單孔胸腔鏡聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折并血氣胸的臨床有效性分析

劉英，燕少偉，白俊峰，劉秀良

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古包頭 014000

多發(fā)性肋骨骨折是一種常見的骨科疾病，多合并血氣胸，如未得到及時有效的治療容易造成呼吸循環(huán)系統(tǒng)的障礙，威脅患者生命[1]。多發(fā)性肋骨骨折主要由于外來暴力撞擊或跌倒受直接擠壓導(dǎo)致，多發(fā)性肋骨骨折指的是2 根及2 根以上肋骨骨折，因受傷導(dǎo)致肋骨完整性出現(xiàn)連續(xù)性破壞。目前臨床對該疾病的治療多以胸廓外固定和切胸復(fù)位固定療法為主，但胸廓外固定無法解剖復(fù)位， 發(fā)生肺部并發(fā)癥事件相對較多，也難以取得理想的治療效果[2]。 而傳統(tǒng)開胸固定術(shù)亦是如此，對于患者來說創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血較多、并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較高。 近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升， 胸腔鏡技術(shù)也逐漸發(fā)展的更為成熟， 在胸腔鏡的輔助下行經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)的臨床療效十分理想[3]。在其直視下清晰可見患者胸腔內(nèi)部情況，如骨折損傷、位置等，在一定程度上避免患者出現(xiàn)二次創(chuàng)傷，安全可靠。 該院就 2016 年 7 月—2018 年 9 月間所收治的82 例多發(fā)性肋骨骨折并發(fā)血氣胸患者展開分組治療，探討單孔胸腔鏡聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療患者的臨床療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對象共計82 例皆為該院收治的多發(fā)性肋骨骨折并血氣胸患者，所有患者均知曉該次研究并已簽訂同意書，并經(jīng)該院倫理委員會批準。 根據(jù)平均數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，每組41 例。對照組男 23 例，女 18 例；年齡最大 47 歲，最小 17 歲，平均（26.3±3.1）歲；跌落傷 12 例、撞擊傷 11 例、穿刺傷 9例、其他創(chuàng)傷 9 例。 觀察組男 25 例，女 16 例；年齡最大 46 歲，最小 16 歲，平均（25.2±2.9）歲；跌落傷 14例、撞擊傷9 例、穿刺傷8 例、其他創(chuàng)傷10 例。兩組患者的性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組進行傳統(tǒng)的經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)， 具體實施如下：首先在患者的雙腔氣管內(nèi)插入治療管，取患者健康一側(cè)的仰臥位或臥位，察看肋骨的部位并順著肋骨的形狀決定斜切或者縱切，一般情況切口都會選擇患側(cè)的第6 或7 肋后的外側(cè)，切口的長度為21～25 cm，然后層次分明的切開肌肉、皮膚，在手術(shù)視野范圍內(nèi)的肋骨斷口處上緣8～16 cm 處切口進入胸內(nèi)，撐開肋骨，先深入查看胸腔內(nèi)情況，快速查看一下肺部的挫傷和分裂情況， 對出血的部位進行肺修補和縫扎，以此止血。 手伸入探至肋骨的骨折部位， 將其復(fù)位，選用適宜型號的環(huán)抱器將肋骨固定在斷端處[4]。由麻醉醫(yī)生將痰吸出并鼓肺，再察看肺表面是否無明顯的漏氣、胸腔內(nèi)是否出現(xiàn)明顯的滲血，確定無上述現(xiàn)象后將胸腔沖洗干凈，在腋窩正中向下的豎直線的第7 肋間處放引流管，層次分明的關(guān)胸，手術(shù)結(jié)束。

觀察組在上述對照組的基礎(chǔ)上加用胸腔鏡輔助治療，具體如下：予以全麻后取患者健側(cè)臥位，通常在腋中線第6 或第7 肋間2 cm 處取切口， 在切口放置保護套通過胸腔鏡查看肺挫傷、滲血、胸腔內(nèi)積血、骨折部位以及斷口處情況；針對術(shù)中出現(xiàn)的肺挫傷漏氣實施修補或縫扎；仔細檢查心包、膈肌避免遺漏損傷。明確肋骨骨折的具體位置，可進行單切或多切，運用重點固定法固定肋骨骨折斷端處， 可選擇縱切或斜切，按照肌肉紋理方向進行鈍性分離[5]，目的是肌肉未被切斷或僅切斷較少的情況下使骨折斷端2～3 cm 能夠清楚的展現(xiàn)，不將骨膜分離，松解骨折端嵌進的肌肉、血管和神經(jīng)，清理破碎的骨片，將大塊骨片復(fù)原。拉攏骨折兩斷端并復(fù)位，根據(jù)肋骨寬度、骨折線長度和形態(tài)選擇適用型號的環(huán)抱器，將其預(yù)先彎曲后放置在骨折位置，收緊固定。 在胸腔鏡下觀察胸腔內(nèi)是否存在滲血情況，若無活動性出血再行胸腔注水告知麻醉醫(yī)師吸痰鼓肺，后再查看肺部表面有無漏氣，在胸腔鏡下放置胸腔引流管于原切口處，切口關(guān)合，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者術(shù)后各項臨床指標恢復(fù)的時間和住院時間；手術(shù)用時、術(shù)后出血量、進胸切口和術(shù)后胸引量；比較兩組的并發(fā)癥（切口感染、紅腫、肺不張、肺感染）發(fā)生率，發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

