成人肝臟未分化肉瘤的診治
——1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李浩權(quán)，葉振偉，陳施性，蔣金柱，王在國

肝臟未分化肉瘤（USL）又稱惡性間葉瘤、肝未分化間葉肉瘤或胚胎性肉瘤，是臨床罕見的高度惡性的肝臟腫瘤，臨床特征通常非典型，極易誤診。該腫瘤惡性程度極高，通常迅速轉(zhuǎn)移至肺、腹膜和胸膜，預(yù)后極差。迄今國內(nèi)外文獻(xiàn)都沒有大宗病例報(bào)道［1-21］。現(xiàn)報(bào)告我科近期收治的1例成人肝臟未分化肉瘤，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析討論如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

男性患者，55歲，因反復(fù)上腹隱痛2周、彩超提示右肝炎癥性占位病變于2020年04月26日入院，既往有乙肝病毒攜帶病史10年。入院檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.34×109/L，中性粒細(xì)胞百分率51.20%；肝功能檢查ALT 305.9 U/L，AST 141.3 U/L，γ-GT 1129.3 U/L，TBIL 34.4μmol/L，ALB 47.3 g/L，乙肝兩對(duì)半提示“小三陽”；AFP 561.79 ng/mL。上腹部MRI檢查提示肝S5/8交界處直徑1.8 cm結(jié)節(jié)灶，考慮肝膿腫可能，不完全排除膽道或肝腫瘤可能；肝右前葉局部膽管擴(kuò)張并管壁輕度增厚強(qiáng)化，考慮炎性病變。2020年6月20日再次入院復(fù)查：甲胎蛋白400.9 ng/mL；上腹部MRI提示肝S5數(shù)個(gè)新發(fā)類結(jié)節(jié)灶（最大者直徑1.1 cm）伴周圍肝實(shí)質(zhì)異常強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變；S5/8交界處病變呈消融術(shù)后改變；肝右前葉局部膽管擴(kuò)張并管壁輕度增厚強(qiáng)化，考慮炎性病變；PET/CT肝內(nèi)病變糖代謝不均勻增高，考慮炎癥，全身未見轉(zhuǎn)移情況。

1.2 治療策略

2020年5月6在CT引導(dǎo)下行肝臟S5段占位病變穿刺活檢及微波消融術(shù)（術(shù)前影像見圖1、圖2）；2020年7月3日行開腹肝臟S5段及部分S9D段切除加膽囊切除術(shù)（術(shù)前影像見圖4、圖5）；術(shù)后1月開始全身系統(tǒng)治療至今（方案：侖伐替尼12 mg QD口服，持續(xù)；卡瑞利珠單抗200 mg靜脈滴注Q3W×4次）。

1.3 隨訪

每4周門診隨訪1次，每次復(fù)查血常規(guī)、肝功能、AFP及肝膽胰脾彩超，每3月復(fù)查胸片及上腹部或者M(jìn)RI。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

兩次手術(shù)順利，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。首次手術(shù)后2周復(fù)查上腹部CT平掃及增強(qiáng)，提示腫瘤消融效果達(dá)到完全緩解，同時(shí)復(fù)查AFP降至431.89 ng/mL。再次手術(shù)后4月無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；全身系統(tǒng)綜合治療未見明顯副作用。

2.2 病理結(jié)果

首次S5肝占位病變穿刺活檢標(biāo)本病理診斷肝臟惡性腫瘤，考慮肝臟癌肉瘤可能（見圖3）。手術(shù)切除標(biāo)本病理診斷肝臟惡性腫瘤，考慮為癌肉瘤（腫物多個(gè)，直徑0.5～1.5 cm），腫物周邊肝組織呈結(jié)節(jié)性肝硬化改變。免疫組化及原位雜交：腫瘤細(xì)胞Vimentinm彌漫強(qiáng)（+），P53約70%（+），Ki-67約80%（+），CD99（+），CK局灶（+），其余CK18、CK19、EMA、Hepatocyte、CD31、CD34、Actin/SMA、Desmin、CD21、CD23、CD35、CD117、ALK、STAT6、Glypican-3、DOG-1、S-100、Bcl-2、HMB-45、Melan-A、ERG/Ets均（-），INI-1表達(dá)未見缺失。原位雜交：EBER（-）。（見圖6、圖7）。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理中心會(huì)診結(jié)論：病變符合肝臟梭形細(xì)胞未分化肉瘤。

