自擬除濕清熱止血方治療經間期出血濕熱證的臨床療效研究

劉天楠，邊小慧，張可心，段子博，林曉華

(1.河北中醫學院研究生院，河北 石家莊 050000；2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北 石家莊 050000)

經間期出血是指兩次月經中間氤氳之時出現的規律性少量陰道出血，相當于西醫學異常子宮出血中圍排卵期出血的范疇。經間期出血若不及時控制，可能會進展成崩漏，威脅患者的身體健康[1]，增加患者的精神負擔[2],這不僅給患者的工作和生活造成極大不便，更可能因排卵期出血不便同房而錯過受孕的最佳時段而導致不孕，造成更大的社會問題。

本人隨導師林曉華副教授出診期間，運用自擬除濕清熱止血方醫治經間期出血濕熱證，療效明顯，現總結報告如下。

1 一般資料

選擇2018年12月—2019年12月就診于河北中醫學院第一附屬醫院婦科門診的經間期出血屬濕熱證的患者50例，應用扔硬幣的方法將其隨機分為兩組。其中觀察組25例，年齡(27.68±4.45)歲，病程(3.88±1.01)月，出血持續時間(3.68±1.93)d；對照組25例，年齡(28.36±5.21)歲，病程(4.20±1.16)月，出血持續時間(4.20±1.89)d。將兩組患者年齡、病程、出血持續時間、治療前中醫證候積分等一般資料采用兩獨立樣本t檢驗進行統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩組資料具有可比性，詳見表1。

表1 兩組經間期出血濕熱證患者治療前一般資料比較

2 診斷標準及納入、排除、剔除、脫落標準

2.1 西醫診斷標準

參照《婦產科學》[3]《異常子宮出血診斷與治療指南》(2014年版)[4]中涉及“異常子宮出血-圍排卵期出血”的部分擬定。

癥狀：月經周期及經期基本規律(月經28～30 d一行，經期3～7 d)，兩次月經之間(約在月經周期的第10～16天，或距離下次月經來潮前15 d左右)出現規律的陰道出血；出血時有時無，一般量不多，呈咖啡色、暗紅色或深紅色，可持續數小時到數天(多為1～3 d，一般不超7 d)；可伴有少腹墜脹、疼痛，腰酸等；白帶增多，質地如蛋清樣，夾有血絲，或表現為赤白帶下；病程持續2個月經周期及以上。

婦科檢查：可見出血源自于宮腔；宮頸無明顯贅生物，無重度宮頸炎癥，無接觸性出血；宮頸黏液呈拉絲狀，夾有血絲，或可夾有血塊；余無明顯陽性體征。

輔助檢査：基礎體溫(BBT)呈雙相，在低溫與高溫交替前后出血；B超動態監測排卵可見到優勢卵泡生長；黃體期內分泌檢査：孕酮(Prog)>5 ng/mL。

依照癥狀及輔助檢查中的任意一項即可診斷；有性生活者配合婦科檢査。

2.2 中醫診斷標準

參照《中醫婦科學》[1]中“經間期出血”的部分制定。氤氳時期出現的規律的陰道出血，血量少于月經量，出血持續數小時至數天，后自行停止；可伴有少腹脹痛、腰酸、乳脹等；白帶增多，質地如蛋清樣，夾有血絲，或見赤白帶下。

2.3 中醫證型辨證標準

參照《中醫婦科學》[1]《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]及《中醫婦科常見病診療指南》[6]擬定。

濕熱證表現為,主癥：經間期出血，量稍多，色深紅，質地稠，或夾少量血塊；平素帶下量多，色黃質黏，或有異味。次癥：小腹時痛；胸悶心煩，口苦口黏；小便黃赤，大便黏滯。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數或弦滑數。

