多元化術前訪視模式對瓣膜置換患者心理應激的影響

付欣桐，那竹惠，皮靜虹，張 敏，劉 艷，劉秋含，單思碧，陳文敏

（云南省心血管外科研究所/昆明市延安醫院心臟大血管外科，云南 昆明 650051）

目前，外科手術仍為人體最大的應激源，在術前準備階段患者可出現極大的心理壓力，從而造成嚴重的心理應激反應，影響手術的順利進行[1]。心臟瓣膜置換是心臟外科常見手術之一，但卻是患者生活中的一個重大事件，會對患者造成嚴重的心理應激反應，導致患者產生焦慮、抑郁等負性情緒[2]。有研究報道[3]，90.3%的心臟病患者認為心臟瓣膜置換是大手術，其中74.2%的患者表示對手術很擔憂，希望術前能夠得到正確評估和心理疏導。所以，術前訪視可使患者感受到尊重和關愛，緩解其緊張、焦慮等負性情緒，減輕心理壓力，促進患者更好地配合醫療護理工作，有效提高手術治療效果[4]。本研究探討了多元化術前訪視模式對瓣膜置換患者心理應激的影響，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取昆明市延安醫院心臟大血管外科2019年5月至2020年4月收治的單純瓣膜置換患者100例。其中男51例，女49例；年齡（49.6±9.025）歲。按照患者入院時間先后順序進行編號，采用隨機數字表法，將研究對象隨機分為對照組和干預組，各50例。

1.2 納入標準

（1）患者意識清醒，年齡≥18歲[5]，同一組外科醫生收治的所有心臟瓣膜病成年患者；（2）認知功能、理解能力、表達能力均正常，能夠配合完成調查；（3）患者無嚴重并發癥，心功能Ⅰ～Ⅲ級，非二次心臟手術者；（4）患者及家屬同意本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）術前有高血壓病史者；（2）認知行為異常溝通障礙者；（3）有嚴重合并癥，心功能Ⅲ級以上者；（4）有心臟手術經歷者。

1.4 方法

1.4.1 訪視方法對照組：常規術前訪視，術前1 d值班護理人員向手術患者介紹術前準備（物品、體位、注意事項等）和一般情況，并對患者提出的問題給予耐心解答。干預組：在常規術前訪視的基礎上進行多元化術前訪視干預方案：（1）加強訪視人員的培訓：加強其專科理論知識的培訓，掌握疾病的病理生理改變、臨床表現、手術方式及預后等情況。請院內外專家講課，培訓手術室護理人員的溝通能力及語言表達能力，提高心理護理技能；（2）制定規范化手術室術前健康宣教流程，并請語言表達能力強的護士做演示培訓；（3）制作術前健康宣教小冊子，內容包括：手術室環境布局、儀器設備、瓣膜種類、術前患者準備和注意的事項，以及術中如何配合等，術前發放給患者了解；（4）制作動畫視頻：全程模擬患者從離開病房至手術結束送至ICU的全過程；手術室整體環境布局；手術間內儀器、設備的介紹；麻醉前主要的護理操作及可能帶來的不適；患者入手術室后需要如何配合：如三方安全核查、患者約束、麻醉穿刺、氣管插管、導尿等。動畫視頻放在病房的電視里循環播放，讓患者全面充分了解整個手術過程，從而減輕患者心理壓力；（5）集中宣教和個體訪視相結合，對于共性問題配合動畫視頻進行集中講解，而個性問題如：皮膚異常、特殊病情和涉及個人隱私等，給予單獨訪視；（6）進行家屬訪視，關注家屬，重視親情陪伴；（7）情志療法：讓患者在心理保護的前提下適度表達負面情緒，釋放負性心理能量、與患者共情，然后實施放松療法讓患者獲得安全感；（8）入室后的陪伴：從手術室門口把病人接進手術室到麻醉開始前這一段時間，其實是患者最害怕和恐懼的階段。巡回護士要通過和患者聊天、撫摸、擁抱等陪伴式的方式來減少患者的應激反應。

1.4.2 觀察指標與方法（1）自制一般問卷調查表：包含患者性別、年齡、文化程度、家庭經濟狀況等基本情況；（2）自制護理人員和患者對訪視需求調查表，了解患者需求和訪視存在的問題；（3）采用Zung焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和Zung抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行術前1 d訪視前、麻醉誘導前訪視評估。①SAS由美國杜克大學醫學院Zung1971年編制[6]，是廣泛用于精神科臨床、精神衛生調查和心理咨詢實踐中的焦慮狀態篩選和診斷的主要工具之一；②SDS是Zung于1965年編制的，用于衡量抑郁狀態的輕重程度及其在治療中的變化。該量表在我國的心理學基礎研究以及實踐評估中應用廣泛，有研究者[7]曾報告過該量表在中國被試中有良好的信度和效度。SAS和SDS均包含20個條目，每個條目均采用1～4分四級評分法，評分越高說明患者焦慮、抑郁程度越嚴重[8]；（4）監測平均動脈壓和心率；（5）空腹采血檢測促腎上腺皮質激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）和皮質醇（cortisol，Cor）的濃度。

1.4.3 質量控制研究組成員經過統一培訓后實施干預措施，由專人指導患者親自完成調查問卷和焦慮、抑郁量表，麻醉誘導前一次是在專人指導的情況下代患者填寫。

1.5 統計學處理

采用SPSS24.0 統計學軟件對數據統計分析。計量資料符合正態分布采用均數、標準差（）表示，計數資料采用頻數、百分率表示，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般信息

本研究中主要從患者年齡、性別等進行分析，2組基本信息比較均無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較[/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of patients between the two groups [/n（%）]

