全膝關節置換術后鎮痛效果觀察及急性疼痛護理

黃亞男，錢 靜

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)目前已成為治療膝關節疾病致疼痛、畸形和活動障礙的一種有效手術方法[1]。TKA術后早期病人需要進行主動和被動功能訓練，以最大限度地改善假體關節功能[2]，病人最終的康復效果主要取決于能否進行早期、無痛、主動的術后康復鍛煉。由于該手術創傷較大，如果不能有效控制手術后的嚴重疼痛，就很難保證手術后主動地進行早期康復鍛煉[3]。多項研究顯示，TKA術后有近60%的病人會發生重度疼痛，會明顯降低康復訓練的效果[4]。同時，許多臨床試驗表明，TKA術后積極有效的圍術期疼痛控制，不僅可以緩解病人的緊張情緒，利于病人積極參與早期的功能鍛煉，還可以降低下肢血栓的發生率，改善睡眠，增強免疫力，進而改善手術效果和提高病人滿意度[4-6]。目前，臨床上TKA術后鎮痛方式主要是阿片類藥物的靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)，近年來隨著超聲在臨床的廣泛使用，超聲引導下連續股神經阻滯自控鎮痛(continuous patient-controlled femoral nerve block analgesia,CPCNA)成為TKA術后一種新興的術后鎮痛方式。故本研究擬觀察兩種鎮痛方式的鎮痛效果并探究急性疼痛的護理，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月—2019年11月擇期行單側TKA術病人40例，男19例，女21例，年齡61～70歲。納入標準：美國麻醉師協會(ASA)麻醉分級Ⅰ級或Ⅱ級；體質指數(BMI)為18.5～24.0 kg/m2；病人知情同意，簽署知情同意書。排除標準：有凝血功能異常、神經精神疾病、語言及聽力障礙或呼吸系統疾病；有口服鎮痛藥物史；有椎管內麻醉的禁忌證。采用隨機數字表法分為A、B兩組各20例，A組術后采用超聲引導下連續股神經阻滯自控鎮痛，B組術后采用靜脈自控鎮痛。兩組病人性別、年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組病人均行單次蛛網膜下隙麻醉，使用0.5%布比卡因重比重液12 mg。

1.2.2 A組病人行股神經阻滯及置管連續阻滯 病人手術結束后即由麻醉醫生進行超聲引導下股神經阻滯置管。麻醉醫生選用110 mm針長連續神經叢阻滯套件，超聲引導下于病人患肢腹股溝韌帶處穿刺，穿透髂筋膜，待針尖到達股神經下方后，確認針尖位置，注入0.375%羅哌卡因15 mL，而后將套件導管從穿刺針置入，超聲再次確認導管頭端位置合適后，急性疼痛管理護士確認置管刻度并記錄，妥善固定后連接電子輸注泵(愛朋電子輸注泵ZZB-Ⅰ型)，0.20%羅哌卡因鎮痛泵劑量為羅哌卡因600 mg+生理鹽水220 mL,持續輸注4 mL/h，單次追加劑量9.9 mL，鎖定時間30 min。

1.2.3 B組病人靜脈自控鎮痛 術后病人進入麻醉恢復室10 min內，在病人靜脈通路連接電子自控鎮痛泵(愛朋電子輸注泵ZZB-Ⅰ型)，鎮痛泵劑量為舒芬太尼150 μg+甲磺酸托烷司瓊注射液(舒歐亭)8.96 mg+生理鹽水250 mL，設置背景劑量3 mL/h，單次追加劑量5～8 mL，鎖定時間8 min。

1.3 觀察指標 由同一名麻醉醫生及同一名急性疼痛管理護士完成40例病人的急性疼痛管理。①鎮痛效果：采用數字疼痛評分表(Numeric Rating Scale,NRS)對兩組病人術后6 h、12 h、24 h、48 h靜息及主被動活動進行評分。②鎮靜程度：采用鎮靜反應程度(Level of Sedation,LOS)評估法評估：0級為清醒，反應敏捷；1級為有些昏昏欲睡，但容易喚醒；1S級為正常入睡狀態；2級為頻繁發生昏昏欲睡，容易喚醒，但不能持續處于覺醒狀態；3級為難以喚醒，不能處于覺醒狀態。當LOS評估為2級、3級時即為鎮靜過度。③副作用：觀察記錄兩組病人術后是否出現惡心、嘔吐、尿潴留等鎮痛藥相關的不良反應。

