脊髓損傷致神經源性膀胱功能障礙經直腸超聲膀胱血流動力學分析

都婧 楊永萍 柳堯花 王麗華 陳云 劉奎民 閆各 吳艷芳 姜淑燕

煙臺市煙臺山醫院，山東 264003

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后神經源性膀胱功能障礙（neurogenic bladder，NB）的治療及功能康復愈來愈受到重視，間歇導尿（intermittent catheterization，IC）是膀胱訓練的重要方式、被國際尿控協會推薦為治療NB的首選方法［1］，是協助膀胱排空的金標準；膀胱間歇性充盈與排空有助于膀胱反射的恢復［2］。膀胱功能的恢復，大多依賴于排尿日記、膀胱容量、自主排尿量、殘余尿量進行評估。歐洲泌尿協會（European Association of Urology，EAU）雖然推薦影像-尿動力學檢查（video urodynamics，VUD）作為評估NB的金標準［3］，但是由于成本較高、操作繁瑣、技術要求高等原因，使VUD的應用受限。同時，VUD也可能帶來很多并發癥，如血尿、尿道膀胱壁水腫、膀胱痙攣［4］。此外還有很多問題亟待研究，比如何時應在單純尿動力學檢查（urodynamics，UDS）基礎上增加影像學檢查，以及VUD的獲益等仍缺乏證據［3］。腹部超聲檢查除可以獲得膀胱容積、殘余尿量、膀胱和腎臟形態改變等各種信息［5］，還可獲得膀胱壁厚度和逼尿肌厚度（detrusor wall thickness，DWT）；DWT反映儲尿期逼尿肌壓力升高的程度，間接評估膀胱功能［6-7］。殘余尿量測定是評估排尿功能的必要檢查［8］。彩色多普勒超聲檢查簡便無創，具有可重復性，對NB治療后療效評估具有較高的應用價值［9-10］，對NB的診斷有非常好的敏感度與準確度［11］。本研究旨在利用超聲診斷技術，經直腸膀胱超聲檢查不同時段血流動力學變化的特點，為指導臨床評價膀胱功能恢復提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院康復科及脊柱外科2016年1月至2019年4月收治的SCI后NB患者56例，其中男48例，女8例，年齡范圍18～70歲，年齡（29.7±8.2）歲。SCI按照美國脊髓損傷學會2006版《脊髓損傷神經學分類國際標準》SCI標準［12］選擇納入標準和排除標準。入選標準：⑴符合亞洲NB診斷治療指南（2011版）；⑵SCI平面位于頸段、胸段、腰段（骶髓以上損傷）；⑶完全性脊髓損傷（A級）患者；⑷尿潴留患者。排除標準：⑴SCI患者；⑵不完全性SCI（B、C、D級）患者；⑶伴有嚴重的精神心理障礙、不能配合插管者或不能按計劃導尿的患者；⑷合并糖尿病、神經炎等外周神經功能障礙患者；⑸尿道解剖異常：如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻患者；⑹可疑的、完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤患者；⑺膀胱容量小于200 ml的患者；⑻尿路感染患者；⑼嚴重尿失禁患者；⑽慎用IC：前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體等患者；⑾出現泌尿系統感染者感染控制后仍按IC頻次劃分時段，泌尿系統感染采用泌尿道感染診斷標準［13］。

1.2 研究方法及分段 對入選患者，除積極實施手術、營養神經藥物單唾液酸四己糖神經節苷酯、康復措施外：⑴制定并實施個性化飲水計劃（IC前3 d實施）［14］，確保膀胱容量在生理容量內波動；⑵按《神經源性膀胱護理實踐指南》行IC［2］、膀胱功能再訓練等措施，根據殘余尿量更改導尿頻次［15］；⑶所有患者每周尿分析1次，每月尿培養1次。將56例患者按IC頻次劃分成5個時段，IC前為T1時段、IC由4次/d改為3次/d為T2時段、3次/d改2次/d為T3時段、2次/d改1次/d為T4時段、自控排尿為T5時段。⑶直腸B超采集IC前、更改IC頻次48 h后膀胱超聲圖像及數據。

1.3 B超采集 應用日立醫療（廣州）有限公司生產的日立超聲設備，探頭型號為EUP-V53W，雙平面探頭，頻率調整為9 MHz，直腸B超檢查。被檢者取左側臥位，分別采集導尿前（膀胱充盈期）、導尿后10～15 min（膀胱排空期）膀胱底超聲影像、多普勒圖譜，同時記錄血流動力學數值［血流速度，包括收縮期峰值流速（Vs）、舒張期峰值流速（Vd）、平均速度（Vm）；血管阻力指數（RI）、搏動指數（PI）］；測量膀胱容量、殘余尿量；量杯測量最大自主排尿量及殘余尿量。每日利用排尿日志記錄每次自排尿量、導尿量，計算膀胱容量及殘余尿量。檢查時探頭與血管夾角控制在（30±1）°，以減少誤差。

1.4 不同時段數據采集節點 IC前采集節點：停止持續導尿，間斷放尿，引流尿液前腹部B超檢查，膀胱容量在400～500 ml，即行直腸B超檢查，采集的數據為T1時段膀胱充盈期數據；檢查結束，徹底引流尿液后10～15 min行直腸B超檢查，采集T1時段膀胱排空期數據。T2、T3、T4、T5時段數據采集節點更改IC頻次達48 h，日間導尿前直腸B超檢查，采集膀胱充盈期各時段數據；協助自排尿并記錄尿量，自排尿結束立即導尿，引流尿量為殘余尿量，拔除尿管10～15 min后行直腸B超檢查，采集膀胱排空期各時段數據。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0軟件對所有數據進行處理，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，各時段膀胱充盈期及排空期血流速度、RI、PI組間進行單變量方差分析/重復測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 56例脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙患者膀胱充盈期Vs變化趨勢圖

