醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式在老年2型糖尿病病人中的應(yīng)用效果分析

胡慶花，洪愛英

2型糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，臨床多采取藥物治療、飲食指導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)等方式控制病人血糖水平[1]。糖尿病病人大多年齡較大，疾病認(rèn)知有限，加之出院后缺乏專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)及監(jiān)督，易出現(xiàn)飲食不當(dāng)、用藥不規(guī)律等情況，導(dǎo)致病人自我管理水平下降，影響血糖控制效果[2-3]。常規(guī)延續(xù)護(hù)理可提供基本護(hù)理服務(wù)，但無法及時(shí)了解病人病情，護(hù)理缺乏及時(shí)性及持續(xù)性。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式將醫(yī)療資源科學(xué)分配，為病人提供出院、社區(qū)、居家無縫隙式護(hù)理服務(wù)，避免病人在醫(yī)院過渡至家庭時(shí)出現(xiàn)的護(hù)理服務(wù)脫節(jié)情況，具有較強(qiáng)的持續(xù)性[4-5]。本研究就醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式在老年2型糖尿病病人中的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年7月我院收治的84例2型糖尿病病人，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各42例。觀察組男23例，女19例；年齡54～78(63.25±4.16)歲；病程2～11(6.85±1.42)年；體質(zhì)指數(shù)：18.79～32.89(26.85±3.16)kg/m2；文化程度：初中及以下8例，高中和專科15例，本科及以上19例。對(duì)照組男25例，女17例；年齡53～75(62.17±4.39)歲；病程3～13(6.27±1.22)年；體質(zhì)指數(shù)：18.68～32.91(26.79±3.22)kg/m2；文化程度：初中及以下7例，高中和專科14例，本科及以上21例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；選擇居家康復(fù)，且居住時(shí)間大于6個(gè)月；病人及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他慢性病；患有糖尿病腎病、酮癥酸中毒等疾病的病人；伴有惡性腫瘤的病人。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)延續(xù)護(hù)理。向病人發(fā)放2型糖尿病宣傳手冊(cè)，每2個(gè)月舉行1次健康講座，同時(shí)監(jiān)測病人血糖水平；予以不定期電話回訪，給予常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)。觀察組實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式。①人員配置：成立醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理小組，護(hù)士長為組長，醫(yī)生為專業(yè)顧問，其他成員以慢性病護(hù)理人員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為主，同時(shí)包含1名或2名病人長期照顧者。②護(hù)理平臺(tái)設(shè)計(jì)：創(chuàng)建糖尿病微信公眾號(hào)，利用公眾號(hào)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者相互溝通。公眾號(hào)包含內(nèi)容如下：護(hù)理人員指導(dǎo)病人利用手機(jī)客戶端填寫延續(xù)護(hù)理需求調(diào)查表，包括服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間及頻率等。將醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的電話、微信等進(jìn)行公示，病人有需求時(shí)可直接通過遠(yuǎn)程會(huì)診獲得專業(yè)指導(dǎo)。③三方聯(lián)動(dòng)具體措施：首先，醫(yī)院方面。建立病人個(gè)人檔案及糖尿病微信群，成員輪班值守在線回復(fù)病人問題；每周1次電話隨訪，了解病人居家用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)及血糖控制情況；每月1次入戶隨訪測量病人血糖水平，將病人病情變化情況及時(shí)反饋至醫(yī)生，同時(shí)上傳至公眾號(hào)。其次，社區(qū)方面。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員月舉辦1次健康講座，邀請(qǐng)1名醫(yī)院護(hù)理人員共同參加，講解疾病基礎(chǔ)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥、科學(xué)飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)疾病控制的優(yōu)勢(shì)。再次，家庭方面。家屬每日將病人用藥、飲食等情況記錄；嚴(yán)格控制病人三餐糖、脂肪攝入量，陪同病人進(jìn)行步行、慢跑、打太極等有氧運(yùn)動(dòng)。兩組均持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①自我管理水平：干預(yù)6個(gè)月后使用2型糖尿病自我管理行為量表評(píng)估兩組病人自我管理水平[7]；包括飲食控制、規(guī)律鍛煉、自我血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑用藥、并發(fā)癥預(yù)防5個(gè)方面共26個(gè)條目，每個(gè)條目為1～5分5個(gè)等級(jí)計(jì)分，分?jǐn)?shù)與自我管理水平呈正相關(guān)，其信度系數(shù)為0.620，效度系數(shù)為0.831。②血糖指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后檢測兩組病人空腹血糖、餐后2 h血糖。③生活質(zhì)量：干預(yù)6個(gè)月后使用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷調(diào)查病人目前的情感功能、心理狀態(tài)、身體功能、社會(huì)功能4個(gè)方面，每個(gè)方面100分，分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量呈正相關(guān)[8]，其信度系數(shù)為0.942，效度系數(shù)為0.881。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)6個(gè)月后自我管理水平比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較 單位：mmol/L

