改良前外側腓骨頭上入路內固定治療脛骨平臺后外側髁骨折的效果分析

高亮亮，張斌，黃士林，鄭凱祺，邵正海

(上海開元骨科醫院骨科，上海 200129)

脛骨平臺后外側髁骨折是骨科臨床工作中較為常見的骨折類型之一，多由外界暴力原因所致，對于此類疾病的治療方式一般首選手術治療，而手術治療的方式主要選擇后側入路內固定術，該手術方式在實際運用中手術難度很大。其主要原因在于后外側髁的腓骨頭對于膝關節后方的遮擋，術者無法更好的看清解剖關系，同時膝關節后存在極其重要的神經及血管，使得后側入路治療脛骨平臺后外側髁骨折存在許多困難和不便[1]。本科自2015年1月開始對于該類骨折使用改良前外側腓骨頭上入路內固定術，該手術方法手術過程操作較為簡便，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象為我院骨外科于2015年1月至2019年1月收治的脛骨平臺后外側髁骨折患者，從中選取符合納入標準者146例。納入標準：(1)損傷不涉及血管神經；(2)單發性閉合性骨折；(3)全身無原發性心腦血管疾病，不影響術后治療；(4)所有患者均進行研究前溝通，充分知曉研究目的并簽署知情同意書。排除標準：(1)術后無法進行康復性治療；(2)無法定期隨訪者。

利用隨機數字表法將患者隨機分為兩組，對照組采用傳統的后路入路治療，觀察組采用改良前外側腓骨上入路內固定治療。兩組患者術前基線資料具有可比性(P>0.05，見表1)。該研究得到醫院倫理委員會的批準。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 接受吸入性全身麻醉后患者取俯臥位，將患者膝關節位于屈曲位，然后沿著腓骨頭內側內緣1.5 cm處、腘窩皺褶以遠1.5 cm處做一長度約為7 cm的縱形切口。而后通過皮下軟組織及深筋膜將腓腸肌的外側緣牽拉至內側緣。同時從脛骨后側剝離開比目魚肌，術中尤其注意避免損傷到脛前動脈，而后將其往內緣牽拉開以暴露腘肌，再將膝下外動脈進行結扎。隨后再將后側韌帶關節囊復合體橫形切開，將半月板翻出。而后揭開劈裂的骨折端，再使用頂棒將塌陷的關節面頂起來，直至骨折端復位后再使用塑形后的T形鋼板放在其后方，將螺釘向前打入[2]。

1.2.2 觀察組 接受吸入性全身麻醉后患者取俯臥位，將患者膝關節下方放置墊子墊起，保持膝關節屈曲位，而后再以Gerdy結節作為中心做一長度約為13 cm的S形切口。切開皮膚及皮下組織，暴露出小腿肌肉筋膜以及髂脛束。根據肌肉纖維走形方向切開髂脛束，鈍性分離Gerdy結節。再將肌肉筋膜出切口向下延伸直至小腿筋膜處，同時再保留約5 mm筋膜瓣以便于縫合修補，隨后將外側伸肌剝離開來，牽拉至外側副韌帶前緣。此時使膝關節處于屈曲，達到使腓總神經及外側副韌帶放松的目的，再使用Hohmann拉鉤將外側副韌帶牽拉至后方。將冠狀韌帶縱行切開，用縫線固定半月板，再將其向上牽拉開。改變膝關節位置使其處于內翻和內旋體位，使得整個脛骨平臺后外側完全暴露出來。經過骨折處，將已經塌陷的關節面頂起，同時使用克氏針起臨時固定作用，而后將手術材料的固定鋼板放在脛骨平臺外側，再平行整個關節面方向置入螺釘固定[3]。

1.3 療效評價及觀察指標 (1)觀察患者整個圍手術期的骨折愈合時間、膝關節屈曲活動度。(2)采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[4]、特殊外科醫院膝評分(Hospital for Special Surgery，HSS)[5]評價臨床結果。(3)選擇拉斯穆森功能評估標準評價療效[6]。(4)觀察術后出現傷口感染、骨折不愈合、關節強直等并發癥的情況[7]。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 比較兩組患者圍手術期指標，結果表明：觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組，而膝關節屈曲活動度則明顯大于對照組(見表2)。

表2 兩組圍手術期指標的比較

2.2 兩組患者膝關節疼痛及功能評分比較 比較兩組患者膝關節疼痛及功能評分，結果表明：隨著時間推移，兩組患者VAS評分顯著減少，而HSS評分顯著增加(P<0.05)。相應時間點，觀察組的VAS及HSS評分均顯著優于對照組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者膝關節疼痛及功能評分的比較分)

2.3 兩組患者臨床療效優良率比較 比較兩組患者臨床療效優良率，結果表明：觀察組的拉斯穆森功能評估標準優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者臨床療效優良率的比較

