基于微信平臺的醫護一體化干預延伸護理服務對妊娠期糖尿病病人血糖控制、自我管理能力及妊娠結局的影響

朱曉萍，蔣美琴，陳 婷，俞曉蓓，何曉英

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前糖代謝正常，妊娠后才出現的糖尿病，屬于常見的高危妊娠種類。李會琴等[1]研究指出，年齡、糖尿病家族史、肥胖、多產、孕期運動等因素均是影響孕婦妊娠期患GDM的危險因素。GDM對孕婦和胎兒均會產生重要影響，若血糖控制不佳會導致孕婦和胎兒出現各種不良結局，因此有效控制病人病情是改善孕婦和胎兒預后的重要方式[2]。妊娠期是一個較長的過程，GDM病人難以在整個妊娠期住院接受治療和護理干預，大多情況下需要病人出院后自行進行疾病管理。因此，如何改善病人的自我管理能力是控制病人病情的關鍵[3]。本研究對我院近期收治的GDM病人進行了基于微信平臺的醫護一體化干預延伸護理服務，探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年5月—2019年8月產科收治的100例妊娠期糖尿病病人為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組各50例。本次研究經我院倫理委員會同意，入選病人和家屬均簽署了研究知情同意書。兩組病人年齡、孕周、孕次、孕前體質指數(BMI)、文化水平以及血糖水平等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準[4]：①符合國際GDM研究所(IADPSG)關于GDM的診斷標準[5]，首次患GDM；②單胎妊娠；③孕周在12～28周；④在我院定期規律產檢，預定在我院分娩；⑤意識清楚，語言表達和溝通能力正常，具有一定認知能力；⑥具有配合研究的意愿和能力；⑦臨床資料完整。排除標準[6]：①有反復流產史和死胎史；②多胎妊娠；③存在其他妊娠合并癥；④孕前合并其他嚴重內外科疾病；⑤合并有嚴重的心理障礙、認知障礙、交流障礙；⑥無家庭照顧者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 在病人每次產檢時進行常規護理干預。①在病人首次確診后發放疾病健康教育手冊，指導病人正確控制血糖，指導孕婦學習掌握宣傳手冊上面的高低血糖癥狀識別和緊急處理、胰島素的使用方法等內容，指導病人日常監測血壓、血糖；②每次產檢時告知病人下次孕檢時間，指導病人日常監測胎心音和胎動；③幫助病人調整飲食，向病人講解GDM病人能量攝入原則和飲食原則；④指導病人控制體重，向病人講解孕期宜采取的有氧運動和不宜進行的運動療法；⑤對病人進行心理疏導，糾正病人錯誤觀念和行為。

1.3.2 試驗組 實施基于微信平臺的醫護一體化干預延伸護理服務，具體實施方法如下。

1.3.2.1 建立醫護一體化管理小組 在院內選取1名產科主任、2名產科醫生、1名內分泌科醫生、1名營養師、2名糖尿病專科護士、1名產科護士長、3名產科護士(掌握一定水平的互聯網技術)和1名心理治療師組成醫護一體化管理小組，小組成員經過規范化培訓后入組，需掌握研究目的、實施流程、各自的職責任務等。

1.3.2.2 建立微信平臺 由產科主任、產科護士長和3名產科護士負責，建立微信公眾號和微信群，在公眾號中開設“GDM延續性護理專區”，專區內分設GDM疾病知識、GDM營養飲食指導、GDM運動指導、GDM自我監測等模塊，在每一模塊中錄入臨床中掌握的關于這一模塊的所有護理知識，使孕婦在打開每一模塊后均能瀏覽到豐富的健康教育知識。3名產科護士分別組建一個微信群，以15～20例GDM病人為1個組，將其實名拉入微信群內，在進群時向群內病人公告該微信群的應用方法和交流內容限制(如禁止打廣告等)，即允許病人在群內交流GDM相關知識和疑問，若病人按照護理計劃完成日常疾病監測、飲食調整和運動鍛煉，可在群內打卡，以激勵其他病人；在每天特定時間段，收集1 d內病人提出的問題，然后再微信群內集中解答，重點和反復提問的問題可收集后制作成宣教視頻，公布在公眾號中。

1.3.2.3 建立延伸護理模式 在研究開始前為每例病人建立個人電子檔案，詳細記錄其姓名、年齡、文化程度、家庭住址、聯系方式(電話、QQ和微信)以及住院期間的診療概況等相關資料，以便隨后延續性護理工作的開展。在病人出院前，由產科護理人員為中介，首先收集病人的疾病、個人、社會、心理等資料，進行充分評估后，再反饋給醫護一體化管理小組中的相關成員，聽取小組成員提出的護理建議，然后再將建議反饋給病人和家屬，與病人和家屬共同制訂自我護理計劃。病人出院后每隔3 d進行1次一對一微信指導，每周進行1次視頻隨訪，每2周進行1次電話隨訪，告知病人在來院產檢時與指定護士進行面對面交流，每次15～30 min；指導和交流的主要任務是了解病人目前血糖的控制情況、飲食狀況、運動狀況、母胎自我監護執行情況、孕婦目前心理狀態等。對不同病人的不同問題進行針對性指導干預，以保證干預效果。同時在每次隨訪時為病人制訂1周后的GDM管理目標，細化到血糖控制目標、體重控制目標、飲食目標和運動目標。在隨訪時注意同時與病人家屬取得聯系，同時告知家屬病人的下一個GDM管理目標，指導家屬督導和陪同病人按計劃完成目標，并做好GDM每日日記。對于某一方面目標多次無法實現的病人應增加隨訪和微信交流頻率，了解病人該方面管理不佳的原因，將其反饋給醫護一體化管理小組的相關成員，再次與病人修訂護理計劃和方案。