以上主癥必備，次癥1～2項，結合舌脈即可診斷。

2.4 納入標準

①患者經河北中醫學院第一附屬醫院婦科門診診斷，符合西醫圍排卵期出血的診斷標準,病程大于2個月經周期；②中醫診斷符合濕熱證的經間期出血；③年齡18～40歲，月經周期、經期規律；④暫無生育要求，治療期間工具避孕；⑤無凝血功能障礙等血液系統疾病，無血栓、貧血等征象；⑥入組前3個月未曾服用過影響本次研究結果的藥物；⑦充分了解此研究的基本內容并自愿參加,簽署知情同意書并能配合者。

2.5 排除標準

①婦科檢查、B超、宮腔鏡等相關檢查提示有明顯生殖系統器質性病變者，如婦科惡性腫瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮發育不良、子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、宮頸息肉、宮頸柱狀上皮異位引起的接觸性出血等；②孕期或哺乳期陰道出血者；③患有乳腺腫瘤、乳腺增生等乳腺疾病或合并有心、腦血管疾病、肝、腎、造血系統嚴重原發性疾病者，精神病患者，受到嚴重外傷者；④正在參與其他臨床實驗者;⑤對本臨床研究所使用藥物過敏者。

2.6 脫落標準

①依從性較差，不能按要求用藥，不能按時復診，資料收集不全等影響療效判定者；②研究過程中服用藥物后產生了影響試驗過程及結果的并發癥或發生了嚴重的不良事件，不適宜繼續參加此試驗者；③研究過程中自愿提出退出者及失訪者；④未經允許使用對研究效應有影響的藥物，影響對實驗安全性和臨床有效性判斷者；⑤未嚴格避孕而妊娠者。

3 方法

3.1 治療方法

3.1.1 觀察組

給予自擬除濕清熱止血方口服。方藥組成：薏苡仁30 g，蒼術12 g，茯苓15 g，柴胡6 g，荊芥穗6 g，白芍6 g，萹蓄15 g，車前子15 g，黃芩15 g，黃柏15 g，茜草10 g，牡丹皮10 g，地榆炭10 g，棕櫚炭10 g。所有藥材均選用河北中醫學院第一附屬醫院中藥房的精制飲片，并在河北中醫學院第一附屬醫院煎藥室代煎。每日1劑(煎好后包裝成2袋)，1次1袋，分早晚2次溫服,于月經周期的第7天開始用藥，連用10 d。

3.1.2 對照組

口服優思明(屈螺酮炔雌醇片；規格：每片含屈螺酮3 mg和炔雌醇0.03 mg),1次1片，1/日，囑患者每天在固定時間口服，連服21 d，停藥7 d后開始服用下一盒藥。

兩組均以一個月經周期為1個療程，共進行3個療程。

3.2 觀察指標

(1)安全性測定指標：①基本生命體征情況及患者的表述；②血常規；③肝、腎功能；④乳腺彩超；⑤治療過程中的不良反應。

(2)療效性觀測指標：①臨床癥狀變化：治療前評分1次，治療3個療程后再評分1次，互相進行對比；②臨床綜合療效；③止血情況。

3.3 評分標準及療效標準

3.3.1 中醫證候評分標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)[5]制定：主要癥狀評分：將出血量、出血時間、血色及質地、白帶量、色、質、味四項主要癥狀按照輕重程度分為正常、輕度、中度、重度，分別為0分、2分、4分、6分。具體見表2。次要癥狀評分：將小腹疼痛、胸悶心煩、口苦口黏、小便黃赤、大便黏滯五項次要癥狀按照輕重程度分為正常、輕度、中度、重度，分別計為0分、1分、2分、3分。具體見表3。

表2 中醫主要證候評分

表3 中醫次要證候評分

3.3.2 臨床綜合療效評定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)[5]采用療效指數進行判斷：

療效指數(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

①痊愈：主要癥狀、次要癥狀基本消失，n≥95%；②顯效：主要癥狀基本消失，次要癥狀大部分消失或明顯減輕，n≥70%；③有效：主要癥狀有所減輕，次要癥狀部分消失或減輕，n≥30%；④無效：主要癥狀、次要好轉不明顯或無好轉，甚至有所加重，n<30%。