表3 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

2型糖尿病病程漫長，病因復(fù)雜，臨床尚無針對(duì)性治療方案，病人需長期用藥、規(guī)律生活、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以控制血糖水平[9]。住院期間在常規(guī)降糖治療基礎(chǔ)上采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)可有效改善病情，并增強(qiáng)病人疾病控制及預(yù)防意識(shí)[10]。但病人出院后，因疾病認(rèn)知不足致使疾病重視度低、自我管理能力欠缺，導(dǎo)致血糖控制不佳，生活質(zhì)量下降[11-12]。

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式為病人提供出院、社區(qū)、居家無縫隙式護(hù)理服務(wù)，具有較強(qiáng)的持續(xù)和連貫性，能夠同時(shí)充分利用醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生資源，并發(fā)揮家庭護(hù)理優(yōu)勢(shì)，更加利于病人病情管理[13-14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后自我管理水平、生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，血糖水平低于對(duì)照組(P<0.05)，提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式用于2型糖尿病病人能夠增強(qiáng)病人的自我管理意識(shí)，穩(wěn)定血糖水平，提高生活質(zhì)量。邱錦媚等[15]研究結(jié)果顯示，醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體護(hù)理可改善2型糖尿病病人血糖水平，提升生活質(zhì)量，與本研究結(jié)果相一致。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式運(yùn)用過程中醫(yī)院主要發(fā)揮教學(xué)、培訓(xùn)及指導(dǎo)作用；社區(qū)是連接醫(yī)院與家庭的紐帶，起到健康教育作用，分擔(dān)醫(yī)院工作；家庭成員是護(hù)患溝通的紐帶，發(fā)揮監(jiān)督或輔助病人進(jìn)行自我管理的作用。醫(yī)院、社區(qū)借助多媒體平臺(tái)實(shí)現(xiàn)三元聯(lián)動(dòng)式轉(zhuǎn)診、護(hù)理會(huì)診、入戶指導(dǎo)等多項(xiàng)操作，使居家康復(fù)病人獲得連貫的護(hù)理服務(wù)[16-17]。微信公眾號(hào)平臺(tái)的運(yùn)用使醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員均可及時(shí)準(zhǔn)確知悉病人病情變化及護(hù)理需求，不僅發(fā)揮醫(yī)院技術(shù)優(yōu)勢(shì)，還納入社區(qū)及家庭在地域上的優(yōu)勢(shì)性，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享，避免時(shí)間和地點(diǎn)的限制，利于長期干預(yù)與定期隨訪的有效開展，使得病人真正享受到優(yōu)質(zhì)、便捷的院外健康管理服務(wù)[18]。有研究顯示，多數(shù)2型糖尿病病人缺乏疾病認(rèn)知，健康意識(shí)及自我管理意識(shí)不足，常出現(xiàn)用藥不規(guī)律、飲食不合理等情況，導(dǎo)致血糖上升[19-20]。社區(qū)護(hù)理人員通過組織健康講座提升病人疾病認(rèn)知，使其充分重視疾病，從而主動(dòng)進(jìn)行自我管理，積極控制飲食、規(guī)律用藥，預(yù)防血糖波動(dòng)，增強(qiáng)血糖控制效果。此外，家屬的支持、配合是保障護(hù)理工作順利開展的關(guān)鍵所在。本研究將家屬納入管理團(tuán)隊(duì)中，要求家屬實(shí)施督促、提醒病人，確保各項(xiàng)措施落實(shí)，并積極營造利于病情恢復(fù)的生活環(huán)境，進(jìn)一步提升病人自我管理能力，降低血糖水平，改善生活質(zhì)量[21-22]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式為2型糖尿病病人提供了一套集健康教育、護(hù)理為一體的健康管理服務(wù)，能夠有效幫助病人長期控制血糖水平，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證該模式在提高2型糖尿病病人自我管理水平、生活質(zhì)量等方面的可行性與有效性。因此，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式是適應(yīng)2型糖尿病病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求應(yīng)運(yùn)而生的，符合衛(wèi)生資源合理利用、人口老齡化的客觀要求。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式可有效滿足2型糖尿病病人出院延續(xù)護(hù)理需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方護(hù)理互動(dòng)，使病人高度重視血糖管理，提高病人自我管理能力，控制血糖水平，改善生活質(zhì)量。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)護(hù)理模式作為一種長期慢性病健康管理模式仍需不斷發(fā)展，如建立保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制、編制三元聯(lián)動(dòng)合作評(píng)價(jià)指南、提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平等，以進(jìn)一步促進(jìn)其推廣與發(fā)展。