應對方式在乳腺癌病人心理社會適應能力與創傷后成長的中介作用研究

趙紅娟

乳腺癌是世界范圍內女性最常見的癌癥類型[1]，我國乳腺癌患病率年平均增長速度在3%～4%，遠高于世界平均增長速度，且發病年齡趨于年輕化[2]。乳腺癌相關診斷是一種重要的生活應激源，病人常伴有焦慮、抑郁等消極情緒、對疾病復發的恐懼、對疾病預后的擔憂、家庭/同伴關系的變化、職業狀況變化、身體形象的改變和自我概念的改變以及可能的社會隔離，對個體的心理社會適應狀況產生負面影響[3]。隨著積極心理學的興起，學者的研究視角由應激事件所致的個體消極心理反應轉化為個體積極心理改變——創傷后成長(posttraumatic growth,PTG)，即個體在與創傷性事件進行抗爭過程中體驗到的積極變化[4]。有研究顯示，心理社會適應與PTG存在明顯的正相關，但其之間可能存在著復雜的關系[5]，有必要進一步探討其作用機制。個體對生活應激事件的應對方式為PTG的重要影響因素。但目前對何種應對方式在解決困難、緩解情緒壓力最為有效尚未達成明確的共識[6]。心理社會適應可以直接影響PTG，也可以通過應對方式間接地影響病人的PTG，在結合以往研究的基礎上，本研究推測：應對方式在乳腺癌病人心理社會適應和PTG之間起著一定的中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2018年7月—2019年1月于鄭州市某三級甲等綜合醫院乳腺外科就診的274例乳腺癌病人為研究對象。納入標準：年齡18～75歲；經病理學檢測診斷為乳腺癌；了解自身疾病診斷以及病理分期；自愿參與本研究并簽署知情同意書；可正常表達交流。排除標準：合并其他部位惡性腫瘤或嚴重軀體疾病；既往或現存精神病史、嚴重心理或認知功能障礙。共納入274例病人，年齡為(48.21±9.33)歲；受教育水平為初中及以下193例(70.44%)，初中以上81例(29.56%)；婚姻狀況為有配偶者265例(96.72%)，無配偶者9例(3.28%)；手術方式采用乳腺癌改良根治術者130例(47.45%)，根治術者50例(18.25%)，乳段部分切除術者22例(8.03%)，保乳術72例(26.28%)；未進行化療者64例(23.36%)，化療1～4次者130例(47.45%)，5～8次者80例(29.20%)。

1.2 研究工具

1.2.1 乳腺癌病人心理社會適應問卷(Psychosocial Adaptation Questionnaire for Breast cancer patient,PSAQ-B) 用于測量乳腺癌病人的心理社會適應水平。由我國研究者程然[7]編制，該問卷共包含焦慮/抑郁、自尊與自我接納、態度、自我控制和自我效能感、歸屬感5個維度，共44個條目，采用Likert 5級評分法計分(完全不符合計1分，完全符合計5分)，分數越高表明被測量者的心理社會適應水平越高。驗證性因素分析模型擬合結果顯示，χ2/df=2.93，擬合優度指數(GFI)=0.99，增量擬合指數(IFI)=0.99，近似誤差均方根(RMSEA)=0.04，均方根殘差(RMR)=0.04，模型擬合良好，驗證了心理社會適應的5個維度結構。在本研究中，該問卷的Cronbach′s α系數為0.850。

1.2.2 創傷后成長量表(Posttraumatic Growth Inventory,PTGI) 該量表由Tedeschi等[8]設計開發，用于評定個體PTG水平。本量表包含與他人關系、新的可能性、個人力量、精神變化、欣賞生活5個維度，共包含21個條目。量表釆用Likert 6級評分法，從“創傷后完全沒有經歷這種改變”到“創傷后這種改變非常多”依次計0～5分，總分0～105分，得分越高表示PTG水平越高。國內學者汪際等[9]將其漢化，現已被廣泛應用于測量各類經歷了創傷性事件個體的創傷后成長水平，各維度及總量表Cronbach′s α系數為0.611～0.874。

1.2.3 醫學應對問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 用于測量病人對于疾病這類生活事件的應對特點，由Feifel等[10]編制，原問卷共包含19個條目，中文版修訂為20個條目。該問卷當前已被廣泛用于測量癌癥、手術和慢性肝炎等[11]病人的應對方式研究中。該問卷包含面對、回避及屈服3個維度。得分越高的維度，說明病人越傾向于采取該種應對策略。

