TEP術中導致腹膜破裂的原因和處理

周建平，徐飛，梁文豐，湯治平

腹壁解剖結構復雜層次較多，尤其是下腹盆腔管道進出的位置，也是腹股溝疝發生的部位，腹腔鏡下腹膜外腹股溝疝修補術（TEP）是腹股溝疝的常用術式，由于各種原因，在腹膜外分離空間時腹膜容易破裂，有時手術中也需要主動切開疝囊處腹膜，腹膜破裂后氣體進入腹腔會影響手術操作，通過多種方法拓展空間、關閉腹膜裂口，使TEP手術得以繼續進行。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月～2020年1月我院腹股溝疝行TEP手術病人141例，年齡17～86歲，平均年齡（51.32±13.54）歲。男性113例，女性28例。易復性疝118例，難復性疝23例。術中腹膜完整無破裂58例；術中腹膜破裂83例。按腹股溝疝空間的細分［1］，初起第一空間腹膜破裂2例，第二空間即恥骨膀胱間隙（Retzius）0例，第三空間即髂窩空間（Bogros）破裂11例，第四空間即髂血管精索空間腹膜破裂55例，第三四空間同時破裂15例。嵌頓疝和復發疝均不包括在內。

表1 TEP術中腹膜破裂患者一般情況

表2 腹膜破裂位置、大小、例數

2 方法

2.1 手術方法

采用氣管插管全麻后，術者站位疝的對側，臍下緣偏患側做1.8 cm橫切口，分開皮下脂肪層，橫向切開患側腹直肌前鞘，從中線向外牽開腹直肌，食指進入后鞘前，術者手指分離初開起空間，即第一空間；于患側平臍靠腹直肌外緣切開5 mm，食指引導下穿入5 mm Trocar，于對側臍下兩橫指經腹直肌食指引導穿入5 mm Trocar，臍下置入10 mm Trocar做觀察孔，注入氣體壓力為10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。順著后鞘向下分離進入恥骨膀胱間隙（Bogros），建立第二空間；切開部分半環線下方后鞘進入（Retzius）并拓展髂窩空間即第三空間，最后處理疝囊和髂血管空間，即第四空間。疝囊髂血管空間分離精索、子宮圓韌帶，結扎疝囊頸部，結扎線遠端切斷疝囊，精索、子宮圓韌帶腹壁化。對于難復疝或疝囊黏連嚴重難以分離時，采用腹膜主動切開，回納內容物后縫合關閉腹膜。女性患者保留子宮圓韌帶，沿著圓韌帶切開兩側的腹膜至宮角位置，縫合關閉腹膜，置入網片覆蓋恥骨肌孔。

2.2 腹膜破裂修補

3 結果

全組病例行TEP手術中腹膜破裂者83例，81例均行腹膜裂口修補繼續順利完成TEP手術，早期2例中轉手術方式TAPP。術后腹股溝陰囊血清腫9例，穿刺抽液，每周一次，最多穿刺6次后消失，術后第三天臍部紅腫7例，拆除一針縫線引流出血性液后癥狀消失。TEP手術腹膜破裂會延長手術時間，但無增加手術并發癥和住院天數。術后隨訪6～24個月無復發，患者無特殊不適，恢復正常工作生活。

表3 兩組手術時間和并發癥

4 討論

由于TEP手術設計合理、腹股溝疝復發率低及創傷小等優點，在國際上已作為腹股溝疝修補術標準術式之一［2，3］。TEP手術操作的空間狹小，在本無空間的腹膜外間隙分離出操作空間，涉及的腹膜外的筋膜層次較多，解剖復雜，一些病例在分離空間容易撕破腹膜。有學者報道TEP腹膜損傷（4.8%～65.2%）［4］。TEP手術中腹膜破裂后影響手術操作，甚至手術無法繼續，主要是腹膜破損導致CO2氣流進入腹腔，破損腹膜的瓣膜效應使腹膜外空間變得狹小，影響手術視野和操作，尤其是麻醉效果不好的患者，腹肌不能松弛澎隆，這樣會進一步壓縮腹膜外空間，有時不得不中轉手術方式［5］。另外，TEP術中開放了腹膜腔是否導致術后并發癥增加，從本文數據來看并沒有發生。

本組病例中腹膜破裂的發生率為58.86%，腹膜破裂最多發生在第四空間（70/83），說明該范圍在處理疝囊時最易發生腹膜破裂。作者體會是：①與術者操作的經驗有關，如果將5年的病例分前后期，顯然前期發生腹膜破裂的例數遠高于后期；②與疝囊頸部的粘連有密切關系，分離精索時撕破腹膜；③難復疝或女性患者在分離子宮圓韌帶時主動切開腹膜；④老年人可能更多，這可能與老年人筋膜肌肉結構退化更容易破裂有關。在28例女性患者中，能完整分離圓韌帶腹膜的5例，其余23例均主動切開圓韌帶兩側的腹膜處理疝囊，該處的腹膜與子宮圓韌帶緊密黏連不易分開；所有難復疝均需主動切開腹膜后回納疝內容物，再行腹膜裂口關閉。

