保守治療，Ⅲ、Ⅳ期的患者根據壞死面積大小進行手術。Aglietti等[14]認為，當壞死病灶面積大于5 cm2、寬度超過40%所累及的股骨髁時保守治療療效不佳，如果對于保守治療無效或者Mont分期Ⅲ期以上的患者，則建議行關節置換術。但對于僅累及內側單間室的SONK患者采用UKA還是TKA還存在爭議[15]。Marmor等[16]研究對34例自發性膝關節骨壞死患者行單髁關節置換術，術后平均隨訪68個月，術后患者KSS評分提高到(92.1±12.7)分，VAS評分由(9.3±1.8)分降低到(1.6±2.4)分，但發現有2例患者因股骨外側髁出現新的骨壞死而行翻修術。Radke等[17]對39例SONK患者行關節置換術的術后療效及假體生存率進行回顧性分析，術后平均隨訪時間5.8年，其中23例行單髁置換術，16例行全膝關節置換術，發現兩者術后功能較術前均明顯改善，優良率均90%以上，但UKA遠期翻修率為11.6%，較TKA的3.8%高。然而，相關報道稱UKA治療SONK療效較TKA差的主要原因是由于早期假體設計、手術操作欠佳及手術指證不明確所導致，近年來隨著假體設計和手術技巧的不斷改進，手術療效和假體生存率都有顯著改善，與更加嚴格掌握對患者適應證的選擇有關[18]。

盡管有研究表明UKA是治療SONK的可靠方法[19-21]，然而UKA治療SONK與MOA的療效是否有差異還存在爭議。先前一些研究表明UKA在SONK比在內側骨關節炎(MOA)的臨床療效更差[9，22]，而本研究表明，UKA治療SONK達到了與治療MOA相似的臨床療效，兩組患者在術后并發癥、膝關節功能改善方面并無明顯差異，與另外的一些研究結果相似[23]。我們認為這是由于骨壞死的區域未徹底暴露或者遺漏造成的。因為UKA治療膝關節自發性壞死時與單純的單間室骨關節炎相比所不同的是對壞死骨區域的處理[24-25]。由于UKA骨量截除較少，但骨壞死區域的壞死骨需徹底清除，當常規截骨未將壞死灶完全清除時，需將剩余的病灶刮除后再用骨水泥填塞。如果將假體安裝于壞死骨上可導致早期塌陷，從而導致術后力線改變、假體松動和假體生存率下降。如果壞死骨刮除后殘留的骨缺損區域過大，則可用自體骨移植的方法來進行填充[26-27]。因而，可能因對壞死骨區域的暴露不充分而導致截骨量相對不足。

綜上所述，UKA治療SONK是一種可靠的方式，與治療MOA療效無明顯差異，值得臨床推廣。但本研究屬于回顧性研究，病例少，且隨訪時間較短，假體的中遠期生存率對比有待進一步觀察。