關于DrGs和醫保支付方式改革的探討

王新紅 王政評 馬魯燕

在我國新醫改中醫保支付改革是其中的重點工作，以DrGs付費為例的新醫保支付方式，在經過不斷地發展與努力之后，仍然沒有在醫保支付中占據重要地位，同時對于醫療供給側激勵結構也沒有產生更好效果。在很多試點中，存在科學主義以及神秘主義傾向，使得行政力量，在DrGs分組以及支付標準等不同方面中，能夠將自身優勢與價值發揮出來。所以，本文將針對DrGs和醫保支付方式改革相應內容進行闡述。

一、DrGs基本概述

DrGs的中文翻譯是疾病診斷相關分類，主要是結合病人年齡、病人性別、住院時間、病癥情況以及手術情況等，將病人劃分到相應診斷相關組中，然后明確具體需要給醫院多少補償。DrGs是目前全世界范圍內，公認的一種相對先進的支付方式。DrGs有著自身的指導思想，制定疾病診斷分類定額支付標準，促使醫療資源的利用能夠朝著標準化方向發展。這對于提升醫院醫療服務質量、降低醫院成本而言具有重要作用。而且可以在一定程度上減少住院天數，實現對費用的有效控制。在DrGs的具體實施中也逐漸發現其更多優點，比如，使得醫療保險機構的管理難度逐漸降低、節約更多費用成本，為醫院宏觀預測以及醫療費用控制打下良好基礎。DrGs醫療付費方式之所以能夠得到更好應用，其主要是因為在付費中，并不是根據病人實際住院花費情況進行付費，而是通過對病人實際疾病種類情況、嚴重程度情況等進行付費。病人疾病程度不同、治療手段不同，DrGs編碼也會存在一定差異。

二、DrGs支付方式分析

DrGs最早產生于美國，其研發的主要目的是，通過發現與臨床診療路徑相似的病例組合以及與資源消耗數量相近的病例組合，為醫院財務工作以及績效管理工作提供保障。在經過一段的時間發展后，很多醫療保險組織，將DrGs轉化為一種醫保支付工具，對于醫院的住院服務，采用DrGs付費方式。該種付費方式，屬于跨時代的改革，使得美國醫療服務業得到重塑，并對全世界范圍內醫療事業發展產生一定影響。很多國家與地區，開始引進DrGs系統，采用DrGs付費方式。在1990年，我國就已經注意到DrGs系統，并且對DrGs系統以及支付方式開始進行深入研究與分析。在當時醫保人口覆蓋率相對較低，因此，醫保制度改革工作，并沒有受到更多人的重視與關注。在此背景下，很多中國學者意識到DrGs的重要作用，并引導有關部門將DrGs作為醫院管理的主要工具，這與當時國家與國際發展情況相匹配。

從城鎮職工醫保以及新農合建立以來，很多地區在政府醫保機構的引導下，發展出不同的單病種付費方式，在學術文獻中被稱之為按病種付費。單病種付費方式，其主要開始探索的地方是城鎮職工醫保，黑龍江省牡丹江市在單病種定額結算中，為其他地區起到一定良好帶頭作用，然后該種結算方式與付費方式，被應用在城鎮居民醫保中，病種數量也在不斷拓展，這使得醫保控費取得良好效果。與按病種付費相對應的是，在一部分地區采用按單病種收費方式，山東省濟寧醫學院開始這一方式的探索，并且受到多方面的重視與關注。單病種付費方式，實際上屬于DrGs付費方式的簡易版，但不管是單病種付費方式，還是DrGs付費方式，兩者都屬于基礎付費方式，兩者的區別主要是病例分組的精細化程度不同。在全民醫保不斷推進背景下，DrGs作為醫保支付新方式，受到更多人的重視與關注。國家相關衛生小組提出，可以通過醫保付費改革的方式，將契約化市場機制，建立在醫保機構與醫療機構之間，并將其作為新醫改的核心與重點。在這一過程中，DrGs支付方式受到關注，DrGs付費方式也因此在全國范圍內普及與應用，對于我國新醫改而言具有重要意義。

三、醫保支付方式改革措施

1.構建統一管理機構。在醫保支付改革中，可以對其他國家的改革方式進行借鑒，通過構建國家統一管理機構的方式，使得各項收費等工作能夠順利進行。比如，澳大利亞醫保支付改革之所以能夠取得更好成績，主要是因為構建國家統一管理機構，這一機構主要負責的工作就是，對公立醫院服務的全國指導價格進行明確，在全國范圍之內，構建在醫療活動基礎上的籌資體系。與此同時，將構建統一分類方法作為重點與關鍵，對患者進行分類。對于不同分類系統，要及時進行審查與更新，這樣醫療服務效率會在很大程度上得到提升。基于此，在我國醫保支付方式的改革中，可以將構建統一管理部門作為重點與關鍵，在此期間，醫保部門要將自身優勢與價值發揮出來，創建全國統一患者分類系統，對疾病編碼系統以及規范進行研發。這樣才能從國家層面中，設置相應標準與依據，促使醫療服務效率與服務質量可以得到提升。更好落實國家監管工作，及時發現我國醫療行業發展以及支付中存在的問題，針對問題聯系工作人員進行有效處理。

