冷熱敷聯合漸進式康復護理對脛骨平臺骨折病人膝關節功能康復的效果分析

范衛紅

脛骨平臺骨折是指由于間接或直接的暴力傷害或墜落所引起脛骨和股骨下端接觸面的骨折[1]，屬于典型性關節內骨折的一種，在全身性骨折中所占比約為3.85%[2]。以脛骨平臺關節面塌陷、粉碎或劈裂為主要表現，部分病人伴有半月板損傷的情況，若處理不當則會導致膝關節出現畸形或功能障礙等后遺癥，甚至具有較高的致殘風險，對病人的膝關節功能穩定性和日常生活產生威脅[3]。臨床主要以恢復關節面的平整、改善關節內結構的損傷程度以維持關節穩定作為最終治療目標[4]，而現臨床多采取的關節鏡下輔助復位固定及手術等治療方式，雖可有效地抑制損傷發展，對病人骨折狀況起到一定改善[5]，但由于周圍脛骨平臺的解剖結構復雜，骨折形態不同導致治療難度相對較大，加上術后受外界因素的影響，若日常護理不當，極易使肢體恢復緩慢，多數病人仍會存在患肢水腫、關節疼痛及運動功能障礙等現象[6]。另外病人在康復期過早開展負重的功能鍛煉，也易導致伸膝部位與關節面二次受損，從而引起膝關節退行性炎癥、關節僵硬及創口愈合畸形等并發癥[7]。由此可見，術后合理的康復鍛煉與護理工作是保障病人膝關節獲得最佳康復效果的關鍵。基于此，本研究將探討對脛骨平臺骨折病人實施冷熱敷聯合漸進式康復護理，觀察對病人膝關節功能恢復情況、生活能力及康復積極性的影響，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院2017年4月—2020年4月收治的100例脛骨平臺骨折病人作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為常規組和干預組各50例。常規組病人年齡21～66(45.58±8.34)歲；男26例，女24例；身高150～179 cm；骨折類型：閉合性損傷28例，開放性損傷22例；骨折原因：車禍傷19例，重物砸傷20例，高處墜落傷11例。干預組病人年齡20～62(46.87±7.56)歲；男25例，女25例；身高154～178 cm；骨折類型：閉合性損傷26例，開放性損傷24例；骨折原因：車禍傷21例，重物砸傷17例，高處墜落傷12例。兩組病人基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入排除標準 納入標準：①經電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)確診為脛骨平臺骨折；②無其他既往病史；③身體狀況良好且術前不存在腿部畸形；④意識清晰具備正常的溝通能力；⑤配合治療并簽署知情同意書。排除標準：①存在精神障礙者；②存在藥物過敏者；③合并惡性腫瘤及肝腎功能障礙者；④存在嚴重心腦血管疾病者。

1.3 護理方法 常規組給予病人常規護理。①密切觀察病人的切口滲血、紅腫、疼痛等現象，及時給予抗感染治療，時刻觀察病人的疾病發展，告知病人相關并發癥知識，并做好相應預防工作。②指導病人飲食清淡，注意禁食辛辣刺激性食物，多食易消化、高鈣高蛋白的食物，同時注意避免過于油膩。③為病人做好疾病的常規護理，及時使用碘伏、抗生素等為病人處理傷口。④指導病人進行常規康復鍛煉，出院前為其提供相關健康指導等。干預組在常規組基礎上給予病人冷熱敷聯合漸進式康復護理，具體措施如下。

1.3.1 成立聯合護理小組 成立由專科主治醫生1人、護士長1人、專科護士2人組成的聯合護理小組，組內成員均具有5年以上疾病治療經驗與臨床護理經驗，具有充分的耐心與良好的溝通能力。對小組人員進行統一的專業知識培訓，要求小組人員掌握脛骨平臺骨折的基礎理論及專科知識，同時具有基本的護理操作技能，掌握冷熱敷與漸進式康復護理的理念與具體操作等，再通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制訂冷熱敷聯合漸進式康復護理的具體方案。

