老年病人醫用膠粘劑相關性皮膚損傷危險因素的系統評價

白 雪，李 丹，李雨欣，郭衛婷，曹英娟

2013年國際皮膚護理及造口護理協會將醫用膠粘劑相關性皮膚損傷(medical adhesive related skin injury,MARSI)定義為揭去醫用膠粘劑后皮膚出現紅斑或者其他皮膚異常，持續30 min或以上，包括但不僅限于水皰、大皰、撕裂、浸漬[1]。MARSI在重癥病人、長期住院病人、老年人和新生兒中具有較高的發生率。其中在老年人中累積發生率達15.5%[2]，在加拿大一項關于4所長期護理機構的調查顯示，MARSI的發生率為14.7%[3]。在新加坡的一項研究中顯示，皮膚撕裂的發生率為6.2%，其中78%的病人年齡在70～89歲[4]。從全球來看，人口正在面臨老齡化，來自世界衛生組織(WHO)的一項研究估計，從2015年到2020年，60歲以上的總人口占世界總人口的比例從12%增加到22%。老年病人比例的增加可能導致發生皮膚撕裂的病人成倍增加[5]，這是因為隨著年齡的增長，老年人表皮層變薄，表皮與表皮之間的連接變平，表皮與真皮之間的連接更加松散和薄弱，增加了撕裂損傷的風險[6]。皮膚撕裂不僅會影響皮膚的完整性，還會引起疼痛，增加傷口感染的風險和面積，延緩傷口的愈合，進而降低病人的生活質量[4]。然而其危險因素報道不盡相同，本研究旨在對老年病人MARSI高危因素的相關文獻進行歸納分析，綜合評價各因素對MARSI的影響，為臨床制訂有效的預防措施提供科學的依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 由2名研究者系統檢索公開發表的研究，采用主題詞+自由詞相結合的方式，計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方及維普數據庫中關于老年病人MARSI危險因素的文獻，檢索時限為建庫至2020年6月，語種為中英文文獻。英文檢索詞包括“Gerontal/Elderly/Aged”“Adhesive/Dressing/Medical Adhesive”“Skin injuries/Skin tear/Epidermal stripping/Tape injuries/Contact dermatitis”“Risk/Influence factors/Relevant factors/Reasons”等。中文檢索詞包括“老年人/老年的/老年”“膠帶/敷料/醫用膠帶”“皮膚損傷/皮膚撕裂/表皮剝脫/膠帶損傷/接觸性皮炎”“危險/影響因素/相關因素/原因”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究的類型為隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究，語種為中文、英文；②納入對象為老年病人；③研究內容為關于MARSI危險因素的研究。排除標準：①重復發表；②無法獲得全文；③文獻綜述和會議摘要。

1.3 文獻篩選與資料提取 根據以上的納入與排除標準，由2名研究者獨立進行結果的篩選。首先閱讀文獻的標題，排除不符合主題的文獻，然后閱讀摘要進行初篩，其次閱讀全文進行復篩，如遇分歧，由第3人協助評判。文獻提取的內容包括納入研究的時間、研究對象、樣本量、研究類型、發生率、發生部位、人群來源。

1.4 文獻質量的評價 回顧性研究和前瞻性研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)評價，NOS由兩部分組成[7]，分別適用于對病例進行對照研究和隊列研究的質量評價。共8個條目，該量表采用星級評分法評價文獻質量，符合評價標準得1顆星，滿分為9顆星，得分越高表示文章質量越好。橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構(agency for healthcare research and quality,AHRQ)推薦的評價標準進行評價[7]，包括11個條目，分別用“是”“否”“不清楚”回答，文獻質量評價由2名研究者獨立完成。

2 結果

2.1 文獻檢索的結果 初步檢索出文獻612篇，按照納入與排除標準進行篩選，初篩納入203篇，閱讀全文后排除文獻196篇，復篩納入文獻7篇。質量評價后最終納入系統評價文獻7篇[8-14]，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的相關因素(見表2)

