體位管理聯合體位輔助在極低或超低出生體重早產兒中的應用研究

蘆瑋瑋，王 燕，胡亞平，張 琴，王國琴

體位擺放對于不能抵抗重力的早產兒是非常重要的，可保持早產兒身體在中線位置或保持身體自然彎曲，是神經發育的基礎[1]。Dusing等[2]研究發現，與足月兒相比，早產兒早期姿勢復雜性降低，而早產兒體位控制能力影響了嬰兒在出生后6個月內的技能發展，因此早期體位和日后的神經系統發育相關。極低或超低出生體重(VLBW/ELBW)早產兒在暖箱里長時間處于不良體位會造成一系列不良后果，可導致呼吸暫停、重度窒息、顱內出血的發生率上升等，也是引起睡眠型態變化、頭顱畸形的重要原因[3]，發生運動、認知等神經發育障礙的概率也會升高[4]。近年來，國內外護理界逐漸重視早產兒體位的研究，通過體位干預提高其成活率及預后。目前，對早產兒進行體位干預的方法主要包括體位放置、借助用品的體位輔助[5]。目前研究證實，體位管理對早產兒的發育具有積極作用，能夠促進重癥監護室早產兒生長發育，改善早產兒胃腸道功能、呼吸功能[6]，借助體位輔助用具有利于早產兒維持生理性屈曲，減少不良姿勢和四肢突然外展(驚嚇)等不良運動發生，有利于早期神經行為發育[7]。本研究基于早產兒精細化護理理論，主要研究精細化體位管理聯合體位輔助對VLBW/ELBW早產兒的出院結局、并發癥發生率方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月1日—2020年3月31日在安徽省某三級甲等醫院新生兒重癥監護室(NICU)住院的VLBW/ELBW早產兒為研究對象。納入標準：①符合VLBW/ELBW診斷標準，即出生體重在1 000～1 500 g的早產兒稱為VLBW早產兒；出生體重<1 000 g的早產兒稱為ELBW早產兒；②日齡小于7 d；③早產兒家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①因病情嚴重死亡或放棄治療；②入院時診斷為先天性發育異常，如復雜性先天性心臟病、復雜性胃腸道畸形、膈疝等；③嚴重心肺疾病及呼吸衰竭；④嚴重神經系統疾病如腦損傷，包括顱內Ⅲ度及以上出血；⑤住院期間需進行外科手術。將2018年4月1日—2019年3月31日住院的35例VLBW/ELBW早產兒設為對照組，將2019年4月1日—2020年3月31日住院的37例VLBW/ELBW早產兒設為觀察組。對照組早產兒排除放棄治療及死亡2例，合并嚴重疾病2例，共31例進入本研究，其中超低出生體重兒1例，新生兒窒息2例，呼吸窘迫8例。觀察組早產兒排除放棄治療及死亡3例，轉科1例，合并嚴重疾病的1例，共32例進入本研究，其中超低出生體重兒2例，新生兒窒息3例，呼吸窘迫9例。兩組早產兒出生情況、病情等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組VLBW/ELBW早產兒一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用早產兒常規體位管理。采用床單做成鳥巢形狀環繞VLBW/ELBW早產兒，使其擁有安全感。鳥巢可以幫助早產兒保持肩膀內收、四肢彎曲的姿勢，促進手腕向中線運動，減少手臂和腿的突然運動和僵硬的姿勢[8]。體位放置：肢體屈曲體位，早產兒雙手可以自由活動。提倡新生兒采用仰臥、俯臥、側臥位等多種睡眠的姿勢，護理人員每隔2 h更換體位1次。肩下墊柔軟的奶巾，保持呼吸道通暢。