1.3.2 冷熱敷護理干預 ①濕熱敷：在病人每次進行鍛煉前，為其使用無菌紗布在55～60 ℃的溫熱水中浸濕后在病人的膝關節周邊和上下10 cm的皮膚處給予濕熱敷20～30 min，并每隔3～5 min為其更換1次紗布，以防溫度變冷影響效果。在熱敷的過程中護理人員應適當地配合按摩，對病人的腓腸肌、股四頭肌、腘繩肌及足三里穴位進行拿捏、點按，以使病人局部皮膚的疼痛得到緩解和放松。②冷敷：在病人鍛煉結束后，立即采用醫用冰袋對病人膝關節周圍進行冷敷15 min，以降低膝關節運動過后的局部溫度，緩解關節內充血水腫及疼痛。冷敷時避免冰袋直接與病人的肢體皮膚接觸，應使用布袋包裹，同時每隔2～3 min為病人更換冷敷部位，防止同一皮膚持續溫度過低造成發紅或凍傷。整個過程中護理人員應時刻注意冰袋與患肢的接觸情況，并密切觀察病人的皮膚顏色變化，若皮膚出現青紫色或病人自感麻木，應立刻停止冷敷，并為其局部皮膚進行按摩以緩解癥狀。冰敷之前應對病人的身體狀況進行了解，如存在局部感覺障礙者、低溫過敏或伴有血管功能障礙性疾病者均禁止采用此方式。

1.3.3 漸進式康復鍛煉 根據每例病人的年齡、身體狀況、骨折類型、軟組織損傷程度等相關情況，并結合骨折病人術后康復規律，為其制訂針對性循序漸進式康復方案，將康復鍛煉主要分為早期康復階段(術后1～7 d)、中期康復階段(術后2～3周)、晚期康復階段(術后3～4周)，具體內容如下。

1.3.3.1 康復心理指導 多數病人常因明顯的關節疼痛、活動受限、對手術效果的不確定等原因，存在明顯的情緒變化，從而導致對康復鍛煉的積極性低下，影響康復護理工作的順利開展，因此護理人員在術前應積極地對病人進行康復教育指導，為病人詳細講解術后進行早期康復鍛煉的目的和重要性，并告知其鍛煉的具體流程、注意事項及康復效果，以取得病人的信任和配合。同時對其不良情緒進行必要的心理疏導，耐心傾聽病人的想法，對其存在的治療疑問進行解答，從而幫助病人消除心中顧慮，提高積極治療的信念。

1.3.3.2 早期康復階段(術后1～7 d) ①關節被動運動：在病人術后第1天，為其選擇舒適合理的體位，使患肢放置于功能位，并保持膝關節屈曲呈35°，使用一個軟枕墊于病人的小腿部位。在病人麻醉清醒后，護理人員協助并指導病人跖屈踝關節進行背伸、環轉等動作，足趾進行反復屈伸，每個動作各堅持5～10 s后放松，每次3～6 min，每天4次，每次活動用力至最大限度，確保病人具有合理的耐受度。②股四頭肌收縮鍛煉：指導病人采取平臥位，盡量保持患側膝關節伸直，踝關節背伸，各保持3～5 s后放松，其次使大腿的肌肉用力繃緊，堅持8～10 s后放松，以髕骨產生上下滑動為有效標準，反復訓練10 min，每天3次或4次。③直腿抬高訓練：護理人員指導病人取平臥下肢伸直位，囑咐病人患側膝關節保持伸直，踝關節維持背伸，同時將整個下肢逐漸抬起，抬至自己耐受的最高處保持5～10 s后再以同樣的方式緩慢將腿放下。也可通過使病人在床沿采取坐位，逐步練習抬小腿等股四頭肌的訓練，從而增加膝關節的活動能力，每次5～10 min，每天3次。④患肢被動屈伸：護理人員共同協助病人進行患肢的被動屈伸膝運動，每屈伸一次保持5 s，30次連續屈伸為1組，每天2組或3組，屈伸的程度以病人耐受的疼痛程度為標準，同時護理人員為病人每天活動的最大幅度做好詳細的記錄，以利于觀察病人的康復情況。

1.3.3.3 中期康復階段(術后2～3周) ①膝關節屈伸運動：鼓勵病人自主進行膝關節屈伸運動，強化膝關節主動運動，屈伸的力度以膝關節出現輕度酸脹但無明顯疼痛為標準，每次屈伸后保持8～10 s，每天3次，并根據病人的骨痂恢復情況適當增加或調整活動頻率和幅度。②下肢肌力恢復訓練：指導病人采取仰臥位，在其左小腿的前側放置一沙袋，隨后指導病人通過健側的下肢協助患側肢體完成屈膝和屈髖的用力訓練，并從健側協助用力逐漸過渡為患側肢體主動用力，沙袋的重量起初應≤3 kg，隨后緩慢增加至6～8 kg，每次進行5～10組，隨后逐步增加至每次20～25組，每天1次。每次結束后護理人員應詳細記錄病人的訓練次數和沙袋的重量。③站立行走訓練：待病人的骨折情況和疼痛程度逐漸好轉后，護理人員應及時鼓勵病人盡早下床進行行走訓練，如使用助行器或扶拐進行不負重練習，包括床邊站立、軀體轉移、扶拐行走等，同時為其增加髖部外展訓練、站立位平衡訓練、站立股外展肌訓練、站立抬腿、站立位后伸等訓練，以促進膝關節更快恢復。