1.4 觀察指標及評價標準 ①血糖控制：統計病人孕32周和孕36周時的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)檢測值，病人2次檢測結果均控制在目標范圍內則為達標，否則為不達標。②自我管理能力：采用祁夢君[7]編制的妊娠糖尿病病人自我管理能力問卷(Self-Management Ability Questionnaire for Gestational Diabetes Mellrtus Patients,SMQGDM)評估病人干預前后的疾病自我管理能力。該問卷包括疾病相關知識、管理方法與行為、態度與信念和社會支持4個維度，共26個條目，采用5級評分(1～5分)，得分越高表明病人疾病自我管理能力越高。③妊娠結局：統計兩組病人分娩方式(自然分娩、剖宮產)；記錄孕婦妊娠不良結局發生情況和胎兒不良結局發生情況。孕婦不良結局包括流產、妊娠期高血壓、羊水過多；胎兒不良結局包括巨大兒、早產兒、胎兒畸形、胎兒生長受限。

2 結果

表2 兩組GDM病人血糖控制達標情況比較 單位：例(%)

表3 兩組GDM病人自我管理能力比較 單位：分

3 討論

醫護一體化是指醫生與護士在自主平等、相互尊重和信任的前提下，通過溝通協調、共同決策來為病人提供優質護理服務的服務模式[8]。隨著網絡技術的不斷發展，網絡在醫療護理中作用也更加凸顯，同時網絡技術也促進了延伸護理服務的實施，讓延續性護理不受時間和地點的限制，從而更好地發揮護理效果[9]。

程賢鸚等[10]對GDM病人自我管理水平現狀的調查顯示，自我管理水平良好的病人僅占30.95%，自我管理水平良好組病人圍生期母兒并發癥的發生率明顯低于自我管理水平較差組，充分證實了自我管理能力對GDM病人結局的影響。本次研究通過微信平臺對GDM病人實施了醫護一體化延伸護理服務后，試驗組病人自我管理能力評分明顯高于對照組病人(P<0.05)，這一結果是微信平臺、醫護一體化和延伸護理共同作用的結果。醫護一體化的護理模式具有醫護協同、分工合理有效的優勢，GDM的護理服務需要不同科室專業醫生、營養師、心理師的共同指導，僅憑護理人員的單方面努力難以發揮最佳效果，基于微信平臺進行醫護一體化延伸服務，護理人員、護理平臺和護理模式多個方面都具有很大優勢。微信平臺簡單便利，利于病人接受，為延伸護理服務提供了有效的實施平臺[11-12]，延伸護理服務延長到病人出院后乃至整個妊娠期，促使病人在專業人員指導下度過整個妊娠期，進而可有效督導病人進行自我管理，醫護一體化為病人提供了優質的護理指導，從多學科、多方面保證了GDM病人能夠得到全面精準的護理干預，在提高病人疾病認知的基礎上進一步提升了病人的自我管理能力[13-14]。

本研究結果顯示，試驗組病人血糖控制達標率和自然分娩率明顯高于試驗組病人，妊娠不良結局發生率明顯低于對照組(P<0.05)，這一結果與萬愛紅[15]的研究結果基本一致。原因可能為病人在微信平臺的醫護一體化延伸護理服務干預下，自我管理能力得到了提升，進而促進了妊娠結局的改善。趙發韻等[16]研究指出，醫護一體化模式能夠明顯提高醫護工作的合作度和合作效率，GDM病人血糖的有效控制需要自我監測、飲食管理、運動鍛煉等多方面的支持，通過微信平臺進行醫護一體化延伸護理，在公眾號中通過文字、圖片、語音、視頻等方式讓病人學習GDM相關知識和自護技能，在微信群內每日監督病人的自我管理情況，鼓勵病人積極表達，提出疑惑，能夠及時發現和指導病人日常生活中的問題，提醒和督促病人完成護理目標，從而促使病人從被動治療轉變到主動參與[17-18]；同時在其他方式下的延伸護理干預中，能夠有效了解到病人的血糖控制情況和飲食、運動、疾病監測管理情況，既能夠針對所有病人進行連續性健康宣教，又能夠針對問題較大的病人進行針對性的專業指導，病人出現的每一問題都經過醫護雙方共同協商探討，從而能夠制訂出最佳對策，進而促進了病人血糖的有效控制，減少了病人妊娠不良結局的發生[19-20]。

綜上所述，對GDM病人實施基于微信平臺的醫護一體化干預延伸護理服務，可有效改善病人血糖控制水平，提高病人自我管理能力，改善病人妊娠結局。