膽囊癌新輔助治療研究現狀

付佳祿，雷建軍，張東，耿智敏

1 前言

膽囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）指起源于膽囊（包括膽囊底、體、頸及膽囊管）粘膜上皮的惡性腫瘤，是膽道系統最常見的惡性腫瘤［1］。膽囊癌的發病率近年來逐漸升高，GLOBOCAN統計2018年全球膽囊癌新發220，000例，死亡165，000例［2］。根治性手術是改善膽囊癌患者預后的最佳治療手段，但因其發病隱匿、侵襲性強、易擴散轉移，70%以上的患者在就診時已經處于腫瘤進展期，喪失了根治手術的機會［3］。此外，由于缺乏有效的術后輔助治療手段，接受根治手術的患者中有25%～65%存在術后復發可能［4，5］，5年生存率為5%～15%［6，7］，預后極差，亟需尋找新的治療手段。新輔助治療（neoadjuvant therapy，NAT）是指在對腫瘤進行主要治療（如根治性手術）前的初級治療（包括化療、放療、內分泌治療、免疫治療、熱療等）［8］，已在肺癌、乳腺癌、胰腺癌等惡性腫瘤治療中常規開展［9-11］，在控制腫瘤進展、提高腫瘤的手術切除率等方面發揮了重要作用，但在膽囊癌治療中仍處于探索階段。本文通過回顧膽囊癌新輔助治療和轉化治療最新研究進展，對膽囊癌新輔助治療的研究現狀進行闡述。

2 新輔助治療的理論基礎

廣義的新輔助治療是指手術治療前進行的一系列治療手段，包括對不可切除腫瘤的轉化治療；嚴格來講，新輔助治療僅針對可以接受外科手術的患者［12］。新輔助治療的理論基礎和優勢［11-15］包括：①減小腫瘤體積，減輕腫瘤對周圍組織器官的侵犯程度，達到腫瘤降期并可實現根治性手術切除，從而提高R0切除率；②化療、靶向治療和免疫治療作為全身性治療可降低淋巴結陽性率，并消除潛在微小轉移灶；放療作為局部性治療能夠控制腫瘤的局部浸潤及周圍臟器侵犯程度；③由于術前腫瘤的血供較為豐富，因此新輔助治療藥物在腫瘤局部可達到較高的藥物濃度，使腫瘤細胞處于抑制狀態，可顯著降低腫瘤術中種植播散的風險和術后復發的概率；④新輔助治療的副作用發生率較術后輔助治療減低，患者可以耐受較高劑量的藥物，依從性較好，且術前治療造成的局部損傷可能在術中被一并切除；⑤新輔助治療可輔助評估患者對治療藥物的敏感性和耐受性，并且通過療效提示腫瘤的生物學行為，為后續的治療方案提供參考。基于以上諸多優勢，新輔助治療已經在多種惡性腫瘤治療中得到應用。胰腺癌目前已經建立了完善的新輔助治療體系，中國胰腺癌新輔助治療指南（2020版）［16］明確推薦臨界可切除胰腺癌（borderline resectable pancreatic cancer，BRPC）和局部進展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）患者進行新輔助治療。新輔助治療有助于胰腺癌降期，緩解血管侵犯，從而提高BRPC患者的R0切除率，并且能夠控制腫瘤微轉移灶，降低復發和轉移的風險，從而改善患者的預后；LAPC在新輔助治療中的獲益主要表現為部分患者可能獲得根治性手術機會。新輔助治療在其他惡性腫瘤中的探索和應用為膽囊癌的應用提供了堅實的理論基礎，值得借鑒學習。