1.3.3.4 晚期康復階段(術后3～4周) ①主動訓練：指導病人進行合理的主動下蹲、壓腿及過屈等動作訓練，每個動作保持5～10 s后恢復，每天3次或4次，同時根據病人的恢復情況逐漸增強肌力和耐力訓練，在病人膝關節功能達到預期效果且可正常行走后，可隨之為病人開展棄拐訓練，使其逐漸恢復自由行走。②生活能力訓練：在病人堅持以上康復鍛煉且恢復良好后，可指導病人嘗試獨立行走或扶拐上下樓梯，鼓勵病人自己進行刷牙、洗臉、吃飯、換衣、穿鞋襪、撿東西、如廁、洗澡等基本活動，以提高病人的生活自理能力。該項訓練的時間直到病人出院。③院外訓練指導：在病人出院后，護理人員定時通過電話或網絡平臺對病人進行院外的訓練指導，囑咐其在生活中切勿久臥休息，應繼續堅持開展康復鍛煉，如上下樓梯、下蹲、膝關節訓練以及完全負重鍛煉，同時告知其準時入院復查，以利于對病人的康復情況及時掌握。

1.4 觀察指標 ①膝關節功能：采用HSS膝關節功能評分系統[8]對兩組病人干預前后的膝關節功能康復效果進行評定，該量表主要包括關節疼痛(30分)、關節功能(22分)、屈曲畸形(10分)、關節活動度(18分)、關節穩定性(20分)5個維度，分數范圍0～100分，結果分值<60分表示差，60～69分表示一般，70～79分表示良好，>80分表示優，分值越高表明病人的膝關節功能康復越好。②生活能力：采用日常生活能力量表(ADL)[9]對兩組病人干預前后的生活能力進行評定，該量表共有10個條目，滿分為100分，根據是否需要幫助及其幫助程度分為<20分完全殘疾、21～40分重度依賴、41～60分需要幫助、>60分基本自理、90～100分完全自理，結果分值越高表明病人日常生活能力越好。③干預效果：對兩組病人干預后的疼痛程度、住院時間、骨折愈合時間、病人滿意度等情況進行調查比較。其中疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)進行評分，總分為10分，分數越高表明病人的疼痛程度越嚴重；滿意度采用本院自制的滿意度調查問卷進行調查，總分為100分，分數越高表明病人的滿意程度越高。

2 結果

表1 兩組病人HSS膝關節功能評分比較 單位：分

表2 兩組病人ADL評分比較 單位：分

表3 兩組病人干預效果比較

3 討論

脛骨平臺也稱之為脛骨髁，其關節面呈凹型，外側較小且高，呈凸型似馬鞍，是膝關節的主要負重部分[10]。隨著交通事故的頻發以及高空工作的增加，導致臨床上脛骨平臺骨折的發生率不斷上升[11]。脛骨平臺骨折屬于常見的關節內骨折之一，骨折后會累及關節面，引起關節腔內積液或積血，導致新生膠原組織大量在關節周圍積瘀，最終使膝關節軟組織與骨結構粘連繼而變得僵硬，嚴重影響病人的生活質量[12]。有學者指出，導致膝關節粘連或僵硬的原因主要是由于肌肉缺少活動，使淋巴和靜脈瘀滯，導致循環速度變慢、組織出現水腫，從而使漿液纖維蛋白在關節滑膜和肌肉間滲出形成粘連[13]。臨床多采用手術方式治療脛骨平臺骨折，然而術后的康復效果與功能恢復情況多與病人術后康復鍛煉的積極性、康復時間及骨折程度息息相關[14]。脛骨平臺骨折病人的康復功能鍛煉是一個漫長且需堅持的過程，加強術后康復，選擇規律積極、循序漸進的鍛煉方式，有利于病人鍛煉的持續性和有效性，極大程度減少術后功能障礙的發生，也是保障療效的關鍵[15]。而傳統的鍛煉方式是采用膝關節功能訓練器(CPM機)為病人開展術后鍛煉，但其存在膝關節活動角度小，缺乏漸進性，加上病人患肢存在疼痛，導致病人的耐受性和積極性普遍不理想，對病人的膝關節功能康復產生嚴重影響，并且無法達到心理和軀體的整體康復，可見術后開展正確的早期功能鍛煉對膝關節康復有著重要的臨床意義[16]。

