袋鼠式護理對極低出生體重早產兒生命體征及母乳喂養的影響

賀 芳，郭曉萍，劉 會，張 喆，徐曼麗，江翠嬋，楊依慧

袋鼠式護理(kangaroo care)又稱皮膚接觸護理，起源于20世紀70年代哥倫比亞首都波哥達，是指為住院或較早出院的低出生體重兒在出生早期即開始同母親進行持續性的皮膚接觸至矯正胎齡40周[1]。隨著時間推移，袋鼠式護理逐漸在全球推廣，有研究表明，袋鼠式護理能夠減少早產兒死亡率、呼吸暫停發生率，促進早產兒體重增長和純母乳喂養，延長早產兒睡眠時間，縮短住院天數等[2-4]。

通常袋鼠式護理由母親實施，母親實施袋鼠式護理能夠促進親子聯系，減輕母親的壓力。而父親由于無法參與而感到無能為力，有研究表明父親實施袋鼠式護理也能夠促進親子聯系，減輕父親的壓力，還能減輕疲憊的、健康狀況未恢復的或者生育多胎的母親的負擔[5]。袋鼠式護理在中國新生兒重癥監護病房(NICU)尚未廣泛開展，本研究對26例胎齡≤32周的早產兒由母親或者父親實施了袋鼠式護理，患兒生命體征更加平穩，且母乳喂養率明顯提高，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2017年12月出生胎齡≤32周的27例早產兒為對照組，實施常規護理。選擇2018年1月—2018年12月出生胎齡≤32周的26例早產兒為試驗組，在對照組基礎上實施袋鼠式護理。因袋鼠式護理于2018年在我科幾乎全面開展，所有胎齡≤32周的早產兒均實施袋鼠式護理，除非家長不同意，所以只能選擇歷史對照，而不是同期對照。納入標準：出生胎齡≤32周的早產兒。排除標準：出生合并重度窒息；Ⅲ度以上顱內出血；氣管插管機械通氣。兩組早產兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經過醫院倫理委員會同意，納入研究的家長均簽署知情同意書。

表1 兩組早產兒一般資料比較

1.2 護理方法 對照組實施常規護理。早產兒入住NICU后，責任護士對家長進行母乳喂養宣教，鼓勵患兒母親泵奶，每天至少8次，采集后冷藏送至醫院；鼓勵床旁探視，探視時可撫摸患兒小手，拍照留念；管床醫生充分告知病情等。試驗組在對照組基礎上實施袋鼠式護理。入院時征得家長同意，簽署袋鼠式護理知情同意書，共招募32例家長，其中6例拒絕，有效案例為26例。在早產兒拔除氣管導管、血流動力學相對穩定的情況下，邀請母親或父親實施袋鼠式護理。操作方法如下：母親或父親袋鼠式護理前在家中沐浴，入NICU后洗手，穿前面開扣的棉質衣服，漏出胸前皮膚。護士將早產兒手腳屈曲處于中線位，將早產兒放在父親或母親胸前，保持手腳和臀部輕微彎曲，將頭偏向一側[6-7]。每次袋鼠式護理持續時間至少1 h，持續執行至少7 d，用屏風遮擋保護隱私。管床護士記錄袋鼠式護理前15 min、袋鼠式護理開始后30 min、袋鼠式護理結束后15 min嬰兒的心率、呼吸和血氧飽和度。

1.3 觀察指標 比較兩組早產兒出院胎齡、出院體重、住院天數、每天體重增長及氧療天數、喂養情況(開奶日齡、全經口喂養胎齡、母乳量、總奶量、母乳占總奶量比率、每天攝入母乳量)、早產兒視網膜病變(ROP)的發生率、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)的發生率。對試驗組早產兒實施袋鼠式護理前、中、后的心率、呼吸、血氧飽和度進行比較。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0軟件對數據進行處理。定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用兩獨立樣本t檢驗或方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒出院胎齡、出院體重、住院天數、每天體重增長及氧療天數比較(見表2)

表2 兩組早產兒出院胎齡、出院體重、住院天數、每天體重增長及氧療天數比較

2.2 兩組早產兒喂養情況比較(見表3)

表3 兩組早產兒喂養情況比較

2.3 兩組早產兒NEC和ROP發生率比較(見表4)

表4 兩組早產兒NEC和ROP發生率比較 單位：例(%)

2.4 試驗組早產兒袋鼠式護理前、中、后生命體征比較 本研究試驗組26例早產兒，由母親執行袋鼠式護理的有23例(88%)，由父親執行袋鼠式護理有3例(12%)，實施袋鼠式護理的時間7～14(8.92±2.75)d，每次至少1 h。試驗組早產兒開始實施袋鼠式護理的胎齡31～35(33.09±0.09)周。試驗組早產兒袋鼠式護理前、中、后生命體征比較見表5。

