經外周靜脈穿刺中心靜脈置管的應用進展和并發癥

吳貝貝

1 前言

中心靜脈置管適用于需要長期靜脈治療的患者如重癥疾病、手術及化療患者。中心靜脈導管置管術有多個部位可供選擇，包括頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC），其各自的特點見圖1。因為PICC通過頭靜脈或上臂的貴要靜脈入路，是留置長期靜脈通路的首選。同時，選擇PICC作為傳統靜脈輸液港（totally implantable central venous access，Port）的替代方法的應用趨勢不斷增加，原因包括成本較低、安全性更高、易于插入，如果發生感染或血栓形成，可以輕松移除設備以進行源頭控制［1，2］。盡管如此，PICC在置管、維護和使用中仍可能發生多種并發癥，不能及時發現和有效處理可能導致嚴重后果，延長患者治療時間和增加醫療費用。為避免此類并發癥，必須了解導管插入術的優缺點、置管技術和管理要求的標準化、醫院和臨床部門在標準化基礎上確保導管置管安全的方法和技術［3-5］。關于PICC程序、潛在并發癥和預防措施已有較多的文獻報告。不斷了解有關置管新技術、并發癥早期發現和PICC護理進展對于預防并發癥具有重要意義。

2 PICC的形式和超聲引導置管

通過頭靜脈或貴要靜脈是大部分PICC入路的首選。在置管過程中一般采用超聲引導技術，穿刺之前進行超聲檢查（預掃描）是一種有效的風險評估方法［6］。通過觀察超聲圖像中目標靜脈周圍的組織結構以了解身體表面上的解剖標志的位置關系，包括：①評估靜脈是否適合穿刺（目標靜脈是否存在，是否存在靜脈血栓形成）；②評估穿刺時風險（彎曲或偏斜的靜脈，與動脈的位置關系，與周圍組織的關系）；③術后風險評估（導管插入可減少小靜脈中的血流，這可能導致血栓形成或靜脈狹窄）［6，7］。患者特定的風險包括肥胖（體質指數＞30）或低體重（消瘦；體質指數＜20）、水腫、手術傷口、起搏器或在穿刺部位感染、放療、凝血病（或未校正的抗凝治療，抗血小板治療）以及無法仰臥位［8-10］。其他評估風險的內容包括患者的體格（身高、體重、外表）、一般狀況（營養不良、脫水、是否存在血容量不足）、生理發現、胸部X光片、全血細胞計數、血液生化、凝血功能、病史等。出血風險的正常安全標準是血小板計數為50 000/L或更高，凝血酶原時間國際標準化比率（PT-INR）為1.8以下，活化部分凝血活酶時間不超過正常上限的1.3倍。穿刺決定應在充分考慮患者的狀況以及風險和收益后進行［5］。

表1 中心靜脈置管穿刺部位特征［5］

盡管通過臂部外周血管穿刺置管是臨床的常規方法，近年來中心靜脈置管的形式不斷改善和改進以適合患者的需要和滿意度。在一些特殊情況下，如女性乳腺癌患者考慮的美容效果，置管位置需要遠離可能導致感染灶或氣管分泌物污染，一些部位不適合置管的情況下（如放射治療頭頸癌的放射性皮炎患者、嚴重后凸畸形的患者、胸部和頸部有大面積疤痕或由于皮膚增厚、無彈性、手術傷口裂開的風險），置管后的并發癥發生率高，可能導致導管閉塞、上肢深靜脈血栓形成、局部感染和針頭脫位以及藥物外滲導致4%～17%的患者移除該裝置［11-13］。因此，自外周插入的中心導管輸液港技術（PICC-Port）應用增加，這是一種由完全可植入組織的中心靜脈導管裝置，其的定位技術與PICC相同［14-16］。Bertoglio等［15］通過1年隨診觀察后認為PICC-Port是一種安全的化療血管裝置，在乳腺癌患者中取得與傳統長期血管通路裝置相似的臨床結果。Annetta等［16］報告了60例PICC-Port手術的經驗，包括19例雙側手臂靜脈通路和雙側鎖骨下區域的禁忌癥；41例有雙側插入外周中心靜脈導管或股骨導管的禁忌癥以及在鎖骨下區域的部位禁忌癥，結果認為其是一種安全、并發癥少的操作，應考慮作為復雜靜脈通路患者的一種選擇。