表1 2組患者一般資料比較[/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of patients between the two groups [/n（%）]

2.2 訪視前后患者心率（HR）、血壓的變化（MAP）

訪視前后2組患者的HR和MAP均無明顯變化，P＞0.05，見表2。

表2 訪視前后患者心率、血壓變化（）Tab.2 Changes of heart rate and blood pressure before and after visiting（）

表2 訪視前后患者心率、血壓變化（）Tab.2 Changes of heart rate and blood pressure before and after visiting（）

2.3 訪視前后患者Zung焦慮量表、Zung抑郁量表評分比較

訪視前后2組患者抑郁評分無明顯變化，P＞0.05，焦慮評分干預組訪視后低于訪視前，P＜0.05，見表3。

表3 訪視前后患者Zung焦慮量表、Zung抑郁量表評分比較[（），分]Tab.3 Zung anxiety scale and Zung depression scale before and after visiting [（），points]

表3 訪視前后患者Zung焦慮量表、Zung抑郁量表評分比較[（），分]Tab.3 Zung anxiety scale and Zung depression scale before and after visiting [（），points]

*P＜0.05。

2.4 訪視前后患者促腎上腺皮質激素（ACTH）、皮質醇（Cor）的濃度變化

對照組訪視后ACTH和Cor較訪視前有降低，但P＞0.05，干預組訪視前后兩組數據均下降明顯，P＜0.05，且訪視后干預組數值較對照組低，P＜0.05，見表4。

表4 訪視前后患者ACTH、Cor變化（）Tab.4 Changes in ACTH，Cor of patients before and after visiting（）

*P＜0.05。

3 討論

應激反應是機體在受到不良刺激時所產生的一系列保護性的反應，主要表現為以下丘腦-垂體腎上腺軸和交感神經-腎上腺髓質系統的興奮性神經內分泌反應。手術應激使機體神經內分泌反應激活，表現為交感神經興奮、垂體和腎上腺皮質激素分泌增多[9]。本研究顯示，術前患者的促腎上腺皮質激素和皮質醇均有升高。適度的應激反應對機體是有益的，但過度的應激反應會引起患者血糖升高、血壓上升、心率加快、心律失常和呼吸加速等不良反應[10]。本研究發現術前患者在應激狀態下，心率、血壓略偏高，但波動不大。

術前訪視是圍手術期醫護人員綜合運用心理、醫療等多種方法對術前患者狀態和行為進行干預的護理方式。其目的在于提高患者的依從性，讓患者以積極的心態和良好的狀態配合手術，促進手術的順利進行[11]。但目前由于手術室人力資源不足、重視度不夠等因素，術前訪視還存在很多缺陷：訪視內容不全面、形式單一、流程不規范，從而導致訪視效果不滿意[12]。術前訪視是手術室優質護理服務的重要體現，在我國，諸多研究者通過努力探索已取得一定成效，為形成規范化、標準化的術前訪視模式打下了一定基礎[13]。因此，本研究要探討多元化的術前訪視模式對患者進行干預，多元化的術前訪視是根據受訪者的個體需求，集中體現在訪視人員、訪視內容、訪視形式上的多元素參與的整體化護理模式，更利于向患者提供全面、細致、專業優勢更明確的術前信息支持和規范化指導[4]。本研究對50例心臟瓣膜置換術患者實施多元化訪視模式，進行全方位、多層次健康宣教，通過書面小手冊、動畫視頻、口頭講解，集中宣教和個體訪視多種形式呈現，圖文并茂、形象生動、動靜結合，將枯燥的知識轉化為生動的內容，實現思維可視化，幫助患者更好的理解和掌握宣教內容，提高患者依從性，保證手術順利進行，從而滿足了不同層次患者的需求。焦慮、緊張等是手術患者常見的負性情緒，它會促使患者產生明顯的應激反應，并且可能會影響患者的整體配合度，甚至會對手術順利進行及治療效果產生影響[14]。研究表明[7]，術前訪視有助于了解患者術前的心理和生理狀況，并改善術前焦慮、抑郁等負性情緒，進而降低術中意外分險和術后并發癥的發生率。所以筆者加強了患者的心理護理、人性化護理，對患者實施情志療法和放松療法，通過護患共情，讓患者的不良情緒得以釋放，獲得安全感。同時讓家屬參與進來，讓家屬去撫慰患者情緒。此外，手術室巡回護士在入室后麻醉開始前對患者進行陪伴宣教。據研究證明，患者在進入手術室等候期間是最緊張、焦慮、恐懼和孤獨的時刻，所以此時對患者進行心理疏導效果會更好[15]，所以手術室的陪伴起到了關鍵性作用。

通過多元化術前訪視模式的實施，訪視后患者的焦慮評分低于訪視前且干預組也低于對照組，但抑郁評分無明顯變化。患者促腎上腺皮質激素和皮質醇的濃度訪視后低于訪視前且干預組較對照組降低，說明多元化的術前訪視能夠減輕患者術前緊張焦慮的程度，降低心理應激反應，改善其心理狀態。標準規范的術前心理干預能讓患者很好的掌握術后護理的方法，提高患者對疾病的認知水平，從而提高患者治療依從性，促進術后康復[16]。多元化術前訪視及護理干預，能夠滿足不同層次患者的全方位需求，增強抗擊病魔的信心，提高積極主動性，利于促進患者實現早日康復，提升護理品質。

本研究通過對心臟瓣膜置換術患者實施多元化術前訪視，提高患者對疾病術前相關知識的認知度，緩解患者的不良情緒，有效減輕心理應激反應，使患者積極配合手術治療和護理，提高患者滿意度，提升護理品質。