真空輔助系統(tǒng)治療乳腺良性腫瘤的臨床實踐

王闖，周曉華，曾憲成，譚碩果，梁永藝，劉建平

乳腺診斷性外科活組織病理學(xué)檢查由原來直接切除逐漸變?yōu)獒槾袒罱M織檢查和真空輔助系統(tǒng)（vacuum-assisted device）［1，2］。與傳統(tǒng)檢查相比，其具有高敏感性、高特異性、低成本，耐受性好和疤痕少等優(yōu)點［3］。超聲引導(dǎo)下的真空輔助乳腺活檢（US-VABB）目前逐漸成為乳腺疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)化程序，由于其高精度，部分指南［4］推薦使用USVABB作為切除良性病變的重要手段［5-8］。麥默通（Mammotome）-VABB系統(tǒng)最初用于乳腺疾病的活檢，而后因其旋轉(zhuǎn)刀能連續(xù)切割乳腺病變，完全切除小病灶，尤其是無法觸及的腫物，取得令人滿意的效果，因此逐漸成為該類疾病首選方法［9，10］。雖然許多研究認(rèn)為Mammotome是治療乳腺良性腫瘤的理想方法，但長期療效與開放手術(shù)切除可能存在差異或不同認(rèn)識［11］。本研究試圖比較Mammotome與傳統(tǒng)手術(shù)切除的效果及術(shù)后6月和1年隨訪資料進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)師提供可靠的臨床數(shù)據(jù)和經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年01月～2020年01月期間，在我院接受手術(shù)治療的200例乳腺疾病患者，根據(jù)手術(shù)方式不同分為麥默通手術(shù)組（115例）和開放手術(shù)組（85例）。所有患者均簽署由醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)的知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。所有患者術(shù)前均進(jìn)行雙側(cè)乳房觸診、乳腺超聲和乳腺攝影檢查以及美國放射科學(xué)院乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類。患者均為女性。對照組中最大年齡為79歲，最小年齡為17歲，平均年齡（39.58±14.55）歲；患病時間最長為24個月，最短為1個月，平均病程（11.19±2.13）個月，腫瘤直徑最長為5.0 cm，最短為0.4 cm，平均直徑（1.55±0.67）cm。觀察組中最大年齡為77歲，最小年齡為17歲，平均年齡（38.98±11.83）歲；患病時間最長為32個月，最短為0.5個月，平均病程（13.23±3.15）個月，腫瘤直徑最長為5.5 cm，最短為0.3 cm，平均直徑（1.42±0.87）cm。兩組一般臨床資料見表1。兩組病人在年齡、腫物大小、部位和分類方面無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合乳腺良性腫瘤行手術(shù)適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳腺惡性腫瘤患者；嚴(yán)重器質(zhì)性病變或不能耐受手術(shù)的患者；意識不清楚和精神異常不能配合手術(shù)者；凝血功能異常或月經(jīng)期婦女。

表1 200例乳腺疾病患者一般資料

1.3方法

對照組均采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)。術(shù)前做好定位和標(biāo)記，采用局部麻醉方式，麻醉起效后根據(jù)腫物的大小及數(shù)目，選取1～3個切口，切口約0.5～5 cm不等，分步驟切開皮膚、皮下組織、分離腫物并切除、沖洗殘腔、充分止血、縫合腺體，皮內(nèi)縫合并加壓包扎3～5天，術(shù)后常規(guī)送標(biāo)本病理學(xué)檢查。觀察組采用微創(chuàng)旋切術(shù)，即麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)（強生公司Biopsy System）。患者取仰臥位并背部墊高，患側(cè)上臂外展呈曲肘位，充分暴露手術(shù)部位。術(shù)前采用影像學(xué)（邁瑞公司彩色超聲診斷儀DC-N6）對乳腺腫塊的位置、大小等進(jìn)行定位，標(biāo)記為十字交叉記號。術(shù)野消毒鋪布后，采用2%利多卡因+腎上腺素6滴+0.9%氯化鈉注射液聯(lián)合局部浸潤麻醉，在穿刺點沿著皮膚紋理作0.3～0.5 cm切口，以30°置入旋轉(zhuǎn)刀，選擇8G/11G刀頭，穿刺部位為病灶基底部正下方，確保病灶位于切割凹槽正中；隨時超聲探頭監(jiān)測，利用Mammotome旋切系統(tǒng)的手柄，扇形多次旋切乳腺病損組織；同時使用負(fù)壓吸引裝置吸出積血、病損組織，重復(fù)操作直至病損完整切除。檢查患者乳腺腫塊無遺留和無出血后退出穿刺針，局部傷口壓迫（10 min），彈性繃帶加壓包扎48 h，標(biāo)本置于福爾馬林，送至病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：①術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時間、疼痛、出血量等情況；②術(shù)后近期的并發(fā)癥，如血腫/血清腫和感染；③病理結(jié)果；④6月及1年結(jié)果，包括復(fù)發(fā)、乳房愈合情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析本次研究數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布計量資料比較使用t檢驗，兩組的計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后短期效果

超聲顯示所有病變表現(xiàn)為良性特征，二維超聲圖像邊緣銳利，冠狀面有壓迫征。所有病變的平均長軸直徑14.75±7.94 cm（0.3～5.5）。所有病變的二維和三維容積法計算的平均體積分別為2.20±0.41 cm3（0.071～23.75）和13.60±1.90 cm3（0.014～87.07）。

