醫療輔導游戲在急性白血病患兒PICC置管中的應用效果

王敏華，楊 琦，劉倩倩，沈婷婷，任麗琴，郭 泉

白血病是兒童時期發病率最高的惡性腫瘤，約占兒童癌癥總體發病率的1/3[1-2]。我國當前有白血病患兒200多萬例，且每年增加3萬例～4萬例，其中急性白血病(acute leukemia,AL)患兒約占總數的97%，完全緩解率達90%，5年無病生存率也能達到75%以上[3-4]。AL的治療以化療為主，患兒需要長期反復輸注各種化療藥物，而反復多次的靜脈穿刺會給患兒造成一定的生理痛苦和心理負擔，經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)能為患兒化療的實施提供一種安全有效的靜脈輸液途徑，既保護了患兒的血管，又可避免因頻繁穿刺給患兒帶來疼痛和恐懼[5]。PICC穿刺的成功率與患兒的依從性呈正相關，影響患兒依從性的主要因素有醫療環境和醫療操作[6-7]。患兒在陌生的醫療環境中被動接受有疼痛感的醫療操作時會感到害怕和焦慮，只能用哭鬧和抗拒來表達。Child Life是一個人文關懷組織，其主要工作是應用治療性游戲、感覺表達等方式提高患兒對壓力性環境的調適能力，降低患兒焦慮水平[8]。兒童醫療輔導(child life specialist)作為Child Life組織的成員，關注患兒住院期間及其他診療、護理活動中所伴隨的心理社會問題，在患兒住院、手術治療的準備中起到積極的作用[9]。目前，國內護理人員將兒童醫療輔導游戲用于靜脈穿刺、腰椎穿刺、術前訪視等方面[10-11]。2019年4月—2019年10月我科對30例白血病首次PICC置管病人在進行常規健康教育的同時實施兒童醫療輔導游戲，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2019年10月某大學附屬兒童專科醫院血液科收治的60例初次診斷為急性白血病首次行PICC置管的患兒作為研究對象。納入標準：①初次診斷符合第7版《實用兒科學》中急性白血病(acute leukemia,AL)的診斷標準[12]，需要靜脈輸注化療藥物；②年齡4～10歲；③病情穩定；④首次行PICC置管；⑤征得患兒及父母同意，簽署知情同意書。排除標準：①生命體征不穩定、智力低下或精神障礙者；②患兒或家屬拒絕參與者。采用隨機數字表法將符合標準的60例首次行PICC置管的急性白血病患兒分成研究組和對照組，每組30例。研究組：男19例，女11例；年齡4～10(4.00±2.57)歲；其中急性淋巴細胞性白血病20例，急性非淋巴細胞性白血病10例；置管穿刺部位為右臂25例，左臂5例，均為貴要靜脈穿刺。對照組：男17例，女13例；年齡4～10(4.60±0.77)歲, 其中急性淋巴細胞性白血病19例，急性非淋巴細胞性白血病11例；置管穿刺部位為右臂24例，左臂6例，均為貴要靜脈穿刺。所有PICC置管均由具有10年以上工作經驗的靜脈輸液治療專科護士完成。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 進行常規的PICC維護，解釋PICC維護的重要性及日常維護注意事項，維護前指導患兒排空大小便，指導患兒取舒適臥位、制動、配合護理，觀察患兒生命體征及血常規，如有異常及時通知醫生，并配合做好護理。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上融入醫療輔助游戲。第1步，建立團隊。選定的人員包括核心成員2人，助手3人，志愿者3人。核心成員為參加過醫療輔導游戲相關培訓的醫務人員，其中1人為置管護士，助手為臨床護士。志愿者1人為病房學校老師。第2步，制訂相關制度，明確崗位職責。包括游戲輔導師、助手、志愿者的職責、游戲室的規章制度、清潔消毒制度、告家長書、物品采購制度等等。第3步，設計兒童醫療輔導游戲，包括“我是小護士”“小尾巴愛運動”“健康宣教小能手”。第4步，購置物品。由核心成員羅列購物清單、大家一起討論并確定購置道具。第5步，尋找小模特，錄制模擬視頻。錄制PICC置管、日常維護及PICC運動操的視頻。第6步，開展兒童醫療輔助游戲。①首次置管前開展“我是小護士”活動。患兒確診后，即在親人陪伴下，在溫馨的病房學校或者床邊通過平板給予觀看置管、維護的全程視頻，這是小護士上崗前的培訓。然后進行一對一的“我是小護士”的游戲模擬活動，讓患兒扮演護士，道具娃娃扮演病人角色，靜脈治療專科護士扮演助手，教會患兒7步洗手法，然后模擬PICC置管、日常維護操作。通過這一模擬過程使患兒感受治療過程，減少陌生感，緩解緊張及恐懼感，提高自身的心理應對能力。②置管后首次維護前，開展“小尾巴愛運動”游戲。先在床邊觀看預先錄制的兒童PICC置管后的手臂運動操視頻，再由責任護士現場示范，教會患兒松-握拳活動，手臂伸直-彎曲活動及摸耳朵運動，每日3次，每次20下，監護人和責任護士一起監督執行，完成任務后發放“大拇指”。置管初期，由于穿刺傷口未愈合，局部有疼痛，患兒害怕運動，在滲血量不多的情況下鼓勵患兒進行適度的手臂運動，可以避免靜脈炎、血栓等并發癥的發生。③PICC日常健康宣教。在病房學校先播放PICC日常維護視頻，然后監護人和孩子為小組進行知識問答，表現好的發放“大拇指”，表現突出的獲得“健康宣教小能手”稱號，發放小獎狀。“大拇指”集滿一定數量可以在病房學校換取相應大小的禮物。游戲結束后即由家長掃描問卷星二維碼進行問卷調查。