TEP手術過程中，影響腹膜破裂的解剖結構比較復雜，總結如下。

第一空間腹膜破裂：放置操作孔穿刺器時，在手指引導穿刺器的尖端穿破腹膜，即第一空間破裂，通常破口較小，對手術影響更大，腹膜破裂氣體進入腹腔后腹膜迅速上抬，使術者幾乎無操作空間。本組有2例不得不中轉為TAPP手術。隨著手術例數的增加及經驗的積累，在麻醉腹肌松弛后，此時，用左手器械向下壓迫后鞘和腹膜，在狹小的空間內，右手操作器械順著后鞘快速向下拓展，進入恥骨后膀胱間隙Retzius，眼前是雪白的疏松組織，以恥骨結節為標志，用超聲刀或電鉤拓展第二空間（Retzius），此間隙疏松不易分破腹膜。再從半環線向外切開后鞘進入髂窩空間第三空間（Bogros），切開后鞘和腹橫筋膜，腹膜外空間做得足夠大的時候（即第二、三空間被打開后），大片腹膜會松弛，腹膜的起伏對手術空間的影響明顯減小，破口越大影響愈小。由于初期空間空破裂距離腹股溝區有距離，對放置網片影響不大，只要網片不外露，破口可以套扎或不予處理。

第三空間破裂：即分離髂窩空間時通常要切開部分后鞘進入Bogros間隙，切開的邊緣距腹膜有一定間隙，此處的腹膜菲薄透明，容易破裂，多發生于年齡較大患者。髂窩空間的周圍較疏松，頓性分離使周圍腹膜松弛后，用圈套線結扎即可，腹膜較薄縫合時易撕裂，用頓性分離較好。本組11例破裂中，套扎5例，縫合6例。

第四空間破裂：通常在分離第二、三空間后，除疝囊外，已經分離出腹膜前的大片空間，最后分離第四空間，即疝囊髂血管空間處理疝囊。大多數發生在處理疝囊時發生腹膜破裂（疝囊與精索分離、腹膜與子宮園韌帶分離）。疝環處的腹膜因炎癥粘連導致增生變厚，甚至與周圍組織黏連，難復疝大網膜進入疝囊并粘連、疝內容物不能完全回納，這兩種情況下均可能需切開腹膜后直視下回納疝內容物和剝離疝囊。子宮圓韌帶穿過腹股溝管與腹膜鞘狀突融合并固定于遠端恥骨區［6］，絕大部分圓韌帶與腹膜粘連無法分離的。故有的術者報道可以暫時將其離斷并進行重建［7］。國內也有將補片先剪一個口，并將其繞過圓韌帶再將開口重新縫合的方法［8］。但這種方法破壞了補片的完整性，降低了補片抗張程度。本組女性28例，完整分離子宮圓韌帶的只有5例，23例均切開兩側的腹膜，完整保留子宮圓韌帶的連續，然后再縫合關閉腹膜。本組83例腹膜破裂中，發生在第四空間破裂70例，占絕大部分。裂口較大約有6～7 cm，用3-0的15 cm倒刺線或可吸收微橋縫線連續縫合腹膜裂口。也可以進入腹腔連續縫合關閉裂口，再進入腹膜外間隙繼續完成TEP操作。

腹膜破裂可能導致積血進入腹腔盆腔腸管間隙，術后患者可能出現腹痛腹脹，但本組患者術后腸功能恢復良好，沒有發生腹痛、感染。由于TEP手術中對于腹膜破裂常規進行了縫合，隨訪6～24月無發生補片與腸管粘連導致的并發癥如腸梗阻或腹痛。由于腹膜破裂引起補片粘連導致腸梗阻的這種理論事件在臨床中很少發生，動物實驗和臨床研究顯示［9-11］，即使將聚丙烯網片完全放在腹膜腔內，形成的粘附也不大。早期的一項臨床報告［9］涉及使用聚丙烯補片進行腹膜內修補，在長達84個月的隨訪中，對413例患者無腸梗阻并發癥。其中21例患者通過腹腔鏡檢查沒有形成粘附。Tran等［12］總結9例多次復發的腹股溝疝進行腹內補片放置修補術，隨訪20月，沒有發生腸粘連問題。但大多數文獻主張對于開放的腹膜腔應該常規關閉［13-15］。

總之，TEP術中創建空間時容易撕破腹膜，對手術影響最大的是初始空間腹膜破裂，在最常發生在第四空間即分離疝囊時腹膜破裂，除了患者本身情況，如疝囊的粘連、難復性疝、子宮圓韌帶處理，術者的熟練技術是避免其發生的因素。但腹膜破裂對手術總體影響不大，導致的并發癥與正常TEP手術沒有統計學意義上的差異。