雙側體外沖擊波碎石術后不明原因無尿一例

曾錦鵬，羅兵鋒，盧振權，熊林

雙側體外沖擊波碎石是雙側輸尿管小結石并雙腎積水的一線治療方案［1］，經過碎石治療后的患者癥狀會明顯緩解［2］。而體外沖擊波碎石術后出現無尿的情況非常罕見，目前國內外尚無相關報道。我們使用雙側體外沖擊波碎石術治療一名雙側輸尿管結石并雙腎積水患者，術后出現了無尿情況，經過CT檢查未發現輸尿管陽性結石，現報告如下。

1 病例資料

患者男，59歲，因“雙腎腰腹部疼痛4天，雙側體外沖擊波碎石術后2天”于2020年4月20日入院治療。患者4天前雙腎腰背部疼痛于當地醫院就診，彩超檢查提示雙側輸尿管結石并雙腎積水，予對癥治療及雙輸尿管結石體外沖擊波碎石，癥狀輕微緩解。2天前雙側腰背部不適復發，尿量較前減少，我院彩超檢查提示雙輸尿管上段輕度積水，考慮雙輸尿管中下段梗阻可能。腎功能肌酐387μmo/L。既往肺腺癌4年，EGFR19外顯子突變，使用IRESSA治療，3年前疾病進展，血標本NGST790M突變，開始轉為奧西替尼，2年前多發新發骨轉移灶，多發肝轉移，開始Alimta+Avastin+阿特珠單抗治療至今。無高血壓、冠心病等心血管疾病，無糖尿病、痛風、結核等慢性病，無長期服用抗凝藥及抗血小板藥物。入院后泌尿系CT提示雙側輸尿管輕度積水，未見明顯陽性結石（圖1），肌酐515μmo/L，12小時尿量100 mL。予每日一次速尿40 mg，入院第三天入量1800 mL，尿量2510 mL，肌酐540μmol/L；入院第四天入量2300 mL，尿量1400 mL，肌酐614μmol/L；入院第五天入量1514 mL，尿量1100 mL，肌酐800μmol/L，復查CT提示：①雙腎輕度積液，泌尿系未見明確結石影，大致同前；②腹腔散在少量積液，較前稍多。之后12小時尿量150 mL，遂急診行經尿道雙側輸尿管鏡檢查+雙側輸尿管支架管置入術。

圖1 入院第一天泌尿系CT檢查圖，圖中顯示雙腎積水 A：縱切面圖像；B：橫切面圖像

導尿首先經尿道置入F7/8 STORZ輸尿管鏡，觀察膀胱無結石。置斑馬導絲入左輸尿管，在導管引導下置入輸尿管鏡。見左側輸尿管全程通暢，未見結石，粘膜光滑。進鏡至腎盂后留置斑馬導絲，在導絲引導下置入F5D-J管。置斑馬導絲入右輸尿管，在導絲引導下置入輸尿管鏡。右輸尿管下段狹窄，輸尿管鏡無法通過，用輸尿管軟鏡鞘擴張后通過輸尿管鏡，見狹窄上方輸尿管全程通暢，未見結石，輸尿管粘膜光滑。進鏡至腎盂后留置斑馬導絲，在導絲引導下置入F5D-J管。留置Foley尿管。術畢，術程順利，麻醉滿意，出血約1 mL，共用時約3 min。

經上述治療后，患者生命體征穩定，腰痛緩解，術后第一天入量2920 mL，尿量9250 mL，肌酐296μmol/L；第二天入量5450 mL，尿量6655 mL，肌酐124μmol/L；第三天入量4850 mL，尿量5285 mL，肌酐85μmol/L。1周后患者病情穩定，遂轉入腫瘤內科進一步治療。

患者出院后共隨訪14個月，未再發生腰背疼痛及少尿無尿。

2 討論

體外沖擊波碎石術是治療泌尿系小結石的一線治療方案，具有創傷小、經濟、疼痛輕等優點。在雙側體外沖擊波碎石術治療雙側輸尿管結石中，如果將輸尿管中的所有結石粉碎后通過尿液全部排出，則很少出現無尿復發的情況，目前國內外尚無此類報告。本例患者在接受雙側體外沖擊波碎石術治療后兩次復查了泌尿系CT及輸尿管鏡檢查，均未發現結石殘留，可基本排除結石殘留堵塞輸尿管的可能，故無尿的原因需進一步討論。根據術后泌尿系復查結果，輸尿管上段積水，梗阻部位可能在中下段輸尿管，但并未在中下段輸尿管發現結石殘留。再根據輸尿管鏡檢查，尿道膀胱未發現結石，左側輸尿管全程通暢，右輸尿管下段狹窄，用輸尿管軟鏡鞘擴張后通過輸尿管鏡，見狹窄上方輸尿管全程通暢，未見結石，輸尿管粘膜光滑。可排除體外沖擊波碎石過程中傷及輸尿管壁，導致輸尿管壁狹窄粘連。單純的右側輸尿管狹窄并不會引起無尿的情況，故可排除因輸尿管粘連或狹窄導致無尿的可能。

考慮到患者是在體外沖擊波碎石術后2天出現尿量減少，并逐漸發展至無尿，不可排除輸尿管水腫導致無尿的可能。在輸尿管鏡檢查過程中，左側輸尿管全程通暢，管壁光滑無損傷，可以解釋為沖擊波碎石過程中引起輸尿管水腫致無尿，而右側的輸尿管水腫較左側嚴重，故在輸尿管行進過程中發現狹窄，放置輸尿管支架后尿可順利排出，尿量瞬間恢復正常，肌酐逐漸恢復正常。

本例患者有腫瘤病史，長期服用分子靶向藥物及接受放化療治療，這些藥物及治療是否會加重沖擊波碎石術對輸尿管的影響，現暫無相關文獻報道，僅憑單一病例還不能推斷。針對這類患者，存在體外沖擊波碎石術后輸尿管梗阻，進而導致急性腎功能衰竭，嚴重威脅患者生命的可能。出現輸尿管梗阻后，完善泌尿系檢查，停止服用任何可能影響腎功能的藥物，及時實施經尿道雙側輸尿管鏡檢查+雙側輸尿管支架管置入術，可有效解除梗阻，改善腎功能。

總之，體外沖擊波碎石術是治療輸尿管結石的有效方法，在結石全部清除的前提下，仍存在輸尿管梗阻致無尿的可能，嚴重者可有腎功能衰竭的情況，及時經尿道雙側輸尿管鏡檢查+雙側輸尿管支架管置入治療，可有效緩解癥狀，避免錯過最佳治療時機。