1.2.2 觀察組 采用上海復旦大學構建的VLBW/ELBW患兒體位管理聯合體位輔助方案，具體措施如下。①轉變服務理念：護士將臨床護理工作變被動為主動，耐心照顧早產兒，將“精細化”護理服務意識融入臨床工作中。②系統培訓：我院NICU選拔護士參加上海市精細化護理技術培訓工作坊，操作培訓由示教員完成，要求護士掌握體位管理聯合體位輔助理論和操作培訓。③體位管理：體位管理的目標為促進早產兒身體的伸展與屈曲的平衡。體位管理原則[9]為保持頭型以及保持體位的中位線，使早產兒安全、舒適。體位擺放的原則為不能長時間處于一個體位，以俯臥位為主，仰臥和側臥為輔。俯臥位采用三階梯俯臥，即將早產兒頭部放置于最高階梯，胸部于第二階梯，下肢置于第三階梯。體位擺放方法為將早產兒膝部向胸部彎曲，肩膀向前屈曲，以避免肩膀的內收，維持軀干直，頸部保持正中，避免過度伸展或屈曲；床頭抬高30°；保持手放中心位、手放口位，即身體保持中線位，雙手放于兩側或放于嘴邊，下頜微收靠近身軀；臀部和膝蓋屈曲90°，避免過度外展和內收肢體；避免鼻部T形區域受損和維持鼻中隔的完整。使用暖箱中體重模塊稱體重，減少搬動患兒；側身更換尿布不抬高早產兒雙腿，減少顱內壓波動；倡導仰臥、俯臥、側臥位的多種睡眠姿勢，每隔2 h更換1次體位，更利于其生長發育。實施俯臥位時要加強觀察，防止發生意外，體位放置要考慮某些疾病的相對或絕對禁忌證。④體位輔助：使用早產兒定位支持包。此支持包帶有棉質軟墊的腳環和柔軟的可調節肩帶，幫助早產兒維持肢體屈曲體位，達到固定和支撐體位的同時提高患兒的安全感。蛙型枕具有多種體位支持功能，可以起到防止頭型畸形，保持呼吸道通暢的作用。側臥位時用毛巾給予背部支持。⑤質量控制：護士長為管理小組組長，在工作中承擔督導和協調作用。上海精細化照護技術照護小組定期對我院NICU精細化護理實施情況進行督導。

1.3 觀察指標 ①出院結局：出院體重、體重日增長量、住院時間、住院費用。體重日增長速度=(出院時體重-出生時體重)/住院天數。②兩組早產兒發生頭顱畸形、呼吸暫停、鼻胃管意外拔管、腦室內出血、誤吸、窒息的例數。③滿意度得分：采用我科自制的滿意度調查問卷，于早產兒出院時請家長進行填寫。該問卷包含30個條目，采用3級計分法，“不滿意”計1分，“基本滿意”計2分，“非常滿意”計3分，累計總分為最終得分，得分越高表示滿意度越高。該問卷Cronbach′s α系數為0.85，具有良好的信效度。

2 結果

表2 兩組VLBW/ELBW早產兒出院結局比較

表3 兩組VLBW/ELBW早產兒并發癥發生率比較 單位：例(%)

表4 兩組VLBW/ELBW早產兒家長護理滿意度情況比較 單位：分

3 討論

VLBW/ELBW早產兒在臨床救治過程中易發生多系統功能障礙，因此臨床管理應做到精細化、系統化，盡可能在保證存活率的基礎上改善預后[10]。VLBW/ELBW早產兒住院時間長，生理性屈曲發育不完善，全身肌張力低下，主動和被動肌力不平衡，加上重力的影響，因此暖箱里躺臥的姿勢十分重要。證據總結推薦，應對早產兒實施保護性體位，避免其因身體活動度減少而使生長發育受限，進而限制其對環境的探索，使學習經歷減少[11]。1994年Mutschler[12]提出了對早產兒使用精細化護理方法，盡可能維持早產兒各系統穩定，減少對早產兒的各種刺激，以減少其并發癥。體位管理是早產兒精細化管理中的重要組成部分。