1.3 評價指標 ①采用兒童社交焦慮量表(Social Anxiety Scale for Children)進行評價。共10個條目，采用3級評分制。從不是這樣計0分；有時是這樣計1分；一直是這樣計2分；分值越高表示越焦慮。依據兒童社交焦慮量表的中國城市常模[13]，量表總分≥8分時表明存在焦慮障礙的可能性，該量表Cronbach′s α值為0.76，重測信度為0.67。研究者于醫療輔導游戲后患兒首次置管前、首次維護前、置管1個月后各進行1次調查，請家屬當場完成并回收，3次問卷的有效回收率均為100%。②導管維護的依從性：患兒安靜或稍有退縮，但能較好地配合計為好；患兒輕聲哭，有反抗，需輕微協助計為一般；患兒煩躁、哭鬧、強烈反抗，需要兩人約束等計為差。③患兒家長的滿意度：置管2周后進行滿意度問卷調查，滿意度問卷由護士的置管和維護技術、服務態度、護士與患兒及家長的溝通3項內容進行整體評價，全部為單選題，根據其程度分為滿意、一般及不滿意3級評價，患兒家長無記名填寫。④患兒和家長對導管維護知識的知曉率：采用自行設計的PICC導管知識問卷，全部為選擇題，部分以圖片形式，以百分制計算分數。導管維護知識的知曉率=導管維護知識得分/總得分×100%。

2 結果

表1 兩組患兒焦慮評分比較 單位：分

表2 兩組患兒首次PICC維護依從性比較 單位：例

表3 兩組患兒家長滿意度比較 單位：例

表4 兩組患兒和家長PICC維護知識知曉率比較 單位：例

3 討論

游戲是符合兒童天性的自然活動[8]，美國游戲治療專家認為玩具是兒童的詞匯，游戲是兒童的語言[14]。玩具能轉移患兒對應激事件的注意力，游戲能把患兒內在的焦慮和負性情緒釋放出來。醫療游戲是通過模擬臨床醫療場景、參與相關角色扮演，讓患兒熟悉并融入診療過程，以緩解不良感受帶來的醫療恐懼等，增加患兒對診療護理過程的依從性[15]。在初次診斷為白血病患兒的首次PICC置管前，面對陌生的環境、陌生的工作人員和各種操作帶來的疼痛，患兒會處在極度恐懼中。傳統的健康教育方式單一，僅對監護者進行面對面的告知或發放宣教材料，患兒只看到了醫生護士和家人的交流，或是一張冷冰冰的宣教單，而醫療輔導游戲是對患兒和監護人進行的游戲，參與性、互動性和趣味性更強，相關知識也更加形象。醫療輔導游戲讓護患雙方在愉快的環境中互相溝通、交流，用游戲的方式把治療過程表現出來，從而使患兒一方增加了對護士的熟悉感、安全感和親切感，有利于建立友情和信任，這些遠比常規溝通、宣教更有溫度，更能打動人心，更易使患兒接受。家長擔憂減輕了，滿意度也相應提高了。

本研究結果顯示，研究組在接受由置管護士、責任護士帶領患兒開展的醫療輔導游戲后，患兒在置管前和首次維護前焦慮評分明顯低于對照組(P<0.05)，依從性評分明顯高于對照組(P<0.05)。通過一對一的醫療輔導游戲互動，患兒熟悉了PICC操作流程，在游戲中對PICC導管產生了好奇并接納這個導管，同時對護士不再陌生，喜歡并信任護士。在游戲中“小護士”會告知生病的寶寶，PICC穿刺會有一點點痛，但是能忍受，這樣患兒就有了一定預期，就能積極面對疼痛。盡管部分患兒還會退縮，但大部分患兒都能主動配合，依從性高于對照組(P<0.05)，結果與國內外的學者的研究[16-18]是一致的。通過游戲互動，家長對相關知識的渴求得到了滿足，也提升了家長的照護意識和能力，家長的焦慮也減輕了；同時家長感受到了護士的專業程度，對置管護士和責任護士不再陌生，滿意度也提高了。研究組患兒家長的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，與Heilbrunn等[19]的研究結果一致。本研究選取比較外向、愿意表達的小朋友為“健康宣教小能手”，與首次置管的患兒互動，通過同伴間的溝通，減輕了患兒對PICC導管的陌生感，在愉快的同伴互動中獲得保護導管的日常知識[20]。通過在溫馨的病房學校進行的知識問答環節，促進、檢驗患兒和家長對PICC日常維護知識的掌握情況，研究組患兒和家長PICC維護知識知曉率明顯高于對照組(P<0.05)。

4 小結

白血病患兒治療期間通常留置PICC導管半年至1年，本次研究由于時間有限，未對置管后期并發癥的發生率做出統計對比，且本研究醫療輔助游戲著重在白血病患兒PICC置管及首次維護時，樣本量少，在今后的研究中可以拓展到其他白血病患兒的其他操作和白血病患兒整個治療過程中。醫療輔導游戲是醫護人員和患兒家庭緊密配合的一個過程，是一種新的人文關愛實踐[21]，在兒科血液病房實施醫療輔導游戲深受患兒和家長的喜愛，值得借鑒與參考。