3 導管的尖端位置

一旦PICC置管完成，需要確認導管是否放置在正確的位置。尖端的理想定位沒有明確的共識，通常PICC導管的尖端應位于具有高血流量的寬大靜脈的長軸上，遠離血管壁和血管分叉處［17，18］。普遍認為尖端應位于上腔靜脈和右心房的交界處（caval-atrial junction，CAJ）。在幾種確認PICC定位的方法中，胸部X線檢查確認導管尖端位置是公認的確認方法或金標準［19，20］。通過胸片或透視，導管的尖端應大致平行于上腔靜脈壁，在鎖骨下緣后部，在第三肋骨與第四/第五胸椎之間，氣管分叉或右支氣管。氣管的分叉通常位于心包折返的上方，PICC管避免靠近心包折返是因為可以最大限度地減少臨床使用過程中出現并發癥的風險，如由于血管壁的侵蝕而發生穿孔，則可能發生縱隔血腫，輸液可能進入心包出現心臟填塞［5，21］。

由于X線二維成像確定初始尖端放置位置是通過解剖學界標和人體測量學估計值來判定，這種方法有明顯的局限性，包括測試性能的延遲、成本較大、輻射暴露，圖像采集和技術要求較高，尖端位置的主觀解釋以及導管因呼吸運動移動（4～5 cm）［22，23］。有文獻報道，胸片上識別在CAJ的PICC尖端位置不準確，最低報告的陽性預測值為14%［20］。另外，熒光檢查雖然可以提供較低的輻射照射量，但其成本和需要專用成像設備限制了在常規臨床的使用［24］。

計算機斷層掃描（CT）能夠比較準確地定位導管的遠端部分是否在預期位置上［25］。如果PICC位置在正側位胸片上看起來不典型或不確定，可能需要通過CT或導管注射少量造影劑以進行精確的放射照相定位。Roldan等［25］報告，通過右頸內靜脈置管時，導管尖端可能會誤入乳內靜脈。從解剖學上講，乳內靜脈起源于頭臂靜脈，及上腔靜脈上方并沿前胸壁的后部行進［26］，因此，從胸片上判斷，右側乳內靜脈的導管尖端位于上腔靜脈內（圖2）。盡管CT常規使用昂貴且不切實際，但可以提供比傳統X光檢查更準確地定位。

研究表明，超聲檢查的進步已顯示出可用于驗證PICC尖端定位。通過PICC注入10 mL生理鹽水，右心房中氣泡（視為混濁）的超聲可視化可用于充分驗證導管尖端的位置（圖3）［27］。這種技術的重大限制包括無法可視化導管的對齊方式，以及任何異常路線的存在。盡管存在這一技術障礙，Gekle等［28］報告認為還是能夠在不到2秒的時間內識別出79%的患者的中心湍流。PICC超聲確認與鹽水可視化的應用源于多普勒超聲發泡實驗。傳統的氣泡測試已被心臟病學用于通過生理鹽水沖洗或通過導管注射微氣泡來識別室間隔壁缺損［28］。先前的報告表明，鹽水推注后2秒內右心房中湍流鹽水的可視化證實PICC位置有96%的敏感性和93%的特異性［29］。然而，確定PICC管的標準時間尚未完全確定，在中心靜脈中識別到的微氣泡不等同于確認PICC管的位置。這種方法可以認為是一種簡單、比較可靠的確認PICC管路位置，但確切的時間計算需要更大、更具體設計的研究中進行測試。總之，利用超聲來確認PICC放置可減少患者的X線輻射暴露，通過注射鹽水后心臟中可見中心氣泡的存在推算氣泡的出現時間，超聲識別導管尖位置的總體陽性預測值為43%［27］，盡管不是所有患者都可以替代胸片確認，但至少有潛力減少胸片使用。

越來越多文獻提示，心電圖確認導管尖端位置具有一定準確性和安全性，但這種方法是否可以減少深靜脈血栓形成尚不清楚。腔內心電圖導管定位系統包含一根導絲，可以獲得疊加在表面心電圖上的P波的跟蹤。通過跟蹤的P波的會聚用于驗證腔室交界處的位置，如從增加的P波振幅、最大偏轉和雙相P的缺失開始（表明管線已插過遠）判斷尖端位置［30，31］。通過心電圖判斷尖端位置已被證明置管更快和降低成本［32］，不需要進行X線檢查確定，甚至與傳統方法相比，這種方法被認為可以實現更準確的尖端定位［33，34］。Kleidon等［24］比較42687例PICC導管定位（21098例X線vs.21589例心電圖定位）的研究中，接受心電圖定位的患者中，中心導管相關的深靜脈血栓形成低于X線定位患者（OR：0.74；95%CI：0.58～0.93；P=0.0098），認為使用心電圖確認PICC導管尖端放置方法有助于提高患者的安全性尤其是在高危患者。但考慮操作者需要有精通心電圖知識，能夠熟練操作心電圖儀和心電監護儀技術，這需要時間和培訓。