3.1 應用體位管理聯合體位輔助可以降低VLBW/ELBW早產兒住院期間相關并發癥發生率 本研究結果顯示，觀察組VLBW/ELBW早產兒頭顱畸形、呼吸暫停、鼻胃管意外拔管發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。早產兒經常處于俯臥或側臥姿勢，或使用通氣和持續氣道正壓而導致斜頭畸形，在住院期間應給予積極的干預[13]。研究表明，斜頭畸形與頭部定向、持續時間和力量有關[14]。體位精細化管理要求早產兒始終保持中線位，每隔2 h定時更換1次體位，并加強了對護士的監督，護士執行力增強。同時蛙型枕的使用使早產兒頭部相對固定，減少移位；早產兒定位支持包可以根據早產兒體重選擇型號，可以有效起到固定身體的作用，防止身體和頭部移位，有效減少了頭顱畸形的發生。早產兒定位支持包的邊緣高約10 cm，對早產兒的體位可以起到很好的固定作用，兩條寬肩帶的固定猶如媽媽的雙臂環抱嬰兒，有利于增加早產兒的舒適感、安全感，減少哭鬧，維持穩定肢體活動[15]，因此減少了意外拔管的發生率。體位管理培訓使護士意識到體位的重要性，執行力加強，患兒側臥位時給予小毛巾墊在背后，減少了呼吸做功；體位管理提倡俯臥位，俯臥位可以增加早產兒動脈氧飽和度，改善呼吸和胸腔運動，從而減少呼吸暫停[16]。時亞明等[17]研究證實，三階梯俯臥位符合嬰兒動覺刺激方案的原則，有助于穩定早產兒心率、呼吸頻率和血氧飽和度，可維持早產兒更好的生理狀態。住院期間相關并發癥的減少使病人對護理工作滿意度相應提高。

3.2 應用體位管理聯合體位輔助在VLBW/ELBW早產兒出院結局、顱內出血和誤吸發生率方面影響不明顯 本研究結果顯示，兩組VLBW/ELBW早產兒顱內出血發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。系統綜述顯示，關于頭部位置和傾斜角度對早產兒腦室內出血發生率和腦血流動力學及氧合的影響，尚無充分的證據[18]，這和本研究的結果一致。本研究結果顯示，兩組VLBW/ELBW早產兒誤吸發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。分析原因可能為對照組也采取了抬高床頭，吃奶后頭偏向一側的護理措施，且發生誤吸是護理不良事件，護士在日常工作中非常重視，因此在誤吸發生率方面兩組差異不明顯。本研究結果顯示，兩組VLBW/ELBW早產兒出院體重、體重日增長量、住院費用、住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。但從整體趨勢來看，觀察組VLBW/ELBW早產兒住院費用、住院時間少于對照組，出院體重、體重日增長量高于對照組，因此隨著樣本量的增加可能差異會有統計學意義。

3.3 應用體位管理聯合體位輔助有利于提高護理工作滿意度 本研究結果顯示，觀察組早產兒家長護理滿意度評分高于對照組(P<0.05)。分析其原因在于：VLBW/ELBW早產兒一直是本科室護理管理的重點人群，從發育支持護理、家庭參與式護理到精細化體位管理，護理工作一直處于精益求精、不斷改進狀態。住院期間如何避免高危因素，進行早期睡姿糾正，以降低早產兒頭顱畸形發生[19]；如何降低早產兒呼吸暫停發生率是NICU醫護關注的熱點[20-21]。本研究通過一系列措施減少了早產兒意外拔管和呼吸暫停的發生率，增加了VLBW/ELBW早產兒住院期間舒適度，維持了出院時頭型的美觀，從而得到了家長的認可。

綜上所述，對VLBW/ELBW早產兒進行精細化體位管理和體位輔助，有利于早產兒維持身體生理屈曲、避免過度伸展，可以促進對稱性體型發展，避免因體位不當導致的頭顱畸形，減少了住院期間相關并發癥的發生。