強化母乳喂養對早產極低出生體質量兒常見合并癥及近期神經系統預后的影響

王艷麗 王俊平 溫婉文 鐘雋鐫 余東玲 鄒靜靜 陳運彬廣東省婦幼保健院新生兒科，廣州 50000；佛山市婦幼保健院新生兒科，廣東58000

母乳是早產兒最合適的營養［1］，但是母乳熱卡不足不能滿足早產兒尤其是極低出生體質量兒的生長需求。目前，主張母乳中添加母乳強化劑來彌補母乳熱卡不足的缺點。2016年的薈萃分析（Cochrane）表明強化母乳喂養有利于早產兒體質量、身長、頭圍的增加［2］。國內最新母乳喂養指南都積極推廣早產兒強化母乳喂養［3］。但是強化母乳喂養是否能改善母乳喂養熱卡不足的缺點及其對早產極低出生體質量兒常見合并癥尤其是消化道疾病及神經系統的影響是本研究關注的要點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2020年12月在廣東省婦幼保健新生兒科住院且診斷為早產極低出生體質量兒的嬰兒，住院期間母乳喂養量達80%以上。入組標準：（1）本院出生體質量為1 000～1 499 g新生兒；（2）外院出生3 d以內入住本院體質量為1 000～1 499 g新生兒；（3）適于胎齡兒。剔除標準：（1）患有先天性畸形及遺傳代謝性疾病；（2）存在出生時窒息；（3）曾行新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）等腸道手術兒；（4）未達觀察終點；（5）資料不齊者，包括出院時未進行神經系統評估。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 按是否添加強化劑分組，強化組為使用母乳聯合母乳強化劑（強化母乳）喂養，非強化組為單純母乳喂養。

1.2.2 記錄指標 （1）體格生長指標：體質量增長速度=（終點體質量-入組體質量）/（終點日齡-入組日齡），身高增長速度=（終點身高-入組身高）/（終點日齡-入組日齡），頭圍增長速度=（終點頭圍-入組頭圍）/（終點日齡-入組日齡）。以喂養量達90 ml·kg-1·d-1為入組日齡。（2）常見合并癥：喂養不耐受、宮外發育遲緩（EUGR）、新生兒敗血癥、顱內感染、支氣管肺發育不良（BPD）、Ⅱ級及以上NEC、腦室周圍白質軟化（PVL）、Ⅲ級以上顱內出血（IVH）、早產兒視網膜病（ROP）等，診斷標準以第5版《實用新生兒學》為主。（3）神經發育評估：神經行為評分（NBNA）、腦電圖檢查、頭顱MRI檢查以病例記錄結果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行數據處理及分析，對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患兒一般情況比較 符合入組標準患兒共902例，剔除小于胎齡兒72例，出生時窒息50例，未達觀察終點出組89例，資料不全者42例，共649例符合條件。其中男性344例，女性305例，胎齡（29.50±1.60）周，出生體質量（1 253.40±131.30）g。根據強化母乳喂養分組強化組共306例，非強化組共343例。兩組患兒性別構成、分娩方式、胎齡、出生體質量、出生頭圍及出生身長比較，差異均無統計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 強化組與非強化組合研究期間生長發育情況比較 強化組患兒體質量、身長增長速度均快于非強化組，EUGR發生率低于非強化組，但是頭圍兩組比較，差異均無統計學意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患兒常見合并癥比較 強化母乳組喂養不耐受發生率高于非強化組，差異有統計學意義（P＜0.05），而其他常見合并癥發生率比較，差異均無統計學意義（均P＜0.05），見表3。

2.4 強化母乳組與非強化組短期神經系統預后比較強化母乳組患兒腦電圖、頭顱MRI結果異常率低于非強化組，但差異均無統計學意義（均P＜0.05），兩組患兒NBNA評分差異無統計學意義（P＜0.05），見表4。

表1 兩組早產極低出生體質量兒的一般情況比較

表2 兩組早產極低出生體質量兒研究期間生長發育情況比較

表3 兩組早產極低出生體質量兒的常見合并癥比較[例（%）]

表4 兩組早產極低出生體質量兒的短期神經系統預后比較

3 討 論

3.1 強化母乳喂養對極低出生體質量兒體質量增長速度及EUGR的影響 近年國內外指南均推薦對早產極低出生體質量兒給予強化母乳喂養［3-4］。我國在2014年出臺了早產兒強化母乳喂養專家共識，有研究顯示早產兒母乳喂養量達90 ml·kg-1·d-1之前開始添加母乳強化劑對早產兒是安全有用的［5］。高琦等［6］研究發早產極低出生體質量兒喂養量達50 ml·kg-1·d-1時添加母乳強化劑，可提高早產兒體質量增長率。但是Sullivan等［7］研究顯示喂養量達到40 ml·kg-1·d-1與喂養量達到100 ml·kg-1·d-1時添加母乳強化劑早產兒生長發育情況并沒差異。本組研究結果表明，強化母乳喂養可以提高早產極低出身體質量兒體質量增長速度，且能夠降低EUGR發生率，但是強化組EUGR仍然比較高，提示本科目前強化母乳喂養不能完全改善患兒宮外生長發育遲緩的情況，仔細追蹤回顧病例發現，可能與強化劑添加時機有關，本科母乳強化劑是在喂養量達到90 ml·kg-1·d-1后添加，先半量強化3 d后全量強化屬于晚強化，需要進一步研究早強化對早產極低出生體質量兒EUGR的影響。

3.2 強化母乳喂養對早產極低出生體質量兒消化道疾病及其他常見合并癥的影響 早產極低出生體質量兒近期及遠期合并癥較多，多中心隊列研究發現單純母乳喂養能夠減少早產兒常見合并癥（NEC、BPD及ROP）發生率［8-10］。強化母乳在母乳成分的基礎上增加了能量，但是強化母乳滲透壓增加可能加重腸道負擔，但是研究顯示強化母乳喂養可能有利于早產兒的生長及神經系統發育，腸道喂養不耐受及感染的發生率降低［11-12］。Ovali等［13］通過對比單純母乳、強化母乳、強化鐵劑母乳發現強化母乳與單純母乳同樣有明顯抑菌作用。本研究發現強化母乳喂養沒有增加NEC的發病率，這與國內外研究一致。

3.3 強化母乳對早產極低出生體質量兒近期神經系統預后的影響 神經系統后遺癥是早產極低出生體質量兒面臨的主要問題，國外研究發現早產極低出生體質量兒神經發育異常的發生率為23%～31%［14］，我國統計數據顯示發病率更高達到27.6%～40.7%［15］。有研究發現母乳強化喂養既能節省成本又對臨床有好處［6，16］。本研究發現強化母乳組NBNA評分、腦電圖、頭顱MRI檢查異常率與單純母乳喂養比較，差異均無統計學意義。推測與單純母乳喂養相比，強化母乳喂養可能不能改善早產極低出生體質量兒短期神經系統預后，分析統計數據發現早產兒腦電圖及頭顱MRI異常率較高，這可能是早產兒的腦電背景成熟程度受出生胎齡和糾正胎齡影響［17］。因此腦電檢查時間的不一致，胎齡的差異會影響腦電檢查結果的參考，所以需要進一步具體研究分析。母乳強化劑對早產極低出生體質量兒遠期神經系統的影響需要進一步跟蹤隨訪研究。