肩關節鏡下雙排與單排縫合治療肩袖撕裂的療效比較

林涌生，陳宏，李揚，林志斌

(廣東省揭陽市人民醫院骨科，廣東 揭陽 522000)

肩袖撕裂是臨床上最常見的肩關節疾病，常表現為肩關節疼痛和活動受限，Moosmayer等[1]發現，27.4%的肩痛患者診斷為肩袖撕裂。年齡增長是最主要的發病因素，Yamamoto等[2]發現，60歲以上人群中，25%患有肩袖撕裂，而在80歲以上人群中，這一比例可升高至50%。隨著我國人口老齡化的進展和肩關節鏡器械的發展，肩關節鏡手術已逐漸取代傳統開放手術成為治療肩袖撕裂的新標準。目前臨床上常見的肩袖修復方法有單排固定、雙排固定和上關節囊重建等[3]。雖然有研究認為，單雙排固定技術均可以獲得較好的臨床療效[4]，但是在生物力學原理上，雙排固定技術可以更好地重建肩袖足印區，增加腱骨愈合的概率[5-6]。本研究為前瞻性隨機單盲對照試驗，納入2016年10月至2019年12月我院診治的76例肩袖撕裂患者，比較單排縫合技術和雙排縫合技術治療肩袖撕裂的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)癥狀和體征表現為肩袖撕裂，且具有MRI影像學表現；(2)患者均曾接受3個月以上的保守治療，癥狀無明顯改善；(3)肩袖撕裂范圍小于3cm，包括單純岡上肌或岡上合并岡下肌腱撕裂；(4)患者無頸椎病、臂叢神經損傷等合并癥；(5)術后按方案進行康復理療；(6)獲得倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：(1)肩關節感染史；(2)肩袖修補術后再撕裂患者；(3)巨大肩袖撕裂，撕裂范圍>3 cm；(4)基礎疾病多，不能耐受手術者；(5)術后未能持續隨訪病例。

自2016年10月至2019年12月于我院診治的76例肩袖撕裂患者，采用雙排固定(double row，DR)技術治療36例，采用單排固定(single row，SR)技術治療40例。兩組患者性別、年齡、發病時間、撕裂類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者術前一般情況比較

1.2 手術方法 完善相關術前評估及準備后，患者均采取氣管插管全身麻醉，選擇沙灘椅手術體位，建立關節鏡觀察及操作入路，依次探查患肩盂肱關節和肩峰下間隙，評估肩袖撕裂的范圍及形狀，清除增生滑膜，松解肌腱斷端周圍間隙的黏連組織，用組織抓鉗牽拉撕裂端至止點處，評估固定后肌腱張力情況，做到無張力修補。

根據肩袖撕裂的位置、大小和形狀確定錨釘的位置。雙排固定技術：在肱骨頭軟骨外側緣和肩袖足印區內側，選擇合適位置植入內排錨釘，抓線器帶出縫線，采用縫合鉤在肌腱斷端進行縫合打結，調整縫線后在肱骨大結節外5～10 mm處植入外排錨釘，收緊并剪斷多余縫線，關閉切口(見圖1)。

圖1 雙排縫合鏡下大體照

單排固定技術：根據無張力修補原則，在肩袖足印區內側合適位置植入帶線錨釘；帶出縫線，采用縫合鉤在肌腱斷端褥式縫合，將縫線牽出體外，在體外打結后使用推結器將滑動結帶入肩袖表面，剪去多余縫線，修整斷端多余組織，關閉切口(見圖2)。

圖2 單排縫合鏡下大體照

1.3 術后處理 術后立即佩戴支具，將患肩固定于外展30°中立位。術后第2天開始在專業康復醫師指導下，進行肩關節肌肉等長收縮，腕關節、肘關節屈伸等功能鍛煉。0～6周為保護期，目的是減輕疼痛和腫脹，主要在患者疼痛忍受范圍內進行肩關節前屈、外展、外旋等被動功能鍛煉，以被動方式增加肩關節活動度。6周后去除支具，逐漸恢復肩關節主動活動度訓練。術后4～6個月后逐漸恢復正常活動。

1.4 觀察指標 比較兩組術前和術后3、6、12個月疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、加州大學肩關節評分系統(university of California at Los Angeles，UCLA)評分、美國肩肘外科協會評分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)和術后再撕裂、僵硬等并發癥情況。VAS為疼痛主觀評分。UCLA評分包括疼痛、功能、活動范圍、活動力量、治療滿意度5個方面，可以綜合評估肩關節功能[7]。ASES評分包括疼痛評估和肩關節活動2個方面，總分100分，分數越高，說明患者肩關節功能越好[8]。

2 結 果

2.1 兩組VAS評分比較 術后3個月雙排固定組VAS較單排縫合組低，差異有統計學意義(P<0.05)。術前及術后6個月、12個月兩組VAS比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者VAS評分比較分)

2.2 兩組UCLA及ASES評分比較 兩組術前及術后3個月、6個月、12個月的UCLA評分和ASES評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表3～4)。

表3 兩組患者VAS評分比較分)

表4 兩組患者ASES評分比較分)