3 已發表的膽囊癌新輔助治療研究

目前膽囊癌的新輔助治療仍處于研究和探索階段。國內膽囊癌診斷和治療指南（2019版）推薦局部進展期膽囊癌和術后診斷的膽囊癌膽囊管淋巴結陽性者行術前新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT），對于腫瘤部位深在、瘤體較大、周圍組織浸潤粘連明顯、有局部淋巴結轉移或單純手術切除有困難的患者推薦術前放療［1］，但目前尚無明確的標準化療和放療方案。NCCN膽道腫瘤指南（2021年V1版）建議的新輔助化療聯合方案包括5-FU+奧沙利鉑（5-fluorouracil+oxaliplatin），卡培他濱+奧沙利鉑（capecitabine+oxaliplatin），吉西他濱+卡培他濱（gemcitabine+capecitabine），吉西他濱+順鉑（gemcitabine+cisplatin），吉西他濱+順鉑+白蛋白結合紫杉醇（gemcitabine+cisplatin+albumin-bound paclitaxel）（2B類），吉西他濱+奧沙利鉑（gemcitabine+oxaliplatin）（2B類），單藥方案包括5-FU、卡培他濱和吉西他濱［17］。膽囊癌新輔助治療的參考方案與晚期膽囊癌的治療方案相似，但由于缺乏大規模前瞻性的隨機對照試驗，尚無新輔助治療的標準一線方案推薦。縱觀近年研究進展，在高質量臨床研究ABC-02［18］和BT22［19］的推薦下，吉西他濱+順鉑（gemcitabine+cisplatin，GC）方案已經成為了晚期膽道腫瘤患者一線化療的標準方案，可作為新輔助化療的借鑒方案。

已發表的膽囊癌新輔助治療研究見表1［20-30］，11項研究中10項為回顧性研究［20-29］，1項為前瞻性研究［30］。8項研究對比了新輔助治療后接受和未能接受根治手術患者的預后［20-25，28，30］，其中6項［20-22，24，25，28］研究納入的患者全部為局部進展期膽囊癌（locally advanced GBC，LAGBC）或臨界可切除膽囊癌（borderline resectable GBC，BRGBC），一項［23］研究納入的GBC患者為局部進展期或合并肝臟轉移，另一項新輔助靶向治療聯合化療的研究［30］納入的30例膽道惡性腫瘤（biliary tract cancer，BTC）患者（包含3例GBC）中5例為局部進展期，25例合并遠處轉移，3例GBC均為Ⅳ期患者。Chaudhari等［20］對LAGBC和BRGBC進行了定義，包括：①T3～T4期GBC患者（肝臟侵犯超過2 cm；侵犯膽管導致梗阻性黃疸；侵犯胃竇、十二指腸或結腸肝曲）；②影像學檢查懷疑淋巴結轉移者（8/12/13組淋巴結影像學測量短徑超過1 cm或合并異常強化）；③腫瘤侵犯包繞血管（包括肝固有動脈及肝左、右動脈，門靜脈及其左右分支）不超過180°；④術后診斷的意外膽囊癌（incidental GBC，IGBC）發現膽囊床存在殘余病灶，或發現有淋巴結轉移，或侵犯膽管導致梗阻性黃疸。其余各項研究納入的LAGBC患者也都基本符合上述標準。8項研究共納入364例接受新輔助治療的患者（包括337例膽囊癌和27例膽管癌），其中130例（35.71%）獲得了根治性手術機會，中位生存時間35.0～50.1個月不等，234例（64.29%）未能行根治手術的患者中位生存時間為6.6～11.6個月不等，8項研究的結果均顯示出統計學差異，可見新輔助治療對部分LAGBC患者能夠帶來生存獲益。

兩項研究對比了新輔助治療聯合手術與直接手術患者的預后［24，29］，Kato等［24］使用吉西他濱單藥治療納入的22例局部進展期BTC患者（包括7例LAGBC），最終8例獲得了根治性手術機會，包括4例GBC（R0切除1例，R1切除3例），發現新輔助治療聯合根治手術的患者與同期直接手術的BTC患者的預后無統計學差異，5年生存率分別為45.0%和40.8%。Fareed等［29］回顧性收集了該中心1992～2016年收治的90例行根治手術的GBC患者（包括25例T3、T4或淋巴結陽性患者），其中52例患者接受了新輔助治療（40例新輔助化療，8例新輔助放化療，4例新輔助放療），發現術前聯合新輔助治療組和直接手術組的中位生存時間分別為3.1年和2.6年（P=0.68），差異無統計學意義。