肝復(fù)發(fā)腫瘤行肝部分切除術(shù)后至今已4月余，患者生活質(zhì)量良好，無明顯不適。復(fù)查AFP 15.48 ng/mL，上腹部MRI平掃及增強(qiáng)提示肝內(nèi)術(shù)后改變，未見腫瘤肝內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況；復(fù)查胸片雙肺未見轉(zhuǎn)移。

圖1 肝S5段腫瘤消融前上腹部MRI平掃；圖2 肝S5段腫瘤消融前上腹部MRI+增強(qiáng)；圖3 肝S5段腫瘤穿刺活檢組織病理見主要由梭形或多形性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成（HE染色）；圖4 肝S5段復(fù)發(fā)腫瘤切除前上腹部MRI平掃；圖5 肝復(fù)發(fā)腫瘤切除前上腹部MRI+增強(qiáng)見肝S5新發(fā)類結(jié)節(jié)灶伴周圍肝實(shí)質(zhì)異常強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變；圖6 手術(shù)切除肝S5、S9D及膽囊標(biāo)本，肝剖面見多個(gè)不規(guī)則病變，魚肉狀，無包膜；圖7 肝S5段復(fù)發(fā)腫瘤切除術(shù)后常規(guī)病理見主要由異型的梭形、卵圓形腫瘤細(xì)胞構(gòu)成（HE染色）

3 討論

成人USL是非常罕見的肝臟惡性腫瘤。1978年Stocker及Ishak首先報(bào)道了31例分化差的肝肉瘤，將其命名為肝未分化（胚胎性）肉瘤［1］。1978年至1997年，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的91例USL中，成人10例，新生兒3例，其余大部分在6到12歲［21］。國內(nèi)的所有報(bào)道也非常零散，沒有大宗報(bào)告。作者35年臨床工作治療的3000余例肝臟腫瘤患者中也僅遇此1例。這些都足以證明該病的罕見性。正因?yàn)槿绱耍敿?xì)報(bào)告此病例的診治過程、臨床特點(diǎn)等，對(duì)于提高認(rèn)識(shí)有一定幫助。

成人USL臨床特征不典型，容易誤診。文獻(xiàn)報(bào)道該病以腹部腫塊和疼痛為常見癥狀，其他主訴有發(fā)熱、體重減輕、惡心、嘔吐，罕見黃疸［21］。上海東方肝膽外科醫(yī)院張向華［9］報(bào)告7例該病，術(shù)前也均未明確診斷，僅1例術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌，另外6例診斷為囊性病變。此類患者以上腹隱痛及消瘦為主訴，首次術(shù)前影像學(xué)誤診為肝膿腫可能，幸好患者的乙肝病史及AFP升高的線索引起了我們的警惕。

目前國內(nèi)外并沒有術(shù)前就確診或者疑診USL的報(bào)告，張向華［9］的國內(nèi)最大宗7例報(bào)告，也都是通過手術(shù)切除后才獲得病理診斷的。雖然本例術(shù)前影像學(xué)報(bào)告明確提示肝膿腫可能，但患者并無膽道手術(shù)病史及全身感染等病因，也無發(fā)熱等肝膿腫的臨床表現(xiàn)。患者的乙肝病史及AFP升高線索引起了我們的警惕，及時(shí)穿刺活檢才明確了病理診斷。因此，穿刺活檢或者切除后病理檢查是確診的唯一途徑。

USL病情發(fā)展迅速，預(yù)后極差。Stocke［1］報(bào)道的31例患者中，80%的生存期不足11月。張向華［9］報(bào)告的7例手術(shù)切除者，術(shù)后2例失訪，其余5例的生存期分別為10、13、15、18、24月。USL治療方法目前仍在進(jìn)一步的探索中，應(yīng)小平［8］認(rèn)為目前最好的辦法是手術(shù)切除；近期胡丙洋等［20］報(bào)告全身系統(tǒng)治療（靶向治療+免疫治療）對(duì)部分晚期肝癌療效顯著，給晚期患者帶來新的希望，我們也予以借鑒。因此。作者認(rèn)為，對(duì)于USL患者，為了拯救其生命，應(yīng)根據(jù)患者的身體及經(jīng)濟(jì)承受能力，盡早采取目前所有的肝癌綜合治療手段，以求獲得相對(duì)滿意的效果。本例患者穿刺活檢后即刻同步實(shí)施腫瘤微波消融，腫瘤完全消融后2月復(fù)發(fā)，行擴(kuò)大切除手術(shù)，術(shù)后配合侖伐替尼靶向藥物及卡瑞麗珠單抗免疫治療；隨訪至今，首次手術(shù)后6月、再次術(shù)后4月后未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，近期療效滿意，遠(yuǎn)期療效在進(jìn)一步治療觀察追蹤中。