2.3 兩組術后并發癥比較 兩組患者術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討 論

肩袖撕裂的發病機制一直未有定論。一般認為，年齡增長是自發性肩袖撕裂的重要相關因素。臨床上一般根據撕裂長度，將肩袖撕裂分為小型撕裂(<1 cm)、中型撕裂(1～3 cm)、大型撕裂(3～5 cm)和巨大撕裂(>5 cm)[9]。撕裂程度越大，手術難度越大，預后也越不佳。肩袖撕裂患者一般出現肩關節疼痛、活動度減少和力弱等典型癥狀，若不及時處理，往往自小型撕裂演變至大型甚至巨大撕裂，嚴重影響生活質量[10]。由于關節鏡手術有創傷小、視野無受限、松解范圍廣等優點，傳統切開手術逐漸被關節鏡微創手術所代替。目前關節鏡下肩袖修復方式有單排縫合固定、雙排縫合固定和雙滑輪無結縫線橋技術和上關節囊重建等。對于中小型肩袖撕裂，最常見的手術方式為單排和雙排固定方式。

對完成肩袖修補的目的來說，與肩袖愈合相關的因素包括肩袖足印區的解剖重建、腱骨質量、縫合端緊密加壓和腱骨界面相對穩定、脂肪浸潤情況等。采取單排固定技術時，錨釘植入位置位于肱骨大結節表面肩袖足印區偏內側，致縫合肌腱覆蓋面小于原足印區，肩袖和骨面未能呈均勻加壓固定，應力相對集中，影響腱骨愈合，術后錨釘拔出率較高[11]。對比單排固定技術，雙排固定技術能提供更好的初始固定強度，并且顯著增加縫合后肌腱在足印區的覆蓋面積，有利于肩袖組織的最終愈合[12]。而且，雙排縫合技術能夠將肩袖應力更均勻地分布于足印區，減少應力過于集中時錨釘易拔出、線結黏連等缺點[13]。Sheean等[14]研究認為，關節鏡下雙排固定治療肩袖撕裂對比單排固定技術，能明顯降低術后肩袖再撕裂的發生風險。

區別于單排縫合，直接將肩袖通過錨釘縫線縫合于骨面的固定方式。雙排縫合要求內外排錨釘間需留有足夠的間隙，從而確保肩袖足印區重建后的均勻加壓，增大了足印區的覆蓋面積，減少錨釘所受應力。同時還可達到封閉腱骨界面、減少炎癥因子滲入肌腱骨面足印區的作用，從而加快肩袖愈合速度及減少再撕裂發生率[15]。

本研究顯示，術后早期雙排肩袖修復組疼痛評分低于單排固定，而后期疼痛評分近似，這可能與雙排固定方式所重建的肩袖足印區有關。對比單排固定，肩袖雙排固定時縫線固定點較單排多1倍，能有效降低縫合區域肌腱切割力及牽張力，減少術后早期張力性疼痛。同時雙排固定可以獲得更多的腱骨愈合接觸面積，以及更低、更平均的愈合界面壓力，從而獲得更好的早期愈合條件，減少了早期愈合期炎癥反應導致的疼痛。等到后期縫合處愈合完好后，兩組患者疼痛均獲得了明顯的改善。

在功能評分方面，本研究顯示，兩組患者在術前、術后3個月、術后6個月、術后12個月的UCLA、ASES評分差異均無統計學意義(P>0.05)，提示采用雙排固定技術和單排固定技術治療肩袖撕裂均可獲得較好的功能恢復和疼痛緩解。兩組患者之間差異無統計學意義，這可能與評分由疼痛、肩關節活動范圍、日常功能受限與否等多因素組成相關，無法更精準地對比肩袖撕裂修復后的療效差別。當然，這方面的差異還可能與本研究并非前瞻性雙盲對照試驗，臨床偏倚因素較多相關。在并發癥方面，兩組患者術后再撕裂、僵硬、感染等發生率均較低，且差異均無統計學意義(P>0.05)，提示兩種手術方法均為成熟且安全的手術方式。

此外，肩袖撕裂縫合后愈合情況與臨床療效一樣重要，都是臨床醫生關注重點。本項研究主要對比數據為VAS、UCLA、ASES評分等疼痛及肩關節功能評分，由于核磁共振費用較高，許多患者術后不愿意進行影像學檢查隨訪，致使未能獲取足夠的術后肩關節核磁共振影像進行影像學對比，以進一步評估兩種不同手術方式對肩袖愈合及肩袖再撕裂率的療效差距。后期我們打算進一步動員患者，增加術后核磁隨訪病例，進行進一步的中期愈合評價研究。

綜上所述，關節鏡下雙排固定技術和單排固定術治療肩袖全層撕裂均可獲得滿意的臨床療效。雙排固定技術對比單排固定術，在減少肩袖修補術后早期疼痛效果方面更為顯著，具有臨床推廣應用價值。但是，由于本研究樣本量較少，且隨訪數據僅有疼痛及功能評分，缺少核磁共振等影像學項目進行肩袖愈合率和再撕裂率的比較，所以本研究結論尚需大樣本、高質量的隨機雙盲對照試驗和后期的核磁隨訪進一步加以證實。