表1 已發表的膽囊癌新輔助治療和轉化治療研究

基于以上10項回顧性研究和1項前瞻性研究尚不能得出確切結論。一方面，11項研究均未設置均衡可比的對照組，新輔助治療后能否行根治手術是決定LAGBC患者預后最重要的因素，但由于目前對LAGBC沒有一致的定義，因此不同研究之間的納入標準不完全一致；此外，這些研究均未比較新輔助治療后獲得和未獲得R0切除的LAGBC患者的基線資料（如TNM分期），因此研究結果存在一定偏倚。比較新輔助治療聯合手術與直接手術的兩項研究證據質量也不高，均為回顧性研究。Fareed等的研究未指出GBC患者接受新輔助治療的原因，也未對兩組患者的基線資料進行統計學比較和校正。Kato等的研究明確指出患者接受新輔助治療的原因均為腫瘤局部進展導致無法行根治手術，但該研究樣本量太小，僅8例BTC（包括4例GBC）患者在新輔助治療后接受了R0或R1切除，而直接手術者達249例，樣本量差距過大。

另一方面，這些研究采用的新輔助治療方案存在很大差異，同一研究內部不同患者采用的治療方案也不盡相同。11項研究中有7項采用新輔助化療［20，21，23-26，28］，3項采用新輔助放療或放化療［22，27，29］，1項研究采用新輔助化療聯合靶向治療［30］。7項新輔助化療相關的研究中均部分或全部采用吉西他濱聯合鉑類的方案進行治療，樣本量最大的一項研究來自印度Tata紀念醫院，研究者回顧性納入了160例使用吉西他濱為基礎的方案（76例GC，81例GO，3例吉西他濱聯合卡鉑或卡培他濱）進行新輔助化療的LAGBC和BRGBC患者，最終16例（10.00%）患者獲得了完全緩解（complete response，CR），68例（42.50%）患者獲得了部分緩解（partial response，PR），63例（39.38%）實現了R0切除，3例（1.88%）實現了R1切除。研究還發現膽囊癌患者對GC和GO的有效率無統計學差異［20］。日本千葉大學醫學院的研究小組回顧性對比了該中心使用GC方案和吉西他濱單藥作為新輔助治療方案收治的39例和24例BTC（分別包括7例GBC）患者，運用Evans標準對化療引起的病理應答分級進行統計后發現GC方案的病理應答率高于吉西他濱單藥（P=0.0016），但接受不同新輔助治療方案的手術患者遠期預后沒有統計學差異［24，25］。其他各項研究使用的化療方案如下：MSKCC的研究中87%的患者使用了吉西他濱，57%的患者使用了含有鉑類的聯合化療方案［21］；Selvakumar等納入的21例GBC患者中18例使用GC或GO方案，3例使用氟尿嘧啶為基礎的化療方案［23］；Gangopadhyay等對納入的121例GBC的患者均使用GC方案［26］；Sirohi等對納入的37例LAGBC患者使用GO（31例）或GC（6例）方案［28］。

Gruenberger等［30］使用表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制劑cetuximab聯合GC方案對納入的30例晚期BTC（包括3例GBC）患者進行治療，這是唯一一項前瞻性研究。納入的30例患者中25例合并遠處轉移，5例為局部進展期患者，均無法行根治性手術。經過12周期的聯合治療，3例（10%）患者獲得CR，16例（53%）獲得PR，9例患者（5例肝內膽管癌，4例肝外膽管癌）接受了根治手術。接受根治手術的患者預后優于未手術者，無進展生存期（progression free survival，PFS）分別為21.2個月和6.8個月（P=0.0001），手術組的總生存期（overall survival，OS）未達到，非手術組OS達11.6個月。

