從濕熱瘀治療子宮內膜異位癥研究進展

楊東霞，王寧，霍玉霞，申儒霞，景佳欣，吳慢莉，李紅梅，馬寶璋,3*

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001； 3.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

子宮內膜異位癥(EMs)簡稱內異癥，臨床上主要以繼發性痛經為主要癥狀，部分患者有盆腔粘連的痛經持續加重、深部性交痛、急腹痛等癥狀，患者不孕率高達40%。目前，傳統中醫藥治療內異癥頗有成效，能夠有效緩解癥狀、提高受孕率及降低復發率。中醫認為，本病的主要病位在胞宮、沖任，根本病機為“瘀血阻滯沖任、胞宮”，本病病理實質為“離經之血”聚而成瘀，瘀積日久阻沖任、胞宮而發病。根據導致瘀血阻滯的因素不同，內異癥患者常見的中醫證型有寒凝血瘀證、濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、痰凝血瘀證、腎虛血瘀證、氣虛血瘀證等。既往研究大多認為，內異癥的病因病機以寒凝血瘀為主，寒凝血瘀更易致病。然而，在臨床發現濕熱蘊結所引起的“離經之血聚集成瘀”也為數甚多，認識濕熱瘀與內異癥的聯系可為該病的治療提供更多的思路。

1 濕熱瘀與內異癥的致病機理

1.1 濕熱瘀與中醫病因病機

中醫古籍中并無內異癥這一病名，中醫學根據本病的癥狀及體征，將其歸屬于“痛經”“不孕癥”“月經不調”“癥瘕”等疾病范疇。中醫界根據其癥狀及病情發展認為，本病的基本病機為“離經之血”聚而成瘀，日久化毒損傷沖任、胞宮。即在外邪侵襲、七情內傷、過勞過逸、手術損傷等因素作用下，胞宮及沖任功能失調，月經之血雖有所瀉，但仍有部分經血不循常道，即“離經之血”，這部分蓄血逆流于胞宮之外或者其他鄰近的脈絡組織之間，形成血瘕，即子宮內膜異位癥[1]。因而，瘀血既為本病的病理產物，又是本病的致病因素[2]。《黃帝內經》中首見關于濕熱病的記載，濕為陰邪，易阻滯氣機，來源可能是感受外界濕邪或是體內水液運化失常而形成濕濁，臨床上雖多見寒濕，但濕郁極易化熱，則成濕熱。熱為陽邪，易耗氣傷津，兩者相合，膠著難解，病勢纏綿。《讀醫隨筆·卷三》說：“夫血猶舟也，津液水也”，濕熱相纏，熱處濕中，濕蘊熱外，膠滯為患，難分難解，病程久而不愈，日久成瘀，瘀則不通，不通則痛，導致內異癥繼發性痛經、慢性盆腔痛、月經不調，甚則不孕。

1.2 濕熱瘀與西醫病因病機

現代醫學研究指出，子宮內膜異位癥與免疫及炎癥因素有關，吳偉教授更是提出了濕熱類炎癥的觀點，在濕熱環境中，人體的炎癥指標容易升高[3]。同樣的，因外感濕熱之邪或是長期嗜食辛熱之品等原因而造成人體內部的濕熱環境，也容易引起炎癥疾病與損傷。當炎癥反應發生時，腹膜液中的巨噬細胞、炎性細胞因子、生長因子等均會升高，幫助內膜碎片在異位處種植與生長[4-5]。有研究表明，患者體內的濕熱環境也容易導致機體免疫能力的下降[6]。ZHANG等指出免疫系統調節功能的失衡促使異位內膜碎片的遷移、侵襲及新血管生成，即當體內的免疫調節功能出現了異常，免疫監視功能、免疫殺傷細胞的細胞毒作用減弱[7]，以至于不能有效清除異位內膜，免疫功能在異位癥的發生、發展過程中甚至起到反向促進作用。患者的異常免疫功能及炎癥反應互相作用推進了內異癥的發生、發展。同時，中醫認為中醫學中的“瘀血”觀念，類似于現代醫學中的“疼痛”“血栓黏附”等概念。黏附因子的表達，參與了異位內膜細胞的“黏附—侵襲—血管新生”這一病理過程，形成子宮內膜異位癥[8]。因此，我們可以發現，現代醫學這種病理過程與中醫當中濕熱瘀相互內結、互為同源的病因病機有明顯相似之處。

1.3 濕熱瘀與生活習慣

從濕熱瘀論治子宮內膜異位癥應注意當代社會背景及現代人的生活習慣。有研究指出，內異癥好發于文化程度較高，情志多怒、抑郁，生活壓力大，嗜食肥甘厚膩,時常熬夜及較少運動的中青年女性[9]。