圖1 最佳導管放置［5］ A區，上腔靜脈下段至右心房上段；B區，左、右無名靜脈匯合部分和上腔靜脈上部；C區，接近上腔靜脈的無名靜脈

4 PICC與Port的比較

近年來，PICC越來越受歡迎，原因可能是病房中經過短期專門培訓的護理團隊即可進行插管，而Port學習曲線較長可能使一些醫院受到限制，由于需要進入手術室，Port的使用可能會延遲接下來的治療。選擇PICC或Port應以風險收益（包括不良事件風險）、設備可用性、時間、患者偏好和成本為指導。

圖2 右頸內中心靜脈導管顯示其尖端位于上腔靜脈，閱X光片時顯示導管“位置合適”，但導管血液回流不良，注射生理鹽水時胸部灼痛［25］

圖3 通過劍突下四腔心切面可觀察到，推注生理鹽水后右心房混濁微泡［27］

有研究報告PICC患者的導管相關深靜脈血栓（DVT）發生率可能高于Port［35-38］，考慮到與惡性腫瘤和使用中心靜脈導管相關的DVT風險，選擇使用哪種方法是必要的，尤其在癌癥患者中。2015年發布的臨床指南表明，當治療持續時間超過1個月時，PICC和Port之間對于必須從中心靜脈給藥的治療沒有明確的偏好［39］。由于缺乏證據，歐洲協會內科腫瘤學和美國臨床腫瘤學會也沒有關于中心靜脈置管的類型提出具體建議［40，41］。

Taxbro等［42］通過隨機對照研究PICC或Port導管相關深靜脈血栓形成等并發癥的發生率。該研究包括來自兩個瑞典腫瘤中心（主要是乳腺癌和結直腸癌），隨訪長達1年。主要終點是發生具有臨床意義的導管相關深靜脈血栓形成，次要終點是與導管相關的不良事件的復合：插入并發癥、血栓形成、閉塞、感染和機械問題。結果顯示，與Port患者相比，PICC者的復合不良事件的總體發生率更高（HR=2.7；95%CI：1.6-4.6；P＜0.001）。這項研究與較早前Patel及其同事［35］的隨機試驗的結果相似。Pu等［4］Meta-分析顯示，PICC的使用與更高的并發癥發生率相關，包括閉塞、感染、錯位、導管相關血栓形成、外滲、靜脈炎和意外移除率和高成本。關于PICC與Port的成本，更多的研究顯示PICC置管成本低于Port，但維護成本高于Port［43］。對于長期化療的癌癥患者，Port的成本低于PICC，PICC的成本高的主要原因是與不良事件和管理相關的成本高［44］。

一些研究表明，PICC患者的DVT率為4.3%～11.7%，Port患者為1.6%～3.3%［45-47］，包括癌癥患者在內的三項系統評價得出結論，PICC與其他傳統中心靜脈置管相比，導管相關深靜脈血栓形成（DVT）的風險增加［5］。DVT的發病機制是多因素的，并且已經提出了幾個危險因素。靜脈導管的插入會在插入部位造成血管損傷，插入后不久纖維蛋白沉積物粘附在導管的血栓形成表面。插入導管的靜脈中的血流量根據靜脈與導管的直徑比減少［48］。血流減慢、血管損傷以及與惡性疾病和導管本身相關的高凝狀態是靜脈血栓形成的典型因素（Virchow的三聯征）。在一項系統評價中，PICC患者的CRBSI發生率為每1000個導管日1.8～7.7［49］，在另一項比較PICC與中心靜脈導管的系統評價中，報告了與中心靜脈導管相關的血流感染的相對風險在癌癥患者中為0.9（95%CI：0.3-2.6）［50］。Lebeaux及其同事30報道了腫瘤患者每1000導管日的PORT相關感染發生率為0.1～1.5。PICC和PORT患者的導管相關性血流感染（CRBSI）發生率非常低，為每1000個導管日0～0.05［45，51，52］。

應該強調的是，如果因為發生感染并發癥而選擇PICC而非Port的觀點是不合理的，盡管一旦發生感染，PICC的優勢是容易拔管處理，但因為兩種方法的CRBSI發生率都非常低，不能為了避免潛在的CRBSI而將患者暴露于持續增加的DVT風險中。因此，針對不同患者個體選擇正確的方法是關鍵。雖然Port較PICC有較多的局部感染，當控制時間時，差異并不顯著［42］。PICC和Port導管的留置時間差異主要是治療結束時PICC更常拔出，而Port導管往往還要保留一段時間［42］。

