多通道關節鏡治療膝關節彌漫型色素沉著絨毛結節性滑膜炎的中期療效

陳建，陳歌，李忠，唐宇，程宇翔，陳暢，雷蕾，劉俊才*

(1.西南醫科大學附屬醫院骨科，四川省骨科置入器械研發應用技術工程實驗室，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院康復科，四川瀘州 646000)

色素沉著絨毛結節性滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)是一種罕見的，可以發生在任何關節的滑膜的增生性疾病。世界衛生組織(world henlth organization，WHO)將PVNS歸類為腱鞘巨細胞瘤，它是一種具有局部侵襲性的良性腫瘤，最常累及膝關節，根據其生長方式和生物學行為，可分為局限型色素沉著絨毛結節性滑膜炎(localizedpigmented villonodular synovitis，LPVNS)和彌漫型色素沉著絨毛結節性滑膜炎(diffuse pigmented villonodular synovitis，DPVNS)[1-4]。其病因尚不明確，有研究發現集落刺激因子1、鈣粘著蛋白11在PVNS的發病機制中起重要作用[5-6]。PVNS臨床上無特異性體征，主要表現為關節腫脹、疼痛以及關節活動受限，臨床上可通過MRI檢查輔助診斷[7-8]，組織病理學檢查為明確診斷的標準[9]。手術切除是PVNS有效的治療方法，但由于DPVNS具有較強組織侵襲性，病變常難以徹底切除，局部復發率較高，目前手術方式選擇尚無共識[2，10-11]。2013年7月至2015年12月，我們收治了31例診斷為DPVNS的患者，所有患者均采用多通道關節鏡下清理治療，均取得了滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例，男12例，女19例；年齡6～76歲，平均年齡(49.4±15.4)歲；右膝17例，左膝14例?；颊咧饕R床癥狀為單側膝關節腫脹伴有疼痛，膝關節活動受限。入院體格檢查：患側膝關節不同程度的腫脹，部分患者可有關節間隙壓痛，膝關節伸直活動無明顯受限，屈曲活動不同程度受限。術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)為(6.5±0.8)分，Lysholm評分為(47.9±6.4)分，國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分為(51.7±4.6)分，膝關節活動度(range of motion，ROM)為(88.9±9.7)°。X線片檢查未見明顯結構異常，僅老年患者可見退行性改變。MRI檢查可見關節腔內滑膜不均勻增厚及結節狀和/或絨毛狀增生改變。術后病理診斷為彌漫型色素沉著絨毛結節性滑膜炎。

納入標準：(1)患者初次診斷為DPVNS；(2)MRI、關節鏡下檢查及術后組織病理學診斷病變符合彌漫型病變；(3)無明顯手術禁忌；(4)愿意且僅接受關節鏡手術治療患者；(5)愿意執行我科康復及隨訪計劃并簽署知情同意書。排除標準：(1)LPVNS或DPVNS已行手術治療復發患者；(2)DPVNS病變累及關節外組織或已侵蝕骨質患者；(3)合并嚴重的膝關節僵硬；(4)合并嚴重膝骨關節炎；(5)不能耐受手術患者；(6)不接受我科康復隨及訪計劃患者；(7)末次隨訪缺失患者?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者人口學資料及臨床數據

1.2 手術方法 患者于全麻下取仰臥位，術區常規消毒，鋪無菌巾。驅血，止血帶充氣(兒童200～220 mm Hg、成年人240～260 mm Hg)。膝關節腔清理：建立膝關節前內、前外入路，行關節腔探查清理，取病變滑膜組織送病理活檢。充分清理髕上囊、內外側間溝，髁間窩，半月板上下表面，交叉韌帶間隙等病灶組織。關節鏡監視下，建立后內外側入路，充分清理后內、外間室病灶組織。距髕骨內上緣內上方1.0 cm與髕骨外上緣外上方1.0 cm處分別建立髕上內外側入路，進一步清理髕上囊及內外側間溝殘留病灶。半月板下表面病灶清理，于內外側副韌帶前方0.5 cm，平脛骨平臺面，建立內外側半月板下表面入路，監視下清除內外側半月板下表面病灶；腘肌腱裂孔區病灶清理，關節鏡監視下于外側副韌帶股骨止點的前下方0.5 cm處建立高位外側入路。關節鏡監視下通過后外側入路擴孔至腘肌腱裂孔上緣，伸入刨刀對腘肌腱裂孔及向下侵及的病灶清理，必要時可于外側副韌帶與腘肌腱之間，脛骨平臺上緣1.0 cm處建立高位后外側入路輔助清理(見圖1)。創腔清理后，生理鹽水反復沖洗。關節腔放置負壓血漿引流管1根，縫合創口，無菌敷料及彈力繃帶加壓包扎。

注：常規四通道：1-前內側入路；2-前外側入路；3-后內側入路；4-后外側入路。特殊通道：5-髕上內側入路；6-髕上外側入路；7-內側半月板下表面入路；8-外側半月板下表面入路；9-高位外側入路；10-高位后外側入路