《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”當代腦力勞動者，長期伏案工作，缺乏鍛煉，很容易影響脾的運化功能，導致津液代謝障礙，水濕停滯于體內。濕邪內蘊日久，再加上有喜食辛熱之品,如肥甘厚膩、辛辣油炸之物，甚至過度飲酒等不良飲食習慣，則濕從熱化，濕困陽郁，成濕熱之證。平素女性多思多慮甚至抑郁，使氣機失于調達,氣血不通，或濕熱日久，阻滯氣機，血行遲緩，滯澀不暢，則易成血瘀之證。當濕熱與瘀血互結，影響臟腑正常生理功能，損傷沖任及胞宮，易致月經不調及其他婦科痛癥。

基于經濟發展所帶來的物質基礎、現代人多應酬所帶來的不良飲食習慣、女性在家庭與生活中的壓力以及缺乏必要運動，以上幾點都是“濕熱瘀結”型子宮內膜異位癥發病的高危因素。因而，在臨床治療中，改善飲食習慣、進行心理干預及加強運動等都是不可令人忽視的重點。

2 濕熱瘀結與內異癥的臨床實驗研究

薛生白在《濕熱病篇》提到：“濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速”。濕熱為陰陽兩邪，吳鞠通的《溫病條辨》中有“徒清熱濕不退，徒去濕則熱愈熾”。針對“濕熱瘀結”型的內異癥，應兼顧濕、熱、瘀，達到“清熱化濕、活血化瘀、止痛”之效，既要“治病求本”，同時又要“標本兼治”，恢復臟腑正常生理功能，調理沖任氣血。臨床上常用的治療方式有內服中藥、中藥直腸給藥、中藥塌漬及針刺等。

2.1 實驗研究

國內學者指出，通過建立EM大鼠模型，采用蛋白印記、免疫組化等方式，發現使用清熱祛濕、活血化瘀類藥物的實驗組結果提示中藥能夠降低異位內膜碎片的細胞存活能力，可以降低Bcl-2的高表達及升高Fas、Caspase-3的低表達，而這三者的蛋白表達正是影響異位內膜細胞凋亡的關鍵因素[10]。研究還證明，清熱化瘀藥物可以通過減弱卵巢及異位內膜的450arom表達[11]，抑制大鼠MMP-9、MMP-2的蛋白表達，從而抑制內膜碎片的異位生長及增殖[12-14]。此外，外治法中藥直腸給藥方式對子宮內膜異位癥也頗有成效。實驗表明，中藥灌腸治療可以降低大鼠炎癥因子IL-1β、TNF-α濃度及腹腔液中的NGF水平，能夠有效緩解疼痛及縮小內異病灶體積[15]。針灸作為中醫傳統治療手段，對緩解內異癥癥狀效果明顯。霍國敏等將40只雌性大鼠隨機分為空白組、模型組、針刺組及丹哪唑組,并建立內異癥動物模型，經過治療觀察后發現，針刺療法可以降低腹腔液TNF-α水平，減輕盆腔局部粘連[16]。張春雁等發現，針藥并用能夠使內異癥大鼠子宮內膜囊腫縮小，下調腹腔液及異位組織中VEGF高表達，阻斷“黏附-侵襲-血管生成”三部曲，減少內異癥發病[17]。

2.2 臨床研究

2.2.1 內服中藥

大量研究表明，針對子宮內膜異位癥，中藥有其獨特療效，能夠根據病情輕重、病程長短及體質強弱,針對用藥來確定扶正與祛邪兩者的側重，并且可以按照月經周期辨證施藥，臨證加減。馬鳳嵐等收治內異癥患者30 例，辨證使用紅藤、敗醬草、丹參、桃仁等藥品，臨床研究顯示總有效率高達96.7%，可以有效改善患者痛經及肛墜癥狀，縮小囊腫，降低CA125，提高患者生活質量[18]。徐曉宇等收治內異癥患者46例，采用具有化瘀止痛、清熱祛濕之功的黃芩、赤芍、延胡索、薏苡仁等藥品，連續服用四個月,結果顯示總有效率為93.48%，痊愈14例，顯效23例,對于改善癥狀、減少復發率等有重要意義[19]。何玨等臨床研究發現辨證施用清熱化瘀方能夠有效緩解痛經，降低血液黏度[20]。

根據多年以來的研究發現，從濕熱瘀角度論治子宮內膜異位癥臨床療效甚佳。現整理、檢索、歸并既往研究文獻，發現從濕熱瘀角度治療子宮內膜異位癥的常用中藥約有80味，總頻次為289次，并按照其“使用頻次”總結高頻中藥。見表1。