2.4 兩組患者并發癥比較 兩組并發癥發生率比較,差異有統計學意義(χ2=6.342，P<0.05)，觀察組并發癥的發生率顯著低于對照組(見表5)。

表5 兩組患者不良反應發生率的比較

2.5 典型病例 32歲女性患者，因交通車禍致傷，確診為脛骨平臺后外側髁骨折，接受改良前外側腓骨頭上入路內固定治療，術后骨折塊復位效果好，關節面平整(見圖1～2)。

圖1 術前X線片示脛骨平臺后外側髁骨折

3 討 論

3.1 傳統后側入路內固定術的缺陷 脛骨平臺后外側髁骨折是臨床上及生活中較為常見的膝關節骨折類型之一，其發病原因多由于外界暴力使得患肢膝關節在屈曲位外翻，造成后外側髁平臺發生骨折甚至塌陷。一般情況下其會損傷到膝關節的關節面，并造成骨折端位移，而手術治療的根本就在于能使已經發生位移的骨折端恢復到解剖位，同時可以讓患者能盡早進行功能鍛煉及康復性治療。對于該病的治療，傳統的后側入路不能實現骨折端復位的最佳效果，同時還會造成一定程度的醫源性損傷，使血管或神經受到傷害，造成骨折端愈合時間延長，甚至延遲愈合或不愈合。傳統手術視野暴露較差，手術區域解剖層次不清晰，對于術者的技術水平要求高，極易造成手術損傷。傳統后側入路對于患者的手術創傷較大，傷口愈合時間明顯延長，且在一定程度上出現不同的并發癥，達不到較為理想的手術效果。

圖2 末次隨訪X線片示后外側骨折塊復位效果好，關節面平整

3.2 改良前外側腓骨頭上入路內固定術的優勢 改良前外側腓骨頭上入路內固定術整個手術過程操作方便簡單，無需整個暴露神經、血管，能夠在一定程度減少術中損傷的風險，對于外側副韌帶的暴露要求不高，可以很好地保持關節的穩定性。同時該手術方式能夠克服后側髁骨折不能在直視下進行手術的缺陷，對于存在多個方位的復合型骨折有較為滿意的療效[8]。早期國內外也有術者報道了該手術的入路方式，并在術中證實腓骨頭外側髁副韌帶和脛骨平臺之間存在一個空間較小的間隙，但該間隙卻是手術的關鍵所在，特別是膝關節在功能位時，整個韌帶處于松弛狀態，通過該間隙可以完全暴露腓骨頭后外側髁的整個區域，使得整個手術的操作極其方便和簡單[9-10]。同時，該入路還可以進行手術切口的延長，將整個脛骨平臺的后外側髁完全暴露，對于治療后外側髁骨折有著其他入路不能比擬的優勢。該手術方式主要運用于脛骨平臺后外側髁的各種骨折，均可以達到良好的復位效果，同時可以避免神經及血管的外源性損傷[11-12]。

3.3 改良前外側腓骨頭上入路內固定術的安全性及有效性分析 本研究比較兩組患者圍手術期指標，觀察組骨折愈合時間明顯短于對照組，而膝關節屈曲活動度則明顯大于對照組。兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=6.342，P<0.05)，觀察組并發癥的發生率顯著低于對照組。分析原因在于改良前外側腓骨頭上入路術能夠最大程度保護患肢關節周圍軟組織，使得軟組織破壞較少，達到不損傷周圍血管、神經的目的，使得骨折處的血液循環充足，進一步保證骨折端的愈合[13]。

本研究比較兩組患者膝關節疼痛及功能評分，隨著時間推移，兩組患者VAS評分顯著減少，而HSS評分顯著增加。相應時間點，觀察組的VAS及HSS評分均顯著優于對照組。比較兩組患者臨床療效優良率，觀察組的拉斯穆森功能評估標準優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義。分析原因在于改良前外側腓骨頭上入路內固定術可使術者在直視下進行手術，使得骨折端對位良好、避免畸形愈合，還可較好固定骨折端，有效縮減骨折愈合時間，而后側入路內固定術則很難達到該標準[14]。此外，該術式能夠最大程度減少對骨折周圍軟組織的損傷，僅切開韌帶及關節囊，較后側入路內固定術創傷明顯減小，恢復較快[15]。改良前外側腓骨頭上入路內固定術在后期二次手術時，也同樣能夠達到取植入物時操作簡單方便，不易損傷神經、血管[16]。因此，改良前外側腓骨上入路內固定治療有利于術后早期開展康復鍛煉，可有效加強患肢的整個血液循環，促進軟組織水腫的進一步消退，預防膝關節的黏連，同時可消除患者消極情緒，達到較為理想的治療效果和治療價值。

綜上所述，改良前外側腓骨頭上入路內固定術在治療脛骨平臺后外側髁骨折中具有創傷小、暴露好、操作方便簡單、術后恢復較快等優點，值得臨床廣泛推廣。