1.4 療效判定標準

將兩組患者的治療效果分為顯效、有效、無效3個評定標準，其中顯效：局部無疼痛感或可以承受，咳嗽、胸悶癥狀明顯緩解，呼吸通順；有效：局部有輕微疼痛，胸悶及咳嗽癥狀減輕，偶爾呼吸困難；無效：上述癥狀無明顯緩解或無改善甚至加重， 無法正常呼吸。 治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.0%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，組間比較采用 t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間和術(shù)后恢復(fù)時間對比

觀察組患者術(shù)后各項指標恢復(fù)所需時間均少于對照組，住院時間也明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后住院時間和恢復(fù)時間對比[（），d]

表1 兩組患者術(shù)后住院時間和恢復(fù)時間對比[（），d]

組別 胸痛緩解時間引流管拔出時間自行下床活動時間 住院時間觀察組（n=41）對照組（n=41）t 值P 值6.4±1.7 11.2±2.2 11.055＜0.001 2.9±0.5 6.9±1.5 16.199＜0.001 6.1±1.7 19.1±2.0 31.712＜0.001 13.0±2.3 20.1±3.2 11.536＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后各項臨床指標對比

與對照組相比， 觀察組患者的手術(shù)用時更短，進胸切口更短，患者術(shù)后出血量及術(shù)后胸引量均相對較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后的臨床指標對比（）

表2 兩組患者術(shù)后的臨床指標對比（）

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2.3 兩組患者的臨床效果對比

觀察組患者的治療總有效率為92.7%（38/41）明顯高于對照組的75.6%（31/41）， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者的治療效果對比

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

多發(fā)性肋骨骨折是一種病情極為嚴重的胸部創(chuàng)傷性骨折，骨折位置多，其斷端對體內(nèi)臟器也會造成損傷，使局部胸壁失去肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸，致使患者無法正常循環(huán)呼吸，危及生命[6]。 治療該疾病的重點在于如何穩(wěn)定、改善胸壁，緩解胸部疼痛，恢復(fù)正常的呼吸功能，進行有效的固定。 單孔胸腔鏡聯(lián)合經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的微創(chuàng)治療[7]，因其能有效減少因傳統(tǒng)開胸手術(shù)造成的創(chuàng)傷，且手術(shù)視野開闊清晰，避免盲區(qū)，清楚確定骨折位置，也避免了因開胸器的二次擠壓加重肋骨錯位及肋間的神經(jīng)血管再次受損。文獻報道[8]，在胸腔鏡的輔助下診斷和治療胸部創(chuàng)傷或處理肋骨骨折和肺裂等情況的效果較為理想，并推斷該種治療方式將成為未來胸外科的熱門發(fā)展方向[9]。

單孔胸腔鏡聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折并血氣胸的優(yōu)點大致總結(jié)為以下幾點： ①創(chuàng)傷少，將術(shù)中出血量及術(shù)后胸腔內(nèi)的引流量有效減少，更快撤除留置的胸管，降低患者術(shù)后疼痛，并有助于促進患者自主咳嗽， 降低發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。②在單孔胸腔鏡的輔助下能夠更準確地確定骨折部位，避免盲目尋找，不僅如此還能靈活避開腋中線的第6 或第7 肋骨間骨折位置，選定相鄰位置切口。 ③通過胸腔鏡探查胸內(nèi)情況，術(shù)野清晰，視角開闊，利于在腔鏡下進行及時修補、止血等工作，提升安全性。④采用環(huán)抱式接骨板對骨折的固定屬于點狀接觸，無需進行骨膜剝離，對骨皮質(zhì)和骨膜血運起到一定保護作用，完全糾正骨折的畸形和移位，撐起塌陷胸部輪廓，使肺功能正常運行，達到骨折愈合效果。 該研究中兩組患者均在骨折后的規(guī)定時間內(nèi)進行手術(shù)， 結(jié)果顯示，接受單孔胸腔鏡聯(lián)合經(jīng)內(nèi)固定術(shù)的觀察組患者術(shù)后恢復(fù)較快，無較大創(chuàng)傷，住院時間（13.0±2.3）d 短于對照組的 （20.1±3.2）d； 雖觀察組手術(shù)用時 （65.1±18.2）min 與任占良等[10]研究中的手術(shù)用時（63.48±17.22）min 相近， 但明顯低于該研究中對照組的（85.3±9.8）min（P＜0.05）；總有效率 92.7%也明顯優(yōu)于對照組的75.6%，與梁皓等[11]報道結(jié)果相同；且觀察組患者術(shù)后發(fā)生常見并發(fā)癥的概率12.2%遠低于僅傳統(tǒng)經(jīng)胸內(nèi)固定術(shù)的對照組患者的31.7%（P＜0.05），進一步驗證吳峻等[12]的研究結(jié)論。

綜上所述，對多發(fā)性肋骨骨折合并血氣胸患者來說，單孔胸腔鏡聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)的治療方案較傳統(tǒng)單一的經(jīng)胸內(nèi)固定治療的效果更為理想，也具有較高安全性，值得臨床推廣普及。