5 PICC并發癥

從生理上講，PICC導管占據了手臂外周靜脈的部分橫截面直徑，易導致靜脈淤滯［53］，外周插入的中心導管尖端經常移位并損傷內皮［54］，化療輸注也具有血栓形成風險，并且由于所有上述因素，PICC通常為血栓形成創造良好的條件。導管相關血栓形成的危險因素可分為三種類型，不同研究中的報道差異很大：①化療類型和預防性抗凝劑的使用；②患者因素如近期外傷或手術、癌癥、VTE病史、年齡較大和腎功能衰竭；③導管尺寸、類型、尖端位置、插入部位、靜脈插入次數和導管停留時間［55］。

有研究報告，PICC相關DVT的發生有許多重要的危險因素，如年齡、PICC時間、既往DVT和持續超過1小時的手術［56，57］。另有研究報告，DVT風險與導管直徑相關，每根導管的深靜脈血栓發生率分別為0.1%和6.6%（直徑＜3-F、4-F和5-F）［58，59］。中心靜脈通路裝置和插入技術的不當是術后并發癥的重要危險因素，特別是在危重病人中［60］，糖尿病、慢性阻塞性肺病和晚期癌癥等伴隨疾病是PICC置管后發生DVT預測因素［3］。既往導管置管術、多次的插入嘗試和卵巢癌與DVT發病率增加有關［61，62］。

Al-Asadi等［3］報告，高血小板計數和含氟哌啶化療與靜脈血栓栓塞癥（VTE）發生有顯著關系。在一項涉及32項觀察研究的分析中發現吸煙與其他危險因素無關的VTE風險增加［63］，這可能是促凝狀態、血漿纖維蛋白原水平升高和炎癥狀態。在低血小板計數的癌癥患者中，PICC相關DVT的風險較低，接受化療會增加VTE風險，大約是非化療的兩倍以上［64］。

目前的指南不建議在癌癥患者中設置長期PICC線路時進行血栓預防，盡管有隨機對照試驗（RCT）的支持［65］，但目前沒有證據表明血栓預防有助于預防這些事件［66，67］。此外，最近對12項臨床試驗的薈萃分析評估了使用中心靜脈導管的癌癥患者的一級預防劑量肝素或低劑量華法林，但未顯示出對研究的主要終點有任何益處［68］，至少抗凝治療應在減少血栓栓塞并發癥的可能益處與抗凝劑可能的危害和負擔之間取得平衡［69］。根據最新美國血液學會2021年靜脈血栓栓塞管理指南，強烈建議包括在接受癌癥化療的VTE風險較低的門診患者中不使用血栓預防，并使用低分子量肝素（LMWH）對癌癥患者的VTE進行初始治療［70］。考慮使用抗凝劑的患者應在減少血栓栓塞并發癥的可能益處與抗凝劑可能的危害和負擔之間取得平衡［67，69］。

中心靜脈導管相關血流感染（CLABSI）的一個主要危險因素是中心靜脈導管的長期維持。然而，長期的PICC維持而不會導致CLABSI的確切持續時間尚未確定。大多數支持PICC比傳統深靜脈置管在血流感染方面更安全的觀點，然而一項前瞻性隊列研究認為，在高危住院患者中使用PICC導致的血流感染率與傳統中心靜脈置管的血流感染率相似［50］。Chopra等［71］分析顯示，PICC住院患者和其他類型CVC住院患者的血流感染率相似。最常引起PICC導管相關感染的CLABSI的已知病原體是凝固陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、念珠菌屬和腸道革蘭氏陰性桿菌。由于插入部位和中心是微生物的主要來源［72］。至于導管維護的持續時間，目前的指南建議僅在不再需要導管時才需要拔除導管［5］，不推薦常規更換導管來預防血流感染［5，73］。根據Cobb等［74］的研究，推薦的平均導管維護時間為10～17天，Park等［75］的報告最佳截止為25天。另外導管相關感染可能還與PICC導管的材質、操作者的經驗有關［76，77］。不管爭議如何，采用適當的策略來預防PICC患者的血流感染是必不可少的，因為這些感染可能會產生致命的后果。

6 總結

PICC是一項適用于各個醫學領域的基本技能，適用于需要長期靜脈治療的患者如化療、腸外營養、輸液或輸血的患者。導管頭靜脈或貴要靜脈置管位置提高了患者的生活質量，其并發癥包括感染、導管血栓形成發生率并不高或者應對手段、效果良好，PICC總體安全性高。但是，盡管發生概率很低，PICC的置管和應用過程可能會產生嚴重后果。因此，PICC的操作者必須熟悉相關基本知識如影像學知識和基本技能，不但要充分了解PICC應用安全性和風險，而且能夠妥善處理，通過不斷跟蹤PICC的使用、維護和并發癥處理的發展現狀，能夠做到無論一般原則還是特定病例的個性化處理的最理想狀態。