總有效率=(痊愈+顯效+有效)/病例數×100%

3.3.3 止血療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(2002年版)[5]、《婦科疑難病現代中醫診斷和治療》[7]擬定：

①痊愈：出血完全停止；②顯效：出血時間及出血量明顯減少，出血基本停止或僅存點滴出血，或出血天數能控制在1 d以內；③有效：出血時間及出血量有所減少，出血量較前減一半，或出血天數能控制在1～3 d以內；④無效：出血時間及出血量減少不明顯或無改變，甚至較前相比加重。

3.4 數據處理方法

4 結果及分析

4.1 治療后兩組患者中醫證候積分比較

分別比較兩組治療前后中醫證候積分的變化，結果發現兩組治療前后積分的差異均有統計學意義(P<0.05)，結合數據分析可知經過治療兩組患者的中醫證候積分均有降低，說明兩種方法均可使大多數患者的經間期出血癥狀得到改善。分析比較治療后兩組中醫證候積分，發現差異有統計學意義(P<0.05)，說明與應用優思明比較，應用自擬除濕清熱止血方能更加有效地緩解患者的中醫癥狀。詳見表4。

表4 兩組經間期出血濕熱證患者治療前后 中醫證候積分比較分)

4.2 兩組綜合療效判定

經統計，觀察組痊愈5例，顯效13例，有效4例，無效3例，總有效率為88%；對照組痊愈2例，顯效10例，有效8例，無效5例，總有效率為80%；說明兩種治療方法均可使大多數患者的經間期出血癥狀得到改善；對兩組綜合療效的分布進行比對，可知在觀察組與對照組這兩個組別中，療效分布無統計學差異(P>0.05)，說明應用自擬除濕清熱止血方治療經間期出血與應用優思明相比綜合療效無明顯差別，兩種方法綜合療效相當。詳見表5。

表5 兩組經間期出血濕熱證患者綜合療效比較(例)

4.3 兩組止血療效判定

根據止血療效判定標準判定，觀察組痊愈16例，顯效6例，有效1例，無效2例，總有效率為92%；對照組痊愈11例，顯效9例，有效2例，無效3例，總有效率為88%；對止血療效的分布進行比對，可得在兩個組別中，療效分布無統計學差異(P>0.05)，組間對比說明應用自擬除濕清熱止血方治療經間期出血與應用優思明對比，止血效果無明顯差別，兩種方法止血效果相當。詳見表6。

表6 兩組經間期出血濕熱證患者止血療效比較(例)

4.4 不良反應

在觀察組中，1名患者服藥后出現腹瀉反應，囑患者將湯藥加溫后服用，之后未再腹瀉。在對照組中，有5名患者訴服藥后惡心，3名患者服藥后出現輕微頭痛，排除其他原因后囑患者改為睡前服藥，后均未訴特殊不適。觀察組與對照組不良反應發生率分別為4%、32%；對兩組患者不良反應發生情況進行分析比對，結果表明兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，結合數據分析可知應用自擬除濕清熱止血方較應用優思明副作用更小。詳見表7。

表7 兩組經間期出血濕熱證患者不良反應及 不良反應發生率比較

5 討論

現代醫學對經間期出血的原因至今未闡明，主流觀點認為是排卵前血內雌激素水平暫時下降過多，使內膜失去雌激素的支持而出現部分脫落，故引起少量出血；也有觀點認為是由于子宮內膜對雌激素的波動較為敏感導致[8]；此外還存在雌孕激素受體改變、凝血功能障礙、生殖器炎癥等觀點[9]。治療一般選擇口服補充雌激素以修復內膜，或應用復方短效避孕藥、雌孕激素序貫等方式調節月經周期，或結合患者生育要求給予促排卵藥，通過改善卵泡質量來調節體內激素水平，或給予止血藥行對癥處理[10-11]。性激素補充及應用復方短效避孕藥療效雖佳，但激素類藥物均存在一定的禁忌癥，且有一些副作用[12]，這讓很多患者聞之色變，故服藥的依從性較差；且這類藥物價格大多較高，長期服用對患者也會造成一定的經濟負擔。