1.3 統計學方法 使用SPSS 20.0統計軟件處理數據，采用探索性因子分析進行共同方法偏差檢驗；采用Pearson相關性分析探討乳腺癌病人心理社會適應與應對方式和創傷后成長間的相關關系；采用AMOS 23.0統計軟件建立結構方程模型，探討應對方式在心理社會適應與創傷后成長之間的中介效應。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 共同方法偏差檢驗 由于本研究采取問卷調查方法，通過病人自評方法收集數據，因此在數據收集的過程中可能會存在共同方法偏差。因此，本研究在數據收集以及分析過程中采用程序控制與統計控制的方法。采取保護參與者的匿名性、減小對測量目的的猜度、平衡項目的順序效應，對測量偏差進行程序控制；使用統計軟件過程中，對所有變量進行探索性因素分析，判定其共同方法變異。Harman的研究假設指出：僅當只有一單一因子從因子分析中析出并解釋>40%的變量變異時，則可認為存在嚴重的共同方法偏差[12-13]。而在本研究中，未旋轉因子分析結果中共析出23個因子且各因子可解釋的變異量均<40%，因此可判定本研究并未存在嚴重的共同方法偏差。

2.2 乳腺癌病人心理社會適應、應對方式與PTG得分情況 本研究274例乳腺癌病人的PTG得分為(71.60±23.25)分，心理社會適應、應對方式各維度得分見表1、表2。

表1 乳腺癌病人心理社會適應各維度得分 單位：分

表2 乳腺癌病人應對方式各維度得分 單位：分

2.3 乳腺癌病人心理社會適應、應對方式與PTG的相關性分析 Pearson相關性分析結果顯示，心理社會適應總分及各維度得分與PTG得分呈明顯正相關(r=0.17～0.31,P<0.01)；態度、歸屬感維度得分與面對應對方式得分呈明顯正相關(r=0.15,P<0.05;r=0.20,P<0.01)，焦慮/抑郁、自尊與自我接納維度得分與屈服應對方式得分呈明顯正相關(r=0.50,P<0.01;r=0.34,P<0.01)；面對應對方式得分與PTG得分呈明顯正相關(r=0.44,P<0.01)。見表3。

表3 乳腺癌病人心理社會適應、應對方式與PTG的相關性分析(r值)

2.4 應對方式的中介效應檢驗 由于回避、屈服的應對方式與PTG相關關系不明顯，不滿足中介效應分析的前提條件。因此，本研究僅針對面對的應對方式在心理社會適應與PTG之間的中介效應進行分析。基于溫忠麟等[14]提出的中介效應檢驗程序，運用Bootstrap重復抽樣方法估計統計量與置信區間，本研究共重復抽樣5 000次。檢驗步驟如下。

第一步，檢驗總效應c，如果明顯，則按中介效應立論，反之則按照遮掩效應立論。在本研究中，乳腺癌病人心理社會適應對PTG的總效應(c)為0.36(t=5.24,P<0.001)，總效應模型擬合合理，可能存在中介效應[χ2/df=0.82，比較擬合指數(CFI)=1.00，擬合優度指數(GFI)=0.99，增量擬合指數(IFI)=1.00，Tucker-Lewis指數(TLI)=1.00，規范擬合指數(NFI)=0.98，相對擬合指數(RFI)=0.96，調整擬合優度指數(AGFI)=0.97，近似誤差均方根(RMSEA)=0.01]。

第二步，對效應量a和效應量b明顯性進行檢驗，若兩者均明顯，則間接效應明顯。本研究首先構建應對方式調節心理社會適應與PTG關系的中介效應模型，模型擬合結果見表4，結構模型擬合良好。乳腺癌病人心理社會適應水平對面對應對方式的效應量a為0.25(t=3.10,P<0.01)；面對應對方式對PTG的效應量b為0.37(t=6.50,P<0.001)；采用重復抽樣Bootstrap方法檢查對效應量a、b置信區間進行估計(見表5)，95%CI為0.007～0.298，置信區間內不包含0，中介效應明顯。

表4 結構方程擬合指數

表5 面對應對方式在心理社會適應與PTG間的中介效應分析

第三步，檢驗直接效應c′、報告中介效應占總效應比例(ab/c)。在本研究中，乳腺癌病人心理社會適應對PTG的直接效應量(c′)為0.27(t=4.21,P<0.001)。即本研究中，乳腺癌病人應對方式在心理社會適應水平與PTG之間存在中介效應，中介效應在總效應中占比為25.00%。