1.3 術后處理 術后常規給予塞來昔布鎮痛(200 mg，bid)，預防下肢深靜脈血栓形成。72 h內給予冰敷。術后8 h開始股四頭肌收縮與踝泵練習(3～4次/日，5～10 min/次)、推髕骨練習(3～4次/日，1～2 min/次)；術后24 h拔除負壓血漿引流管。術后第2天開始非負重主被動膝關節活動度訓練(2～3次/日，每次達到最大限度)，同時指導患者進行負重訓練(1～2次/日，5～10 min/次)。出院后2周，1、2、3、6、12個月隨訪指導康復鍛煉。

1.4 評價指標 所有患者均隨訪60個月以上，術前及隨訪由同一名醫師進行評分及記錄，通過記錄初次手術治療的手術時間、術后住院時間，初次手術治療前、最終末次隨訪時VAS評分、Lysholm評分、IKDC評分、膝關節ROM進行評估，記錄術后復發情況、患者復發時間、復發后處理及并發癥情況。

2 結 果

所有患者術后創口均I期愈合，平均手術時間(79.0±26.1)min，術后平均住院時間為(5.5±2.3)d，無術后感染及相關并發癥。31例患者均完成隨訪，隨訪時間61～90個月，平均(74.0±8.9)個月。所有患者末次隨訪時膝關節無明顯腫脹及疼痛、膝關節活動度均接近正常。末次隨訪VAS評分為(1.3±0.9)分，較術前顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.001)。末次隨訪Lysholm評分為(88.5±3.0)分、IKDC評分為(89.4±4.5)分、膝關節ROM為(126.1±7.9)°，均較術前顯著提高，差異具有統計學意義(P<0.001)。31例患者中4例出現復發，復發率為12.9%(見表2～3)。

表2 患者術前及末次隨訪時數據比較

表3 復發患者情況及復發后處理

典型病例為一44歲女性患者，以“左膝疼痛、腫脹伴活動受限8個月”入院。診斷：左膝彌漫型色素沉著絨毛結節性滑膜炎。術前VAS評分為6分，Lysholm評分51分，IKDC評分54.0分，膝關節ROM 0°～85°。MRI提示：左膝關節腔內周圍滑膜彌漫性不均勻增厚，髕上囊積液，可見不規則團塊狀混雜信號腫塊。2013年8月，患者行關節鏡下左膝關節腔探查清理+滑膜切除活檢術。術后無相關并發癥發生，隨訪85個月后，膝關節功能明顯改善(見圖2～7)。

圖2 術前MRI示膝關節腔內可見滑膜彌漫性增生

圖3 關節鏡下膝關節內呈現絨毛狀病灶

圖4 清除病灶后鏡下圖

圖5 膝關節腔內部分彌漫增生及結節狀滑膜病灶

圖6 病理學檢查可見大量增生滑膜細胞(箭頭所指為含鐵血黃素沉積，HE染色，×100)

3 討 論

PVNS是一種罕見的具有局部侵襲性的良性腫瘤，目前治療方式首選手術切除，手術以滑膜切除為主要方法，雖然局限型和彌漫型在組織病理學上相似，但兩者生物學行為不同，彌漫型有較強的局部侵襲性，因此兩種類型治療后復發率有著較大差異，彌漫型術后復發率較高，而初次治療時病灶的是否徹底清除是影響復發率的主要因素[7，12]。當前對于手術方式的選擇尚無共識，目前常用的有開放手術切除、關節鏡下切除以及關節鏡聯合開放手術切除等手術方式。一項多中心隊列研究指出治療方式的選擇取決于患者和治療醫生的偏好，不同治療中心可能治療方式選擇也不同。對于不同的治療方式和不同的治療中心，術后復發率也有著較大差異[13]。

在我們5年以上的隨訪中，31例患者均采用了多通道關節鏡輔助下進行滑膜切除，4例(12.9%)患者出現術后復發，再次接受二次關節鏡輔助下手術，其中2例患者術后接受了膝關節局部放射治療，在最終末次隨訪時4例患者均未發現復發。所有患者患側膝關節均獲得良好的功能恢復，且未出現相關并發癥。Gu等[14]對比開放手術與關節鏡治療研究中，關節鏡治療術后復發率(5.9%)低于開放手術(22.2%)，開放手術平均手術時間(143.6±14.7)min，明顯多于關節鏡平均手術時間(79.6±16.9)min，而我們的平均手術時間為(79.0±26.1)min。Rodriguez-Merchan[15]的綜述分析表明關節鏡與開放式手術切除兩種方式術后復發率分別為24.6%、26.7%，術后并發癥差異無統計學意義。Keyhani等[16]通過4通道關節鏡治療21例DPVNS的中期隨訪中術后所有患者無復發及相關并發癥發生。而在Patel等[9]的研究中，114例DPVNS患者接受關節鏡治療術后復發率(83.3%)高于開放手術(44.8%)。Heijden等[17]研究表明關節鏡治療術后復發率高于開放手術，且術后關節功能結局與生活質量相當。Mollon等[18]通過聯合關節鏡與開放式手術治療15例DPVNS患者術后復發率為13%。在目前已有的研究中，文獻報道的術后復發率有較大的差異，因此也沒有達成共識的治療方式。而曹忠書等[19]研究指出，對PVNS治療應根據患者年齡、臨床癥狀、疾病分型等進行個體化治療，可獲得滿意的療效。