圖2 56例脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙患者膀胱充盈期Vd變化趨勢圖

圖3 56例脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙患者膀胱充盈期RI變化趨勢圖

2 結 果

2.1 IC前后不同時段膀胱充盈期直腸超聲檢測Vs、Vd、RI趨勢圖 見圖1~3。

2.2 IC前后不同時段膀胱充盈期血流動力學比較 IC后與IC前膀胱充盈期Vs、Vd、Vm、RI、PI比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.3 IC前后不同時段膀胱排空期超聲檢測Vs、Vd、RI趨勢圖 見圖4~6。

2.4 IC后膀胱排空期血流動力學與IC前比較 IC后與IC前膀胱排空期Vs、Vd、Vm、RI、PI比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

3 討 論

正常情況下，膀胱血流受神經、激素、代謝、膀胱功能狀態等多種因素及局部因素的調節。供應膀胱血液的大中小血管于膀胱空虛時在血管鞘內呈螺旋狀，以適應膀胱充盈及排空的變化，維持膀胱血流恒定，對血流具有自身調節的作用，儲尿時逐漸伸展以適應膀胱充盈狀態，具有良好的順應性使得膀胱達最大容量時，膀胱壓無明顯升高，膀胱壁組織壓對血管擠壓不明顯，保持膀胱有充分血供［16］。微血管分布在膀胱各層組織亦不相同，黏膜下層血流最豐富，這在膀胱局部保護中發揮著重要作用。在儲尿排尿周期中，儲尿期膀胱單位組織血流量與排尿后單位組織膀胱血流量差異無統計學意義（P＞0.05）；而排尿期膀胱血流顯著下降，盡管血流減少，但正常膀胱組織血氧分壓正常［17］。

SCI后由于神經環路遭受損傷，發生逼尿肌反射亢進、逼尿肌無力、逼尿肌與括約肌不協調等異常，形成NB［18］。SCI發生后引起全身組織器官灌注改變，使膀胱血流量減少，以及膀胱順應性差，過度充盈膨脹，都可導致膀胱血流量減少，同時尿潴留使尿液中有形成分不斷析出，影響膀胱壁組織的血運和營養代謝，引發炎癥反應和反復尿路感染，加劇膀胱再灌注損傷。

表1 56例脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙患者間歇導尿后膀胱充盈期血流動力學與間歇導尿前比較（-x±s）

表2 56例脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙患者間歇導尿后膀胱排空期血流動力學與間歇導尿前比較（-x±s）

圖4 56例脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙患者膀胱排空期Vs變化趨勢圖

圖5 56例脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙患者膀胱排空期Vd變化趨勢圖

圖1～6顯示：膀胱充盈期及排空期最大、最小血流速度、RI變化趨勢，隨著導尿時段變化，呈現血流速度逐漸加快，RI緩慢增加的變化趨勢。這提示膀胱血流灌注量逐漸遞增，膀胱功能得以恢復和重建。

表1、2結果顯示，5個時段膀胱充盈期Vs、Vd、Vm、RI、PI比較結果分 別 為F=26.141，P＜0.001，F=9.127，P＜0.001，F=15.819，P＜0.001，F=29.499，P＜0.001，F=29.431，P＜0.001，差異均有統計學意義；膀胱排空期Vs、Vd、Vm、RI、PI比較結果為F=17.065，P＜0.001，F=4.429，P=0.002，F=9.811，P＜0.001，F=14.370，P＜0.001，F=12.463，P＜

0.001，差異均有統計學意義。這揭示：膀胱容量控制在正常容量范圍之內，規律性排空膀胱，使膀胱處于低壓儲尿，高壓排尿狀態。膀胱充盈期后，解除因NB導致過度充盈，膀胱壁對膀胱血管施加的壓力；消除膀胱排空后出現再灌注損傷，產生缺血缺氧，缺血再灌注引發一系列損傷級聯反應產生的有害自由基；減輕SCI后繼發性損害，改善神經功能，減少神經細胞凋亡；使參與膀胱和尿道的排尿功能的脊髓骶節的自主神經（交感和副交感神經）和體干神經功能得以強化。

圖6 56例脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙患者膀胱排空期RI變化趨勢圖

膀胱血流逐漸增快，再灌注改善，血流量增大，組織缺血缺氧得到改善，營養物質、受體、激素等對膀胱功能的調節逐漸恢復；保證相對良好的舒縮功能，避免了膀胱組織結構的破壞，促進膀胱功能恢復和重建。

本研究結果同時發現，膀胱充盈期與排空期Vs、Vd、Vm、RI、PI不同，認為這與排空期再灌注損害更為嚴重有關。這需進一步深入研究。

綜上所述，直腸超聲檢查，除能獲得與腹部檢查相同信息外，還能準確獲得膀胱頸及膀胱底血流圖像，并能直接、準確測量其血流動力學參數。實施IC期間，隨著膀胱功能恢復，膀胱頸血流速度加快，RI、PI增大，提示膀胱血流動力學檢測對SCI后NB恢復和重建評價具有臨床指導意義，可以為臨床評價膀胱功能恢復提供客觀依據，且該技術易于掌握。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。