腹腔鏡下清掃No.8p組淋巴結對遠端胃癌根治手術進程的影響

朱暢，傅宇翔，劉賢明，夏利剛，李方，張世派

作為進展期胃癌的標準術式，D2根治術已得到廣泛認可，根據(jù)第5版日本《胃癌治療指南》，遠端胃癌D2根治術淋巴結清掃范圍不包括No.8p組淋巴結。但亦有研究表明，No.8p組淋巴結陽性患者生存率顯著低于陰性組，可能由于No.8p淋巴結位于背側系膜較深處，一旦轉移，易擴散至腹主動脈旁淋巴結，影響患者預后［1］；尤其腫瘤侵及十二指腸或N分期偏晚的遠端胃癌，建議清掃包括No.8p組淋巴結的D2+手術，可減少局部復發(fā)，且可以提高淋巴結檢出率，以便術后更精確地分期為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，從而使患者生存獲益［2］。

而我們在實際手術過程應用胰頸上三角間隙入路顯露肝總動脈后方和門靜脈前方，便于立體清掃No.8p組淋巴結。本研究通過隨機對照研究，探討腹腔鏡下清掃No.8p組淋巴結對遠端胃癌根治手術進程的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年3月在我科住院的中遠端胃癌患者200例，接受腹腔鏡遠端胃癌手術的患者200例，分為清掃No.8p組和常規(guī)組各100例。納入標準：①年齡18～79歲；②進展期中下部胃癌；③術前評估可進行腹腔鏡D2根治性切除；④一般情況可耐受手術；⑤自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：①年齡＞80歲；②既往或同時罹患其他腫瘤；③已知的免疫缺陷病史（如HIV感染）等；④女性妊娠或哺乳期患者。其中部分患者因術中探查后行D1或姑息手術予以排除，最終完成D2及D2+No.8p手術的患者一共182例，其中清掃組89例，常規(guī)組93組。兩組一般資料的比較無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 清掃No.8p組 結扎切斷胃網膜右血管清掃No.6組淋巴結后，顯露胃十二指腸動脈，于其內側切開胰腺包膜，于包膜下進入胰頸上三角間隙，

由外向內、由下向上顯露間隙，暴露門靜脈，由門靜脈前分離肝總動脈后方，將No.8p組淋巴結連同前方的No.8a淋巴結完整清掃，通過門靜脈前壁與肝總動脈投影的交點作一平行于肝總動脈的虛擬線，位于此線以前者為第8a組淋巴結，以后者為第8p組淋巴結。沿門靜脈前方分離，清掃門靜脈與肝固有動脈間淋巴結。沿門靜脈內緣向上分離至肝門部。將肝總動脈向右下牽拉，清掃肝固有動脈內側及門靜脈內側淋巴脂肪組織。余步驟同常規(guī)D2根治術，見圖1。

1.2.2 常規(guī)組 術前準備及手術步驟按照標準的腹腔鏡手術操作，切斷十二指腸后，將胃組織向左上翻轉，暴露胰腺上方區(qū)域，從肝總動脈發(fā)出肝固有動脈和胃十二指腸動脈分叉處開始，清掃肝總動脈前方淋巴結，不顯露胰頸上三角間隙，不清掃No.8p組淋巴結。

1.3 觀察指標

觀察指標包括：兩組的手術時間、出血量、Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)Ⅲ級以上術后并發(fā) 癥例數(shù)、術后住院天數(shù)、術后淋巴結檢出數(shù)量（包括各組淋巴結數(shù)量）及No.8p組淋巴結轉移例數(shù)。

表1 清掃組和常規(guī)組患者一般臨床資料的比較［例（%）］

圖1 清掃組淋巴結清掃質量控制

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t或t采檢驗；記數(shù)資料以頻數(shù)（百分率）表示，采用χ2或Fisher確切概率法。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 清掃組和常規(guī)組患者術中和術后情況的比較

清掃No.8p組和常規(guī)組患者均順利完成手術，其中清掃組89例患者中No.8p組淋巴結轉移者僅5例（5.6%）。兩組在出血量、lavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)Ⅲ級以上術后并發(fā)癥、術后住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），清掃組所需手術時間較長（P=0.021）且有更多的術后淋巴結檢出數(shù)量（P=0.006），見表2。