2 結果

表2 兩組病人不同時間NRS疼痛評分比較 單位：分

表3 兩組病人術后鎮靜過度發生情況比較 單位：例

表4 兩組病人術后鎮痛相關并發癥發生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 PCIA和超聲引導下CPCNA鎮痛效果分析 隨著科學技術的進步，加速康復外科的觀念日漸深入人心。對于TKA手術病人而言，盡早進行功能鍛煉尤為重要。早期在有效的鎮痛下行康復訓練可以減輕病人痛苦，增加患肢的活動度，對防止術后粘連，促進血腫吸收，減少臥床并發癥(深靜脈血栓形成、肺動脈栓塞、感染等)有積極意義[7]。但研究顯示，TKA術后有約60%的病人有重度疼痛，30%的病人有中度疼痛[8]，而術后疼痛直接影響膝關節的功能鍛煉程度，是影響功能恢復的一個關鍵因素[9]，所以TKA術后積極有效的術后鎮痛至關重要。

TKA術后最經典的鎮痛方式是阿片類藥物作用的PCIA，但阿片類藥物相關的不良反應(opioid-related adverse events,ORADs)是術后阿片類應用的主要擔憂[10]，常見的不良反應有術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、瘙癢、便秘、過度鎮靜、呼吸抑制(respiratory depression,RD)等，其中胃腸道功能抑制是影響外科康復進程的主要因素之一[11]。近些年，隨著超聲的廣泛使用，超聲引導下單次及連續股神經或腰叢神經阻滯開始普遍用于TKA病人的術后鎮痛。與全身使用鎮痛藥物及椎管內鎮痛相比，股神經阻滯對病人的影響小，麻醉禁忌證及并發癥相對較少,且由于其僅阻滯單側肢體，可避免阻滯范圍過廣而引起的血流動力學變化，因此更適用于老年、心血管疾病或低血容量的病人[12-13]。但因腰大肌間隙距離椎管近，有出現雙側阻滯的危險[14]，且操作不易掌握，而單次股神經阻滯的時間又難以控制。雖然CPCNA以往有導管固定復雜、易移位的情況，導致效果不盡如人意，但隨著技術的進步以及導管材料的更新，問題得到了極大的改善。在以上基礎上，本研究旨在探究超聲引導下連續股神經阻滯自控鎮痛及靜脈自控鎮痛對全膝關節置換術病人術后鎮痛效果的影響及個體化的急性疼痛護理，本研究發現相同程度的鎮痛療效下，因阿片藥物的大量使用使B組易出現鎮靜過度和惡心、嘔吐等并發癥。雖然本研究發現相較PCIA，超聲引導下CPCNA可為TKA術后病人提供滿意的鎮痛效果并且并發癥少，但本研究樣本量較小，如需為臨床指南提供參考尚需進一步大樣本的臨床研究。

綜上所述，超聲引導下CPCNA效果良好，并發癥發生率低，是TKA術后較為理想的鎮痛方法。

3.2 急性疼痛護理 術后鎮痛不但為病人解除了痛苦，也提高了大部分病人的生活質量。但目前臨床上仍有部分病人術后鎮痛效果欠佳，出現不良反應，甚至發生了嚴重的并發癥。為減少術后鎮痛的負面效應，進一步改善鎮痛效果，需要加強病人術后鎮痛的管理[15]。Rawal等[16]認為，解決這一問題的關鍵是建立一種有效的疼痛管理模式。其研究發現，以護士為主導的疼痛管理模式是目前最佳的術后疼痛管理模式[17]，因而急性疼痛管理護士在病人術后急性疼痛管理中的參與必不可少。術前宣教、術后的隨訪反饋處理等對于讓病人正確掌握電子鎮痛泵的使用，并根據自身疼痛情況做出正確的處理至關重要。通過優質全面的急性疼痛護理，普遍提高了手術病人的術后滿意度，降低了病人因知識缺乏造成的術后鎮痛不足或并發癥的發生。在疼痛管理中，醫生決定止痛的用藥方案，護士主要發揮評估疼痛、落實止痛措施的作用[18]。護士是疼痛的主要評估者，是止痛措施的主要實施者，是病人及其家屬的教育和指導者，在疼痛管理中起著關鍵的作用[19]。目前我院急性疼痛管理護士在臨床工作中需承擔以下具體工作。