圖1 面對應對方式在心理社會適應與PTG間的中介效應模型

3 討論

本研究發現，乳腺癌病人心理社會適應得分與PTG得分呈明顯正相關，乳腺癌病人心理社會適應水平會明顯預測PTG。這與已有研究結果一致，即心理社會適應水平與乳腺癌病人PTG的關系密切，隨著乳腺癌病人心理社會適應能力的增加，PTG水平也越高。Silva等[15]相關研究結果也表明，乳腺癌病人良好的心理社會適應能力不僅會促使其采取積極的應對方式應對生活應激事件，而且是PTG發展的預測因子。心理社會適應良好的乳腺癌病人對疾病采取積極關注的態度，尋求并感受更多的社會支持，能更好地處理疾病、工作、家庭等各種關系，較好地調節疾病造成的負性情緒，從而有利于提高病人的PTG水平；而心理社會適應不良的乳腺癌病人更傾向于采取消極的應對方式，表現出焦慮不安、回避現實、情緒低落，甚至喪失生活的勇氣等心理狀態，并存在低自尊、自我接納困難的特點，增加消極情緒的發生概率[16]。本研究對心理社會適應各維度與應對方式相關性進行考察。相關分析結果顯示，態度、歸屬感維度得分與面對應對方式得分呈明顯正相關；焦慮/抑郁、自尊與自我接納維度得分與屈服應對方式得分呈明顯正相關。即乳腺癌病人采取積極接受的態度面對患病事實，增加與親友的溝通，建立歸屬感可預測乳腺癌病人積極的應對方式；自尊水平較高的病人更傾向過度關注自我形象紊亂從而增加焦慮抑郁的風險，更傾向于采取消極的應對方式，這與ZhaoYang等[17]的研究結果基本一致。

此外，在本研究中乳腺癌病人心理社會適應焦慮/抑郁維度得分與PTG得分呈正相關，與Yuen等[18]的研究結果不一致，其可能原因為本研究樣本量有限，限制發現心理社會適應各維度對PTG不同影響的能力；其次，由于病人對疾病相關的恐懼(如復發)，其消極情緒的產生可以被認為是合理的，對不良情緒及其對身心狀態消極影響的感知對個體的成長是必要的；且有研究顯示消極情緒的產生與PTG的發展可能存在曲線相關[19]，因此未來將采取縱向研究對兩者的相關性進行深入研究。

對中介效應結果進行分析，面對應對方式在心理社會適應對PTG的影響中起部分中介作用，即心理社會適應不僅對個體PTG具有直接影響，還可通過面對應對方式間接影響PTG。面對應對方式是心理社會適應與PTG正向關系的作用機制之一。這一結果與以往研究結果一致，即心理社會適應良好者更傾向于采取積極的應對方式，從而促進個體PTG。對其原因進行分析：首先，根據Lazarus與Folkman壓力應對模型(the transactional model of stress and coping)的觀點[20]，應對方式為個體對壓力應激事件的反應風格，但在壓力應激事件發生前可對個體應對模式進行預測，該模型強調個體處理壓力應激事件時的反應傾向。因此，乳腺癌病人對疾病良好的心理社會適應可作為一種積極應對模式，通過在情感、態度方面的自我接納，滿足安全及歸屬感，并通過努力實現自身行為領域特定目標，提高自我效能感，使其產生更多的積極情感體驗，進而提高個體的PTG程度。其次，根據PTG影響因素模型，PTG與一系列認知過程(積極再評價)相聯系，由于創傷性事件改變個體對先前自身及社會環境的積極假設，個體通過對自身生活意義及目標等的思考，重建對疾病相關事件更成熟的認知。因此，PTG可作為一種應對結果及一種應對機制。根據壓力應對理論(Stress Coping Theory)，Schaefer等[21]認為，個體利用自身資源來緩解疾病的負面影響，直接對心理社會適應與應對方式產生影響，促使其對壓力事件進行積極思考，在此類應對方式下，可能會減少乳腺癌病人患病過程中感知到的壓力，進而會增加自身控制感及效能感，促使個體感受到自我價值增強，增加其PTG水平。

通過本研究建立的模型可以看出，應對方式的中介效應在心理社會適應對PTG的影響中占25.00%，對其影響因素的探究仍需進一步深入研究。