2.創建DrGs分類系統。澳大利亞在將美國DrGs引入后，并沒有對其進行照搬照抄，而是能夠從國家實際臨床需求情況，疾病譜特點展開，研發出適合國家自身發展的分類系統，每年會對分類系統進行調整。從目前我國發展中可以看出，醫保支付方式改革正處于加速發展時期。因此，我國要對國際先進經驗進行借鑒與學習，在引進過程中，要避免盲目引進。在實際引進中要安排專業工作人員，同時該工作人員要對我國臨床特點以及實際需求情況進行分析與了解。在此基礎上，構建與我國發展相適應的DrGs分類系統，這對于我國醫保支付方式改革而言具有重要意義。在實際臨床特點以及需求分析中，要確保分析工作的全面性，對各方面問題進行全方位考慮，使得DrGs分類系統構建的科學性與合理性可以得到保障，為后續醫療事業更好發展打下基礎。此外，在這一過程中，要加強分階段多領域支付方式改革，DrGs分類系統的構建，并不是一下完成的，而是需要花費更多時間進行探索。因此，我國在DrGs分類系統推廣中，為能夠達到良好推廣效果，要對特定治療領域進行分析。對其他治療領域的探索，采用分階段方式，這樣可以達到更好探索效果。

3.采用復合式醫保支付方式。在國家頒布的指導意見中已經做出明確規定，要落實復合式醫保支付方式，對不同醫療服務特點要進行分析與了解，使得醫保支付方式分類改革能夠得到更好落實。在其他國家中，DrGs支付方式只是眾多支付方式中的一種，通常情況下會將其應用在住院服務中。對于不適合采用DrGs支付方式的情況，還可以采用服務項目支付方式、按總額預付方式等。基于此，在我國醫保支付方式改革工作開展中，要避免一刀切方式，對于不同服務，可以采用與之相適應的支付方式。因此，要落實復合式醫保支付方式，這樣才能提升支付效率。在這一過程中，要遵循因地制宜原則。目前在我國醫保支付方式改革中，會采用自上而下的試點方式。但是我國不同地區與城市的發展水平不同、醫保基金支付能力不同，而且疾病譜分布不同。基于此，要采用因地制宜方式，構建符合地區發展的疾病分類標準，為醫保支付方式改革工作的更好落實打下基礎。

4.構建完善簽約機制。在醫保支付方式改革中，可以通過構建完善簽約機制方式。在實際簽約機制的完善中，要注意不同問題。比如，可以制定按照人頭付費服務包方式，通過該種方式，可以吸引更多患者到醫院內就醫。在服務包方式的使用當中，醫院方面要及時與醫保部門、衛健部門之間進行聯系與溝通。服務包范圍要保證可以使得基本公共衛生需求，醫療保險規定需求得到滿足，在此基礎上，可以對服務范圍進行拓展，拓展到健康管理服務以及住院服務中，這對于保證人們身體健康而言具有重要意義。與此同時，要對簽約辦法進行完善，醫院方面要結合醫保按人頭付費方式改革要求，以及改革內容等，制定與其相符合的簽約制度，并對簽約服務書內容進行明確，在簽約中對相應服務項目、權利以及義務等做到明確。采取不同方式，將家庭醫生團隊信息情況進行公示，使得參保人可以對醫生情況能夠有全面認識與了解。還可以通過不同渠道方式提供更加便捷的簽約服務，比如手機APP方式、微信方式等，不斷推出更多便民舉措，利用高水平與高質量，吸引更多參保單位續約與居民續約。在簽約期間，要始終遵循參保人自愿原則，切不可出現騙簽情況以及強簽情況。如果因為住址變動或者工作調動，參保人需要變更簽約點，那么工作人員要盡快辦理變更手續。通過該種方式，可以為醫保支付方式改革提供保障。

綜上所述，DrGs支付方式對于促進我國醫療事業更好發展而言具有重要作用，因此，對于DrGs支付方式要明確其優勢與特點，然后將其應用在相應支付環節中。與此同時，要做好醫保支付方式改革工作，在這一過程中，需要有關部門與工作人員，能夠對我國醫療事業發展實際情況進行分析與了解，掌握臨床需求，采取因地制宜方式進行醫保支付方式改革工作。這樣可以在一定程度上促進我國醫療事業的進步，而且可以為人們看病、支付提供更多便利。構建出更具中國特色的醫保支付方式，以便社會更好發展。

（作者單位：威海市立醫院）