表1 高頻中藥使用情況

具有清熱祛濕、活血化瘀止痛等作用的中草藥在治療內異癥方面頻率較高。從現代藥理角度講，此類中草藥在抑制腫瘤細胞生長、提高機體免疫力、抗炎抗菌、改善內異癥患者盆腔內環境等方面發揮重要作用，并且改善血管微循環，抑制異位內膜細胞增殖，緩解周圍組織炎性浸潤及局部粘連等癥狀。因而具有清熱解毒、化濕祛瘀功效的藥品對素有濕熱內郁或不慎感受濕熱之邪，與血相結，導致流注于沖任、蘊結于胞宮的濕熱與瘀血相結而影響人體正常生理功能的內異癥也有較好療效，并在長期的臨床實踐及現代醫學實驗中得到驗證，是治療濕熱瘀結型子宮內膜異位癥的有效方藥。

2.2.2 中藥直腸給藥

子宮位于盆腔中心，膀胱與直腸之間，彼此之間靜脈叢相通。將藥物煎煮成藥液通過直腸給藥的方式，使藥物在直腸內吸收、滲入、充溢，直接作用于病灶并增加盆腔血液循環中藥物的濃度而發揮治療作用。并且通過直腸給藥，避免了口服藥物對胃腸造成刺激及肝臟的首過效應，減少藥物副作用。針對由濕熱瘀造成的子宮內膜異位癥，臨床上通常使用活血化瘀、清熱化濕類藥物，如紅藤、敗醬草、赤芍、黃柏、金銀花等，使有形之癥緩消于無形之中。徐學武等臨床研究證實，中藥直腸給藥可以改善血液黏稠度，改善子宮微循環,并且通過降低血清CA125水平，抑制異位內膜的增殖[21-23]，干擾內異癥的發病進程。萬德鑫等采用紅藤湯灌腸聯合外敷的方式治療內異癥，連續治療3個療程并隨訪3個月，患者治療效果明顯，有效緩解疼痛，改善臨床癥狀[24]。

2.2.3 中藥塌漬

塌漬法是指將外治藥物的水劑或者制成的散劑、膏劑等直接貼敷在小腹處，通過藥理作用，使藥性在皮膚局部保持較長時間及濃度，透過皮毛腠理，由表入里循經傳至病變部位[1]。齊聰等通過長期臨床實踐，發現中藥塌漬法對改善盆腔內環境、促使腫物的消散與吸收及松解盆腔粘連等有明顯作用[25]。在臨床上通常使用丹參、敗醬草、夏枯草、莪術、赤芍等藥物，治療效果明顯。趙月娥等通過臨床研究發現，中藥外敷用于重度內異癥行保守手術患者可以有效降低內異癥的復發率[26]。姜北等收治子宮內膜異位癥患者80例，隨機分為中藥塌漬觀察組和口服中成藥對照組,結果,總有效率觀察組高于對照組，中藥塌漬治療子宮內膜異位癥痛經有明顯效果[27]。

2.2.4 針刺

針刺療法具有多途徑、多環節、多層次、多靶向的整體性調節特點，能夠起到疏通經絡、調理氣血、調理沖任及鎮痛等作用，且在神經—內分泌—免疫系統中起到相應作用[28-30]。臨床研究證明，針灸可以調控血液流變性，通過提高紅細胞的變形能力及血液聚集、循環狀態，可以有效緩解疼痛[31]。此外，沈群等在臨床中發現，針灸療法可以有效縮小盆腔包塊，對血清CA125的降低具有明顯意義,以及降低內異癥的復發率[32]。黃尉等采用電針八髎穴治療內異癥痛經，臨床結果顯示總有效率達95.7%[33]。針對內異癥患者，孫遠征教授選用肝俞、期門、腎俞等穴位作為主穴，采用俞募配穴法進行針刺治療，可以有效緩解內異癥痛經的疼痛感[34],并降低血清CA125，總有效率達90.0%。臨床上也可有針對性對癥選穴，從清熱化濕、活血化瘀角度治療內異癥可選用豐隆、中極、陰陵泉、歸來、血海、三陰交、關元等穴。

3 小結

從西醫角度，對于濕熱瘀造成的子宮內膜異位癥與現代醫學研究中的病因學說中的“經血逆流學說”不謀而合，但仍需就內異癥的發病機理進一步深入探究。從中醫角度，通過從濕熱瘀論治子宮內膜異位癥及其臨床觀察與研究，確立了清熱化濕、活血化瘀止痛的治療原則。中醫學將疏通血脈稱為“活血”“化瘀”則為平衡體內激素水平，“清熱化濕”有消除炎癥之意[35]。并且從該治療角度來說，中草藥在治療本病上發揮了獨特的功效，進一步加強清熱、利濕、化瘀的功效，并具有改善微血管循環、消炎鎮痛及調節免疫功能等優點[36]。結合直腸給藥、中藥外敷及針刺治療等外治法可緩解痛經、月經失調等癥狀以及提高受孕率，降低了CA125水平，改善內異癥患者生活質量。然而，濕熱與內異癥之間的關聯仍需進一步研究，以期尋得更好的治療方向與方法。