膽囊癌位置深在、周圍毗鄰器官眾多等因素制約了放療的應用，隨著三維適形放療（conformal radiotherapy，CRT）、調強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）和立體定向體部放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）等新型放療方式的出現，實現了對腫瘤靶區的大劑量精準照射，降低了對肝臟等周圍正常組織器官的輻射劑量，減少了放療導致的不良反應發生，因此新輔助放療（neoadjuvant radiotherapy，NART）和新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，NACRT）在膽囊癌中的應用受到關注。已發表的三項GBC新輔助放療研究中有兩項給出了具體的放療方案，但這兩項研究使用的放療方案存在一定差別，導致研究間異質性高，很難得出一致的結論。Engineer等［22］對28例Ⅲ期及以上的局部進展期膽囊癌患者進行同步放化療（螺旋斷層放療聯合吉西他濱），結果顯示其中13例（46.43%）患者達到PR或CR，7例（25.00%）患者達到疾病穩定（stable disease，SD），最終14例（50.00%）患者實現R0切除。Agrawal等［27］對40例局部進展期GBC進行新輔助治療（其中25例聯合放化療，未說明放療方案），發現38例合并肝臟浸潤的患者中15例（39.47%）實現了CR或PR，34例淋巴結轉移的患者中23例（67.65%）實現了CR或PR，最終6例患者達到R0切除（NACRT 2例，NACT 4例）。Fareed等［29］通過回顧性收集單中心18年的數據，90例行根治性手術的膽囊癌患者（包含25例LAGBC）中52例接受了新輔助治療（包括NACT 40例，NACRT 8例和NART 4例），放療采用三維適形放療（three dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）的方式，發現直接手術組和新輔助治療組的中位生存時間分別為2.6年和3.1年，差異無統計學意義（P=0.68）。

國外一篇系統綜述納入了近年來最新發表的8項GBC新輔助治療研究，總計納入474例LAGBC患者，其中398例（84.0%）接受NACT治療，76例（16.0%）接受NACRT治療，臨床獲益率（clinical benefit rate，CBR）達66.6%，191例（40.3%）患者實現了根治性切除（包括160例R0切除和31例R1切除）。新輔助治療聯合根治手術的患者OS可達18.5～50.1個月，優于未行根治手術者的5.0～10.8個月［31］?？梢妼τ诓糠諰AGBC患者，新輔助治療能夠提高R0切除率并改善其預后。但當前關于GBC新輔助治療的研究缺乏統一的納入及排除標準，其結果存在較大差異。雖然部分研究表明LAGBC患者在新輔助治療后達到了R0切除，但對于GBC可切除性沒有明確的界定，故新輔助治療的效果難以評估；另外，較多研究將GBC與其他膽道腫瘤共同納入進行研究，未考慮GBC和其他類型的膽道腫瘤之間的異質性差異及對特定放化療方案的敏感性差異，因此需要開展僅針對GBC的大規模前瞻性臨床研究，從而尋找最佳的新輔助治療方案。

4 正在進行的膽囊癌新輔助治療研究

目前已注冊正在開展的膽囊癌新輔助治療研究共有5項（表2）。德國一項2019年啟動的Ⅲ期前瞻性隨機對照試驗（NCT03673072）計劃納入333例IGBC和BTC患者，試驗組在術前和術后分別接受GC方案化療三周期，對照組直接手術，通過對比兩組患者預后（包括OS、PFS和R0切除率）及不良反應發生率等評價新輔助治療對IGBC預后的影響。IGBC新輔助治療的研究具有重要意義，一方面，IGBC在所有GBC中占比較高，國外文獻報道IGBC占所有膽囊切除手術的0.19%～1.05%［32］，在全部膽囊癌中占47%［33］；另一方面，IGBC多為早期患者，根治性切除率高，能夠為的早期GBC新輔助治療提供研究思路。另一項針對IGBC新輔助治療的研究（NCT04559139）采用非盲、隨機、對照的方法比較接受術前新輔助聯合術后輔助治療與單純術后輔助治療（均進行四周期GC方案化療）的患者預后，包括OS、PFS及腫瘤殘余率（Incidence of residual disease）等。此外還有針對可切除BTC（包括GBC）進行新輔助治療的研究（NCT04308174），該研究按照2∶1的比例將納入的BTC患者隨機分配到聯用GC與PD-L1單抗Durvalumab組和單用GC組，比較兩組的R0切除率、應答率及OS和PFS，為新輔助化療聯合免疫治療打開了大門。另外兩項已注冊的GBC新輔助治療研究均針對局部進展期患者，NCT01821248研究旨在探討術前新輔助化療（采用吉西他濱+順鉑+替吉奧的GCS方案）對伴有淋巴結轉移的BTC（包括GBC）患者的預后影響，NCT02867865（POLCAGB）研究則旨在對比術前新輔助化療和新輔助放化療對局部進展期GBC患者的預后影響。期待以上研究能夠為膽囊癌的新輔助治療提供高級別循證醫學證據，進一步為臨床應用提供指導。