3.1 漸進式康復護理在脛骨平臺骨折病人中的應用 漸進式康復護理屬于現代化的康復護理服務，其具有針對性、計劃性和階段性的優質康復內容，可針對脛骨平臺骨折病人的不同康復階段、不同的患肢情況等制訂全面、完善的康復鍛煉計劃，主要目的是為病人獲得穩定、和諧、平衡的膝關節，并保證關節的功能和無痛活動范圍[17-18]。在本次研究中，漸進式康復護理嚴格遵循骨折術后循序漸進的康復理念為原則，每種訓練及時根據病人的康復周期和康復情況逐步地過渡和實施，并且在開展鍛煉之前，及時做好病人及家屬的康復心理工作，觀察病人的心理狀態，為其解答康復相關的疑惑，進而提高病人的康復積極性和信心。首先在早期進行被動鍛煉，可通過抬高病人患肢改善血液循環，以防止患肢下垂引起的局部腫脹；針對病人患肢情況給予適當關節、肌肉鍛煉，可改善病人的腿部肌力和膝關節的活動能力，以及使關節周圍的肌腱、肌肉與韌帶等組織得到逐步伸展。其次中期進行膝關節的主動鍛煉，有助于促進靜脈血流和供血，改善血液循環，防止膝關節僵硬出現失用性萎縮，從而增強關節的穩定性與功能恢復效果。然后在病人康復晚期逐漸指導病人開展棄拐行走、下蹲等主動訓練，以及日常生活能力的鍛煉，不僅使病人的肌力和耐力得到進一步的發展，促進膝關節功能達到最佳恢復效果，同時還使病人的日常生活能力得到恢復和提高。最后在病人院外的康復訓練指導中，督促病人在院外繼續堅持開展康復訓練，以避免鍛煉不到位而影響康復，進而使膝關節功能的恢復和康復訓練的效果得到最可靠的保障。

3.2 冷熱敷護理干預在脛骨平臺骨折病人中的應用 大量實踐表明，脛骨平臺骨折病人在術后普遍存在患肢腫脹的現象，其發生原因主要與肢體周圍的靜脈回流受阻、創口內組織有血液或體液滲出、術后包扎不當導致血流受阻、術后缺少活動或不正確的功能訓練等因素相關[19-20]。患肢水腫的現象發生不僅會給病人增加疼痛和不適感，且還會影響到病人術后的康復積極性，大部分病人常因患肢不適而逃避進行康復鍛煉，對其術后的功能康復極為不利[21-22]。每次鍛煉之前為病人行熱敷干預，可以有效減輕關節深部組織內的充血與水腫情況，促進血液循環，并解除局部神經的壓迫和肌肉與韌帶之間的松弛，從而為病人緩解活動的疼痛感。而在每次鍛煉之后為病人進行冷敷干預，可使局部活動關節的疼痛減輕，緩解腫脹感，促進毛細血管收縮，使血流減慢，降低組織溫度及細胞代謝，抑制炎癥的擴散，同時麻痹局部末梢神經，使末梢神經敏感性降低從而減輕疼痛，還可促進血液更好地凝固，消除炎癥，同時避免因炎癥出現的紅腫、疼痛等，從而避免股四頭肌肌腱形成瘢痕粘連的發生。

對病人使用冷熱敷聯合漸進式康復護理后，結果顯示，干預組病人HSS評分、ADL評分明顯高于常規組，干預組病人的干預效果明顯優于常規組(P<0.05)。此結果表明，冷熱敷聯合漸進式康復護理不僅可以為病人減輕疼痛程度、縮短其骨折愈合時間和住院時間，從而提高其臨床康復效果，還可以改善病人的膝關節功能，提高病人的獨立生活能力和護理滿意度，可作為脛骨平臺骨折病人臨床護理中有效的護理措施。

綜上所述，對脛骨平臺骨折病人實施冷熱敷聯合漸進式康復護理，能有效改善病人膝關節功能的恢復情況，提高康復效果，同時能有效改善病人的日常生活能力，從而提高病人的護理滿意度。該護理方式對脛骨平臺骨折病人關節骨折的愈合和功能的恢復有積極的效果。