200例患者手術(shù)操作順利完成，根據(jù)表3病理結(jié)果，均為良性腫瘤，病理惡性均已剔除。麥默通組為115麥默通組：超聲引導(dǎo)下病灶完全切除，其術(shù)后未明顯血清腫。開放手術(shù)組：7例患者術(shù)后第2～3天出現(xiàn)低回聲腫塊，表現(xiàn)為血腫/血清腫，大小與原發(fā)灶相仿。其中有6位患者在術(shù)后5～7天出現(xiàn)局部感染、化膿，需要清創(chuàng)引流。

麥默通組5例術(shù)后1～2天，由于局部疼痛出現(xiàn)，需要口服止痛藥緩解，出現(xiàn)疼痛原因為傷口多、腫物偏大。開放手術(shù)組有15例患者術(shù)后1～7天，患者仍訴傷口疼痛。疼痛的原因為：傷口大、局部感染等。兩組手術(shù)的觀察指標(biāo)見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1周內(nèi)各項指標(biāo)對比（x±s）

2.2 遠(yuǎn)期效果

麥默通組中有1名、開放手術(shù)組有2例患者未能返回進(jìn)行隨訪檢查，其余197名患者在6個月及1年后均按時復(fù)診。絕大多數(shù)乳房美容效果滿意，但麥默通組的滿意度（99.12%）高于開放組（84.34%，χ2=15.905；P=0.000），主要表現(xiàn)為乳房外形趨向于正常，局部傷口為線性或者消失。麥默通組中在6個月及1年后有5例復(fù)發(fā)；開放手術(shù)組有7例復(fù)發(fā)（χ2=1.376，P=0.241）。復(fù)發(fā)患者均需要再次手術(shù)。

3 討論

Mammotome乳腺旋切系統(tǒng)最早由一種真空輔助乳腺活檢技術(shù)逐漸成為乳腺良性病變切除的主要方式，如纖維腺瘤等，并應(yīng)用于乳腺組織的病理診斷。麥默通手術(shù)切口較小，且能夠完整切除直徑＜5 cm的乳腺腫塊，定位準(zhǔn)確，恢復(fù)較快，能夠有效避免開放手術(shù)造成乳房形態(tài)改變、瘢痕形成等不良影響，深受臨床醫(yī)生青睞。既往調(diào)查173例女性乳腺腫瘤患者且合并可耐受的高血壓、糖尿病及心臟病者中，閻立昆等［12］采取Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)，完整切除乳腺病灶，手術(shù)效果滿意。本研究顯示，麥默通組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、愈合時間均低于觀察組（P＜0.05）；麥默通組術(shù)后中出現(xiàn)感染（0.813%）、血腫/血清腫（0%）和疼痛（4.06%）均低于開刀組（P＜0.05）。這是由于麥默通可精準(zhǔn)定位，在超聲引導(dǎo)下重復(fù)和360°的切割，隨后負(fù)壓抽吸，將切取的標(biāo)本組織取出體外，切口較小，明顯縮短手術(shù)時間和減少手術(shù)損傷，從而降低了手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，更加符合現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）。

表3 兩組乳腺腫瘤手術(shù)后病理結(jié)果［n（%）］

麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)是在計算機數(shù)字系統(tǒng)下進(jìn)行的手術(shù)操作，能觸及微小病灶，并充分顯示原始血管的搏動和動態(tài)監(jiān)測腫塊的切除過程，手術(shù)徹底；開放手術(shù)術(shù)前也進(jìn)行超聲定位。因此，兩種手術(shù)方式都能完整腫物切除。由于復(fù)發(fā)的原因可能與乳腺發(fā)育、內(nèi)分泌失調(diào)等多種因素有關(guān)，因此兩種手術(shù)方式復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.241）。

Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫瘤，同樣也有缺陷的一面，如旋切針易造成貫穿傷、術(shù)后可能有腫物殘留或復(fù)發(fā)；可能異物殘留；其旋切針和手術(shù)費用偏高；容易損傷乳腺腺葉內(nèi)血管和乳管；穿破胸壁造成腔出血；對切除較大腫塊（直徑＞5 cm）時操作難度較大等等［13，14］。臨床操作中，選擇不同位置切口，可以取得滿意結(jié)果。乳腺外象限的腫物，切口取乳腺外緣；乳腺腫物位于內(nèi)象限的，選擇乳腺下緣或乳暈旁切口。如乳腺腫塊靠近皮膚，利用生理鹽水反復(fù)皮下注射，擴展手術(shù)空間利于切除；或刀頭放置腫塊下方，用食指與拇指繃緊并固定皮膚，超聲引導(dǎo)并實時監(jiān)測皮下組織的厚度，避免皮膚不必要的破損。如腫塊靠近胸大肌，同樣注射的方法，使乳腺與胸大肌分離以拓展空間。但要注意需斜角度進(jìn)針，避免垂直進(jìn)針，達(dá)后間隙后針尖上翹，再繼續(xù)進(jìn)針。旋切時采用扇形、多角度和多方位的方法，但每次旋轉(zhuǎn)不超過上一次的邊緣；同時需旋轉(zhuǎn)超聲探頭并從多方向觀察，直至腫塊完整切除。操作完成，可超聲復(fù)檢觀察有血腫、腫塊殘留情況［15，16］。

針對乳腺病灶，可以首選Mammotome切除術(shù)，尤其針對隱匿性乳腺腫塊的患者，可早發(fā)現(xiàn)、早治療。Mammotome微創(chuàng)旋切術(shù)一方面能完整切除乳腺腫塊，另一方面還能鑒別病灶的良惡性；病檢所需組織較少，可快捷進(jìn)行病理組織常規(guī)檢查；避免細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查組織取材不足所導(dǎo)致的漏診。Mammotome乳腺微創(chuàng)旋切術(shù)創(chuàng)傷小和臨床療效好，最大程度地保留乳腺的功能和結(jié)構(gòu)，在乳腺良性腫瘤中更具有優(yōu)勢。