表2 正在進行的膽囊癌新輔助治療研究

5 膽囊癌轉化治療研究進展

近年來，膽囊癌的轉化治療也取得了一定進展。晚期GBC除標準一線化療方案GC方案外，其他以吉西他濱為基礎的化療方案也取得了部分進展，如吉西他濱+奧沙利鉑（GO）［34，35］、吉西他濱+替吉奧（gemcitabine and S-1，GS）［36］、吉西他濱+順鉑+白蛋白紫杉醇（GCA）［37］、亞葉酸鈣+氟尿嘧啶+奧沙利鉑（folinic acid，fluorouracil，and oxaliplatin，FOLFOX）［38］等。

GBC靶向治療和免疫治療研究也在逐步推進。肝膽腫瘤NCCN指南（2021年V1版）對不可切除的GBC推薦分子檢測及靶向和免疫治療，主要包括：①推薦高微衛星不穩定（microsatellite instability-high，MSI-H）/錯配修補缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR）或存在BRCA1/2基因突變家族史的患者進行種系檢測（germline testing）和/或咨詢專業的基因遺傳學家（genetic counselor）；②進行其他的分子檢測，包括NTRK融合基因檢測；③進行腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）檢測。目前應用最多的免疫治療藥物基于細胞程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）與其配體PD-L1、PD-L2相互作用所介導的腫瘤免疫抑制和免疫逃逸。基于TMB、MSI和MMR在其他惡性腫瘤中對免疫治療的預測價值研究，目前在膽道腫瘤中也證實了這一聯系［39］。PD-1抑制劑Pembrolizumab對GBC的療效已在KEYNOTE-028［40］和KEYNOTE-158［41］兩項臨床試驗中嶄露頭角。另一種PD-1抑制劑Nivolumab也在臨床研究中顯示出一定療效［42］。部分研究結果發現單用PD-1或PD-L1抑制劑的效果較差［43］，同時開展了和其他藥物聯用的臨床研究。Klein等［44］使用Nivolumab聯合CTLA-4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4）拮抗劑ipilimumab治療進展期BTC患者，得到了23%的客觀緩解率（objective response rate，ORR）和44%的疾病控制率（disease control rate，DCR），mPFS和mOS分別為2.9個月和5.7個月。單抗聯合化療也被認為可能會改善預后，Sun等［45］對比了PD-1單抗聯合化療與單用PD-1單抗或化療的療效，發現聯合治療的預后明顯優于單藥治療組。此外Pembrolizumab聯合GC（NCT04003636）、Pembrolizumab聯合CAPOX（卡培他濱+奧沙利鉑）（NCT03111732）、Nivolumab聯合FOLFIRI（伊利替康+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）（NCT03785873）等聯合治療方案正在進行。