中醫認為此病的發生與沖任失和密切相關，氤氳之期是由陰盛轉化為陽盛的階段，此時若因腎陰虛、脾氣虛、濕熱、血瘀等致使陰陽轉化不協調，則發為出血[13]。相比西醫治療，中醫治療經間期出血更注重從整體入手，標本兼顧，致力于平衡月經周期內的陰陽變化，從而達到止血目的，同時兼顧改善患者的伴隨癥狀，提高患者的生活質量[14]。

隨著人們生活水平的日益提高，經間期出血的濕熱證患者逐漸增多；人們對甜食及肉食的攝入增多，若飲食不節，耽于甜膩之物，過食肥甘厚味，體內則容易聚集濕熱，超過脾胃的運化能力；或有人先天脾胃不足，運化功能較弱，易于聚濕；或平素情志不舒，暴躁易怒，肝氣橫逆，波及脾胃，損傷脾胃功能，不能運化水濕；水濕在體內存在日久，郁而化熱，遂成濕熱證；此外，濕熱之邪還會進一步削弱脾胃運化機能，產生惡性循環，使濕熱更易積聚。濕熱下注于陰部，故可見帶下色黃量多，濕熱蘊蒸，可出現白帶異味；氤氳之期陽氣漸增，易助濕熱擾動沖任血海，與血相搏，迫血妄行，導致陰道出血；出血后濕熱隨血外泄，沖任暫安，故能血止；但病因未除，下次氤氳之期仍會再次出現出血[15]。

針對經間期出血的濕熱證，治療時應以除濕清熱、健脾止血為要，故本研究中觀察組予自擬除濕清熱止血方，方中薏苡仁、蒼術、茯苓祛濕利水，并能補脾，助脾健運，從本論治，且防藥物寒涼傷正；柴胡、荊芥穗、白芍既能疏肝養血，升陽除濕，又能幫助疏散血中郁熱；萹蓄、車前子、黃芩藥性苦寒，能清熱利濕，再配合黃柏針對濕熱帶下增強清熱燥濕之力；地榆炭、棕櫚炭涼血兼有一定止血止帶的功效；茜草、牡丹皮涼血活血，祛瘀通經，止血不留瘀，并能使濕熱之邪從血瀉出，祛邪的同時防止止血藥斂邪。諸藥合用，共奏除濕清熱、健脾止血之效。

根據此次研究結果可知，經過治療兩組患者的中醫證候積分均有降低，說明兩種治療方法均可使大多數患者的經間期出血癥狀得到改善(P<0.05)，均具有不錯的療效；經比較應用自擬除濕清熱止血方與應用口服避孕藥優思明治療后兩組患者綜合療效及止血效果無明顯差異(P>0.05)，說明兩種方法均能起到較好止血效果，臨床療效也相當，但觀察組的中醫證候積分降低情況優于對照組(P<0.05)，說明與應用優思明相比較而言，應用自擬除濕清熱止血方能更加有效地緩解患者的中醫癥狀，在達到止血目的同時，兼顧改善患者的伴隨癥狀，提高患者的生活質量；且觀察組不良反應發生率遠低于對照組(P<0.05)，說明應用自擬除濕清熱止血方較應用優思明而言副作用更小。

但本研究也仍然存在一些局限性，如納入患者數量有限，未采取雙盲，未進行多中心的研究等，因此，仍然需要進行更多、更加規范的隨機雙盲對照臨床試驗，使研究結論更加科學，更加嚴謹。

綜上所述，自擬除濕清熱止血方治療經間期出血濕熱證效果良好，雖與口服避孕藥(優思明)相比綜合療效及止血效果相當，但服藥時間稍短，副作用小，在臨床實際應用中更利于患者接受，且能從根本上調節患者身體機能，緩解患者伴隨癥狀，故對治療經間期出血的濕熱證具有較大的推廣價值。