2.2 清掃組和常規(guī)組各組淋巴結檢出數(shù)量的比較

按照第15版《日本胃癌胃癌處理規(guī)約》要求遠端胃癌D2根治術淋巴結清掃范圍內各組淋巴結數(shù)量比較：兩組在No.1、No.3、No.4sb、No.4d、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.11p組淋巴結撿出數(shù)量沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05），而清掃組有更多的No.12a組淋巴結檢出數(shù)量，見表3。

表2 清掃組和常規(guī)組患者術中和術后情況的比較

表3 清掃組和常規(guī)組患者術后各組淋巴結檢出數(shù)量的比較

3 討論

No.8組淋巴結位于肝總動脈周圍，根據(jù)部位不同分為兩組：肝總動脈前方和上方為No.8a、肝總動脈后方為No.8p。根據(jù)第5版日本《胃癌治療指南》，遠端胃癌D2根治術淋巴結清掃范圍不包括No 8p組淋巴結［3］。在本研究中清掃組89例患者中No.8p組淋巴結轉移者僅5例（5.6%），也表明No.8p組淋巴結在進展期遠端胃癌中轉移率低，不應作為遠端胃癌D2手術常規(guī)清掃范圍。但近年來的研究表明：對于進展期局部晚期的遠端胃癌如：腫瘤直徑≥5 cm、侵及十二指腸、N3淋巴結轉移的遠端胃癌，建議清掃No.8p、No.12b、No.13和No.16等“后方”淋巴結使得患者獲益［4-6］。合理的淋巴結清掃范圍，依賴于術前術中對腫瘤浸潤深度和淋巴可能的轉移范圍作出較為準確的判斷，這既依賴于各種輔助檢查手術，也是對手術醫(yī)生的臨床判斷提出更高的要求［7］。

現(xiàn)有No.8p組淋巴結的清掃的方法由肝總動脈向后方分離、顯露，而且須處理細小動脈分支［8］，存在操作較為復雜、易出血的缺點，尤其在腹腔鏡下存在視野盲區(qū)，以致限制了臨床工作的開展。而我們在實際手術過程中發(fā)現(xiàn)胰腺頸部被膜下方存在由十二指腸動脈、肝總動脈及胰頸上緣構成的一個潛在的、無血管的三角間隙，該間隙后方為門靜脈，通過該間隙可以安全快速的顯露肝總動脈后方和門靜脈前方。我們將其命名為胰頸上三角間隙（Superior pancreatic neck triangle space）。鑒于胰頸上三角間隙的解剖發(fā)現(xiàn)，我們在胃癌根治術中應用該間隙入路顯露肝總動脈后方和門靜脈前方，方便有效的立體清掃No.8p組淋巴結。在本研究中清掃No.8p組淋巴結雖然延長了部分手術時間，但出血量、術后嚴重并發(fā)癥及術后住院天數(shù)與常規(guī)手術無差異。表明通過胰頸上三角間隙入路清掃No.8p組淋巴結是安全可行的方法。

另外在本研究中我們發(fā)現(xiàn)在清掃No.8p組淋巴結同時可以清掃更多的No.12a組淋巴結，由于胰頸上三角間隙入路將肝總動脈后方和門靜脈前方分離，方便“立體”清掃肝固有動脈周圍淋巴結。而目前常規(guī)腹腔鏡下清掃12a組淋巴結多采用“平面”清掃的方法，既脈絡化肝固有動脈前壁及內側壁［9］。根據(jù)我國《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識（2017）》中對No.12a組淋巴結的界定位于胰腺上緣以上、左右肝管匯合以下，肝固有動脈周圍及門靜脈前方的淋巴結［10］。因此高質量的No.12a組淋巴結清掃應在“平面”清掃的基礎上進一步清掃門靜脈前壁及內側壁的淋巴結直到門靜脈。

綜上，我們認為除非進展期局部晚期的遠端胃癌，否則遠端胃癌D2手術無No.8p組淋巴結清掃必要；通過胰頸上三角間隙入路腹腔鏡下清掃No.8p組淋巴結安全可行，并可提高No.12a組淋巴結清掃質量。