3.2.1 鎮痛泵的配置 急性疼痛管理護士需掌握各類鎮痛泵藥物的藥理機制及相關的藥物不良反應等，遵醫囑設置電子鎮痛泵的各項參數，掌握電子鎮痛泵的使用及故障處理，注意對非靜脈輸注的神經阻滯泵進行標記提醒。

3.2.2 鎮痛泵的宣教 ①急性疼痛管理護士術前向病人及其家屬講解疼痛的危害性，通過采用口頭講解、成功案例現身說法、發放宣傳手冊等方式說明電子鎮痛泵的運用對于早期康復的重要性。向病人講解NRS評分法，讓病人準確通過NRS評分定義疼痛程度。簡單向病人介紹電子鎮痛泵的使用方法及注意事項，了解電子鎮痛泵除了常規鎮痛的作用外還有超前鎮痛的作用，翻身、下床活動時牽拉傷口會加重疼痛感，因而需在活動前提前自控鎮痛1次，待藥物作用起效后再活動，發放紙質版電子鎮痛泵使用須知。②使用PCIA的病人，了解電子鎮痛泵每小時有固定的劑量通過血管進入體內，當NRS評分≥4分，需要自控追加1次，鎖定結束后復評NRS，如NRS評分≥4分則需再次自控，如NRS評分<4分則無須再次自控。③使用CPCNA的病人，向病人解釋CPCNA的作用原理及安全性，告知病人CPCNA可有效緩解術后疼痛，但不能完全達到無痛狀態，因膝關節的神經支配來自股神經、坐骨神經、股外側皮神經和閉孔神經的關節支。股神經分出的關節支可以覆蓋TKA術后疼痛最為明顯的膝關節前側[20]，當膝關節前側和內側區域NRS評分≥4分時，需自控鎮痛。成功自控鎮痛1次后，若30 min后疼痛沒有任何緩解，或出現報警、發現有滲血及管道堵塞或滑脫等情況及時匯報責任護士，由責任護士通知急性疼痛管理護士進行處理。盡量保持置管部位的干燥，發現有滲血等情況及時匯報責任護士。成功自控鎮痛1次后，若30 min后疼痛沒有任何緩解，及時匯報責任護士，謹防管道滑脫，影響鎮痛效果。④電子鎮痛泵發生故障會有視覺和聽覺報警兩種形式，出現報警情況及時匯報責任護士。

3.2.3 術后鎮痛護理 急性疼痛管理護士須按時按需進行術后隨訪，表單記錄每次隨訪情況、處理方式及處理后結果等。①妥善固定導管，防止管道滑脫或扭曲，并注意裝置有無漏液，管道有無堵塞，以確保鎮痛效果。②注意觀察穿刺點的情況，檢查有無滲液、滲血、紅腫、包塊、過敏等，對于連續股神經置管病人需確切記錄置管刻度，發現異常及時排除，以免影響鎮痛效果。③對于連續股神經置管病人注意觀察阻滯肢體的感覺、活動情況，發現活動感覺異常，及時匯報麻醉醫生，遵醫囑處理并記錄。④當病人主訴疼痛加劇且自控鎮痛不能明顯緩解或出現新的疼痛時重新啟動疼痛評估，責任護士聯系急性疼痛管理護士，急性疼痛管理護士評估后匯報麻醉醫生，并遵醫囑給予處理措施，觀察效果并記錄。⑤對于正常入睡的病人，無須進行疼痛評估。

3.2.4 相關并發癥的觀察 對于使用PCIA的病人，阿片類藥物濫用還可能出現意識障礙、RD等嚴重不良事件，導致腦損傷或死亡[21]。RD的早期表現是病人發生了過度鎮靜，之后出現呼吸幅度變淺和呼吸頻率下降。因而，應對接受阿片類藥物治療的病人進行LOS評估，術后24 h內每2 h 1次，術后24 h后每4 h 1次，由責任護士評估并記錄。出現鎮靜過度時經管醫生排除其他能引起病人意識狀態改變的原因，及時聯系急性疼痛管理小組，急性疼痛管理護士評估后匯報麻醉醫生，遵醫囑處理后記錄并隨訪處理結果，如暫時停用PCIA、調整PCIA參數、停止背景劑量、只保留追加劑量或鎖定時間不變等。頭暈、惡心、嘔吐也是阿片類藥物常見的并發癥，當病人出現上述情況時，經管醫生排除病人是否因出現循環障礙等其他能引起胃腸道反應的原因，及時聯系急性疼痛管理小組，急性疼痛管理護士遵醫囑處理并記錄。