DPVNS治療成功的關鍵在于術中是否將病變徹底清除，但由于病變的局部侵襲性及操作空間的限制，常規的關節鏡4通道難以將各個間室及間隙內的病灶徹底清除，尤其是半月板下表面、腘肌腱裂孔區、內外側間溝的邊緣區域的病灶。而開放手術在這些區域同樣難以做到徹底清除病灶，單一前入路切口對腘肌腱裂孔病灶難以切除，前后聯合切開則會增加手術創傷，且有損傷膝關節后方血管神經的風險。Capellen等[20]對120例PVNS患者進行開放手術治療，對于DPVNS患者開放手術仍然難以實現全滑膜切除。開放手術創傷較大，患者術后恢復較慢，并發癥可能也會增加。因此為了減少手術創傷，同時能獲較好的病灶清理效果，我們選擇采用多通道關節鏡下清理病灶。在實際操作中，常規4通道的鏡下視野和操作可能受到一定限制。對于臏骨上緣病灶及內外側間溝邊緣，常規前內外側入路，對緊貼髕骨上緣和間溝邊緣病灶難以徹底清除，易殘留病灶，因此我們建立髕上內外側入路，可獲得更好的視野，可對髕骨上緣清理的同時，對兩側間溝進一步檢查及清理。對于半月板下表面病灶，從常規前內外側入路可清理半月板體部及后角下表面病灶，但是對于前角下面病灶難以清理，因此建立半月板下表面入路后，我們可以進一步清理半月板前角下表面病灶。但在清理在半月板上下表面病灶清理過程中，需在關節鏡直視下進行，清理半月板上方關節囊及板脛韌帶內表面增生的黃褐色病變滑膜，不能完全將半月板上方的關節囊及半月板下方的板脛韌帶切除，以防止出現半月板與關節面的分離及半月板的不穩定。而腘肌腱裂孔內病灶，通過常規前外側、后外側入路，難以觀察到裂孔內更深的區域，因此建立高位外側入路則可獲得腘肌腱裂孔內視野，將刨刀高位后外側入路伸入腘肌腱裂孔進行充分清理。同時我們在選擇通道時避開了膝關節的內外側副韌帶、腘肌腱等結構，從而在保證安全的前提下，能夠得到更多的操作視角及操作空間，對常規4通道難以清除的區域做到更充分地病灶切除，能進一步減少病灶的殘留，降低術后復發率。但不是所有患者都需要增加通道，而是根據病灶位置及范圍選擇增加相應的通道。

在4例術后出現復發的患者中，我們發現這些患者膝關節復發病灶并未累及關節外組織，他們接受二次多通道關節鏡下手術治療，且在術前溝通中我們也發現這些患者仍然更愿意選擇多通道關節鏡下治療。但這也使我們更加認識到即使增加多個通道和細致的鏡下操作，對DPVNS局部廣泛浸潤的患者也很難做到病灶徹底清除，因此對于這些病變范圍較廣、術后可能殘留病變的患者，可能需要給予患者綜合治療，以降低患者的復發率。在本研究復發的4例患者中，其中2例患者第二次手術后接受了膝關節局部的放療。有研究表明術后聯合局部放射治療可降低術后復發率[21]，且有研究認為對于DPVNS術后輔以放療是必要的[22]。關節內使用釔90進行放射滑膜切除術也是治療PVNS的安全有效方法[23]。與此同時新的靶向藥物臨床試驗也獲得了較好療效[24-25]，但長期療效有待進一步觀察。

綜上所述，隨著關節鏡技術不斷發展，多通道關節鏡下操作可以盡可能地將病灶清除，降低術后的復發率。與開放手術相比，在能獲得相對較低的復發率情況下，我們可能更愿意推薦選擇關節鏡下手術治療，關節鏡手術作為一種微創的手術方式，具有創傷小、恢復快的優勢，更少的術后并發癥，更短的手術時間及術后住院時間。對于術中無法將病灶完全切除的患者聯合相關輔助治療可能使術后復發率進一步降低。

本研究的局限性在于單中心回顧性研究，中期隨訪本量較小。其次，在更長時限的隨訪中，復發率可能進一步增加。目前大多數對比研究為開放手術與關節鏡手術比較，而不同關節鏡技術之間對比研究較少，我們將在未來的研究中對不同的關節鏡技術治療的術后療效進行比較。同時在今后的研究中我們將對增加的DPVNS患者進行分層分析，對復發患者的特點進行研究，探究能預測復發風險的相關指標。