表5 試驗組早產兒袋鼠式護理前、中、后生命體征比較

3 討論

3.1 袋鼠式護理對母乳喂養的影響 本研究結果表明，袋鼠式護理能夠明顯改善新生兒母乳喂養情況，試驗組早產兒全經口喂養胎齡小于對照組，母乳量、每天母乳攝入量、母乳占總奶量比率均明顯高于對照組(P<0.05)。袋鼠式護理時新生兒的頭置于母親兩乳房中間，因其距離乳頭較近，新生兒唾液分泌增多，此時將新生兒的手置于其口腔內，新生兒會表現出吸吮行為，這為首次母乳喂養的開始打下了良好的基礎[8]。此外，將新生兒置于母親胸前，護士通過引導和鼓勵母親輕聲呼喚或撫觸等行為增進母子交流，不僅可以增加新生兒清醒的時間，使其能夠敏感地感受到母親的撫摸、母體散發出的氣味、溫度，還可增加新生兒主動覓食的行為，有利于母乳喂養的成功。新生兒早期接觸和早吸吮能夠持續刺激產婦的神經垂體及腺垂體分泌泌乳素，也可促使垂體后葉釋放催產素，同時垂體后葉素的分泌可使乳腺腺泡周圍的肌上皮收縮而泌乳，使得乳腺管通暢，盡早建立泌乳[8]。Hake-Brooks等[9]對66例出生體重1 300～3 000 g的早產兒實施由母親在醫院及家庭進行的產后到18個月的袋鼠式護理，結果表明袋鼠式護理時間越長的早產兒住院期間及出院后母乳喂養持續時間越長，純母乳喂養率越高。本研究試驗組23例早產兒由母親實施袋鼠式護理，對促進新生兒母乳喂養非常有幫助；另外3例由父親實施袋鼠式護理，雖然少有文獻報道父親實施袋鼠式護理對促進母乳喂養的作用，但父親實施袋鼠式護理能夠分擔母親的照護任務，通過與母親交流袋鼠式護理時的情景緩解母親焦慮緊張情緒，這對于母親保持泌乳也是非常重要的[10]。

3.2 袋鼠式護理對生長發育的影響 有研究表明，袋鼠式護理的新生兒在體重、身長方面均優于常規護理組[2-3]。袋鼠式護理通過皮膚接觸，使刺激通過皮膚感受器傳入大腦皮層，促使神經遞質分泌，調節新生兒生長激素、甲狀腺激素及胰島素水平，同時使其體內兒茶酚胺升高，促進糖原、蛋白質及脂肪的合成，增加新生兒攝入量[2-3]。此外，袋鼠式護理實施過程中新生兒自主活動減少，能夠得到充分休息，氧氣及熱量消耗減少，有利于體重增加[11]。本研究結果顯示，試驗組早產兒每天增長24.40 g，對照組早產兒每天增長21.01 g，試驗組早產兒體重增長速度較對照組快，但比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量少有關。

3.3 袋鼠式護理對早產兒NEC和ROP發生率的影響 袋鼠式護理能夠明顯促進早產兒母乳喂養，幫助其攝取更多母乳。母乳鈣磷比例合適、富含不飽和脂肪酸和消化酶，使其易于消化；母乳中的免疫活性成分分泌型免疫球蛋白A(IgA)、溶菌酶、乳鐵蛋白能夠提高早產兒機體免疫力，促進胃腸道發育成熟；母乳喂養能夠有效減少早產兒NEC和ROP的發生[12-13]。本研究結果顯示，試驗組發生NEC 1例，發生ROP 2例；對照組發生NEC 5例，發生ROP 7例；兩組NEC、ROP發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，可能跟樣本量少有關。

3.4 袋鼠式護理對穩定早產兒生命體征的影響 F?he等[14]對53例體重<1 800 g的新生兒實施袋鼠式護理，發現護理時新生兒心率增加5/min，呼吸減少5/min，血氧飽和度升高0.4%。有研究表明，體位會影響早產兒的呼吸循環狀態，俯臥位時呼吸循環更加穩定[15]。袋鼠式護理時早產兒以俯臥位、頭高15°～30°置于母親或父親胸前，利于呼吸循環的穩定[16]。本研究結果顯示，試驗組早產兒實施袋鼠式護理前心率164.23/min，實施袋鼠式護理后心率逐漸平穩，袋鼠式護理中心率降至153.76/min，袋鼠式護理后心率159.14/min。試驗組早產兒實施袋鼠式護理中的心率、呼吸明顯低于護理前后，血氧飽和度明顯高于護理前后(P<0.05)，與其他研究所得結果一致[13]。本研究試驗組中有3例早產兒的袋鼠式護理由父親實施，由于樣本量小，未將父親和母親實施袋鼠式護理的早產兒生命體征變化進行比較，但是Srinath等[5]研究表明，父親與母親實施袋鼠式護理比較，早產兒袋鼠式護理前后的心率、體溫和唾液皮質醇比較差異無統計學意義。因此，無論是父親還是母親實施袋鼠式護理，均能夠明顯穩定早產兒生命體征[17-18]。

4 小結

綜上所述，本研究表明袋鼠式護理可促進早產兒母乳喂養情況、改善新生兒生長發育、穩定生命體征，為我科進一步推廣袋鼠式護理提供了一定的科學依據。但因考慮到樣本量較小，本研究尚且存在一定的局限性，因而在今后需進行大樣本、持續時間更長的袋鼠式護理研究，進一步探索袋鼠式護理對早產兒神經發育、疼痛緩解方面的影響[19-21]。