其他針對膽囊癌的靶向治療藥物包括PARP（poly-ADPribose polymerase）抑制劑Olaparib（用于合并BRCA1/BRCA2種系突變膽囊癌患者）［46，47］、酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）Entrectinib和Larotrectinib（用于NTRK基因融合的患 者）［48，49］、HER2（human epidermal growth factor receptor-2）拮抗劑Cetuximab［50，51］、EGFR靶向藥物Erlotinib［52］和Regorafenib［53］、MEK抑 制 劑Trametinib［54］和PI3K/AKT/mTOR通路抑制劑依維莫司［55］等，基于這些基因突變的靶向治療藥物也顯示出一定療效，有待后續研究進一步證實。靶向治療和免疫治療給GBC帶來了巨大的治療前景，但也面臨著很多挑戰，主要問題在于存在基因突變的患者在全部GBC患者群體中占比較小，存在治療靶點的基因突變頻率較低（IDH占2%，FGFR占3%，NTRK、BERAF和SMAD4突變占4%，MSI-H占5%，PI3K占6%～12.5%，HER-2占10%～16%）［56］。因此潛在的治療靶點有限，如何尋找新的治療靶點，提升現有治療手段的療效是免疫治療和靶向治療研究的重中之重。

6 膽囊癌新輔助治療目前存在的問題

通過回顧以上研究，新輔助治療在GBC臨床實踐中的應用尚存在以下問題：①現有治療方案主要參考晚期膽道腫瘤的系統治療，對GBC的療效有限，如何尋找新的治療藥物和治療方案，提高GBC疾病控制率，改善GBC預后，仍然是首要解決的問題；②不同于胰腺癌，膽囊癌對可切除、臨界可切除和局部進展期等無明確定義，因此對GBC可切除性的判斷受到外科醫生主觀因素的影響較大。近年來隨著外科技術的進步很多T4期和N2期患者通過擴大切除范圍、聯合血管切除重建等也能夠達到R0切除，故需要建立GBC的可切除性評估標準，篩選適合進行新輔助治療的患者群體；③合并黃疸的GBC患者新輔助治療時機問題。膽囊癌侵犯肝門及膽管發生率較高，黃疸合并肝功能損害是新輔助治療的禁忌，新輔助治療前減黃方式以及減黃程度，減黃等待過程中的病情進展等都是需要解決的問題；④GBC術前分期困難，缺乏有效的檢查手段明確術前N分期和M分期，而淋巴結轉移作為重要的預后影響因素，已被國內外指南納入新輔助治療指征之中；現有的TNM分期系統不能全面反應GBC的疾病進程，對其治療的指導意義有待進一步優化；⑤新輔助治療后手術時機的選擇需要完整的療效評估標準。目前采用的實體瘤反應評估標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）主要針對影像學可測量的實體腫瘤，其對病理分型為腫塊型的患者評估較容易，但對浸潤型和混合型患者評估較難。此外，淋巴結轉移作為GBC新輔助治療的重要指征，評估轉移淋巴結對新輔助治療的應答率也非常重要，但目前的影像學檢查對淋巴結轉移的診斷能力有限，需進一步研究提升診斷靈敏度和特異度。

7 總結和展望

膽囊癌目前的治療效果較差，主要原因在于就診時絕大多數患者為進展期，根治性切除率不高。因此，改善膽囊癌整體療效的關鍵一方面是提高早期診斷率，另一方面是提高腫瘤的根治性切除率。新輔助治療已在多種惡性腫瘤中得到了廣泛應用，并取得了顯著效果，他山之石，可以攻玉，這些都值得膽道外科醫生借鑒學習。新輔助治療作為膽囊癌綜合治療手段的重要組成部分，能夠提高GBC的R0切除率，可使部分局部進展期GBC患者降期從而獲得根治性手術機會，改善預后。當前新輔助治療未能得到廣泛應用，在臨床實踐中未能得到充分重視。國內外權威指南均提倡對有適應癥的GBC患者進行新輔助治療，由于缺乏多中心、大樣本的高質量研究，尚缺乏權威的治療方案，需要結合最新的放療、化療、免疫治療和靶向治療研究進展，對有適應癥的患者逐步開展新輔助治療研究。如何提高現有治療手段的療效（包括提高治療應答率和降低不良反應發生率），并挖掘新的治療靶點，是GBC新輔助治療需要迫切解決的難題，這不光需要從肝癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤借鑒臨床經驗，更需要加強GBC基礎和臨床研究，從根本上提高對疾病的認識。