2.4 MARSI影響因素的系統評價

2.4.1 人口學特征 隨著人口老齡化加劇，老年人皮膚損傷的發生率越來越高，皮膚撕裂是老年人最常見的急性損傷[12]。Van Tiggelen等[11]研究顯示年齡>65歲是MARSI的危險因素；郭衛婷等[13]研究顯示年齡>60歲使MARSI發生率增加2.705倍(P<0.001)；Zhao等[14]研究顯示50歲或以上使MARSI的發生增加了2.202倍(P<0.05)。這與老年人的皮膚狀態有關，老年人真皮和皮下組織不斷流失，表皮層變薄，皮膚彈性下降，表皮與真皮之間的連接變得松散，膠粘劑在移除的過程中易使表皮發生撕裂。應用Review Manger 5.0軟件對年齡這一危險因素進行一致性檢驗，χ2=0.06，P>0.05，I2=0%，可以認為不存在明顯的異質性，合并OR值為2.64，其95%的可信區間為0.71～10.28，說明高齡使MARSI發生率增加了2.640倍。

Rayner等[10]研究顯示男性是女性MARSI發生率的3.080倍(P<0.05)；另一項前瞻性研究顯示女性發生率高于男性，男性皮膚撕裂發生率為2.1%，女性為4.6%[15]，這存在一定的偏倚，有待進一步研究。郭衛婷等[13]研究顯示吸煙是獨立的風險因素，吸煙病人中有12.86%病人發生了MARSI。郭衛婷等[13]研究認為血清白蛋白降低是發生皮膚損傷的危險因素，血清白蛋白反映了皮膚的營養狀況，血清白蛋白越低，病人MARSI發生率越高。

2.4.2 皮膚因素 Lewin等[8]研究了543例老年病人MARSI的發生情況，結果顯示皮膚撕裂是高危因素；Sanada等[9]研究顯示既往有皮膚撕裂史的病人MARSI的發生率增加15.420倍(P<0.001)；Rayner等[10]研究使用多元Logistic回歸開發的預測模型確定了皮膚撕裂史為預測MARSI發生的重要變量；研究顯示有皮膚撕裂史的病人在6個月時出現皮膚撕裂的可能性比沒有皮膚撕裂史的病人高出近4倍，這與以往的研究結果一致[16-17]。Skiveren等[17]研究也表明皮膚撕裂史會影響MARSI的發生。Bermark等[12]納入了202例平均年齡為70.70歲病人，具有皮膚撕裂史的病人MARSI發生率是不具有皮膚撕裂史病人的9.300倍。Zhao等[14]研究顯示MARSI發生史是獨立危險因素，它使MARSI的發生率增加了14.834倍。應用Review Manger 5.0軟件對皮膚撕裂史這一危險因素進行一致性檢驗，χ2=12.04，P>0.05，I2=50%，可以認為不存在明顯的異質性，合并OR值為3.27，其95%的可信區間為2.56～4.17，說明病人具有皮膚撕裂史使MARSI發生率增加了3.270倍。

2項研究顯示水腫是高危因素[8,12]，水腫使病人角質層變薄，影響皮膚的屏障功能，在移除膠帶的過程中，表皮層容易隨著膠帶的撕拉而發生損傷[18]。Rayner等[10]研究顯示老年性紫癜是潛在的高風險因素，它使表皮變得更薄，更脆弱，當皮膚摩擦的時候，皮膚更容易出血破損。Bermark等[12]結果顯示老年性紫癜使MARSI的發生率增加了3.640倍。

2.4.3 自理能力 Lewin等[8]研究顯示自理能力缺失使MARSI發生率增加了2.307倍；Van Tiggelen等[11]研究顯示自理能力評分是影響病人皮膚的重要因素，行動不便、臥床不起、對其他日?；顒拥囊蕾?，例如穿衣、進食和轉移，增加了皮膚撕裂和壓瘡的風險[19]。Rayner等[10]研究顯示在過去3個月內有跌倒史的病人在6個月內出現皮膚撕裂的可能性是沒有跌倒史病人的3倍以上；Bermark等[12]研究顯示有跌倒史的病人使MARSI的發生率增加了3.800倍。

2.4.4 膠粘劑因素 Van Tiggelen等[11]研究顯示使用粘合劑/敷料是與皮膚撕裂存在最密切相關因素。身體帶有粘合劑/敷料的病人出現皮膚撕裂的概率是身體沒有粘合劑/敷料病人的7.050倍。Leblanc等[20]研究表明去除粘膠/敷料是導致皮膚撕裂的三大原因之一。何膠波等[21]研究顯示醫用粘膠劑使用頻次≥2次的病人MARSI發生率高于單次使用病人。

2.4.5 使用藥物 Van Tiggelen等[11]研究認為長期使用皮質類固醇可被認為是皮膚撕裂的一個重要危險因素,這與另兩項研究結果一致[9,22]，皮質類固醇會明顯增加皮膚萎縮的風險。國際濕疹理事會的20個國家在2018年發表共識聲明，皮質類固醇(如強的松)用來治療過敏性皮炎存在一定的副作用，并且在藥物停用之后皮膚會進一步惡化[23]。

3 討論

3.1 對MARSI危險因素的研究較晚，缺乏重視 2013年國際皮膚護理及造口護理協會首次提出MARSI的概念[1]，就評估、預防和治療與醫用膠粘劑相關的皮膚損傷的共識聲明達成一致意見。從納入文獻的年代分布來看，本研究納入的研究集中在2015年—2019年。國內開展相關的研究起步較晚，護士對MARSI普遍缺乏認知。楊璐等[24]研究結果顯示接近70%的老年科護士對MARSI相關知識了解很少；Zhao等[14]采用調查問卷方式調查了來自9個省、1個直轄市的護士對MARSI的認知情況，結果顯示65.26%的護士未接受過MARSI相關內容的教育培訓；2014年美國對北美護士的調查結果顯示，醫院缺乏對護士皮膚創傷護理的培訓[25]。目前，國內外普遍存在缺乏對皮膚撕裂創傷護理研究的重視，對于MARSI的研究剛剛起步，對其管理仍然沒有形成統一的標準和指南。因此，通過本系統評價旨在引起醫務工作者及管理者的重視，建立科學可行的預防措施。

3.2 MARSI發生率較高，研究集中在發達國家 本研究納入的文獻，MARSI發生率在3.0%～19.7%[8-14]，之前的研究結果顯示MARSI發生率在3.9%～26.0%[11]，這與先前研究結果存在一定的差異，這可能與不同地域的影響有關。皮膚撕裂作為MARSI的一種，在早年間的研究中顯示發生率高達41%，甚至比壓瘡更高[26]。一項研究顯示皮膚撕裂傷比壓瘡、燒傷更常見，發生更頻繁，在美國大約每年有150萬例成年人發生皮膚撕裂傷，到2030年估計有810萬人有發生皮膚撕裂的風險[27]。一項系統評價報告了醫院護理環境中皮膚撕裂的發生率在3.3%～22.0%[28]，而在家庭護理環境中的皮膚撕裂發生率在5.5%～19.5%，這些文獻的數據大部分來自澳大利亞、加拿大、日本和美國等發達國家。目前，我國對MARSI的相關研究還較少[29-30]，不夠重視，缺乏基線調查。

3.3 對未來研究的啟示 本研究納入的研究數量較少，且在研究設計等方面不足，未能對大多數研究的危險因素作合并定性分析。未檢索到欠發達地區關于醫用膠粘劑相關性皮膚損傷危險因素的研究，結果的外在真實性可能受到影響。目前國內外對MARSI的預防缺乏重視，因此日后可以從以下方面進行研究：根據高危因素尋找預防措施的證據，制訂科學合理的預防措施，將其推廣到臨床護理中。