對(duì)社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)在慢阻肺疾病穩(wěn)定期患者治療中的應(yīng)用效果的meta分析

付 望，楊鳳英，黃 征，潘海英，駱金旺，謝彬鋒

（上海市金山區(qū)亭林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201505）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，COPD）是臨床上較為常見(jiàn)的一種肺部疾病。此病患者的病程較長(zhǎng)，其病情易反復(fù)發(fā)作，其死亡率較高。據(jù)調(diào)查，在年齡＞30 歲的成年人中，COPD 的患病率約為12%[1-2]。近年來(lái)，我國(guó)COPD 的控制情況不容樂(lè)觀。年齡＞40歲的中年人COPD 的患病率約為9.4%[3]，年齡＞60 歲的老年人COPD 的患病率高達(dá)27.4%[4]。國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南均推薦，在對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行常規(guī)藥物治療期間，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，以改善其呼吸功能，提高其生活質(zhì)量，減少其病情急性發(fā)作的次數(shù)。本次研究采用meta 分析的方法研究社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)在對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)，嚴(yán)格按照檢索詞全面檢索與本文主題相關(guān)的文獻(xiàn)，檢索的時(shí)間為2009 年1 月至2020 年11 月，檢索詞包括COPD 穩(wěn)定期、社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練、綜合干預(yù)等。運(yùn)用notefirst5.0 文獻(xiàn)管理軟件對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行查閱、剔重等處理。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）文獻(xiàn)中的研究對(duì)象為COPD 穩(wěn)定期患者；2）文獻(xiàn)中為干預(yù)組患者采取的干預(yù)措施是：肺康復(fù)訓(xùn)練（呼吸訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、抗阻/ 力量訓(xùn)練）、常規(guī)藥物治療、健康教育、家庭氧療、營(yíng)養(yǎng)與心理支持等，為對(duì)照組患者采取的干預(yù)措施是常規(guī)藥物治療。3）選取的文獻(xiàn)類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）無(wú)對(duì)照組的文獻(xiàn)。2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。3）數(shù)據(jù)不完整、無(wú)所需結(jié)局變量的文獻(xiàn)。4）質(zhì)量低的文獻(xiàn)。5）綜述、報(bào)道及政策類(lèi)文獻(xiàn)。

1.3 研究方法

由兩名研究員在以上數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)。依據(jù)文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。若這兩名研究員的意見(jiàn)存在分歧，雙方討論解決或由第三名研究員再次抉擇。采用Jadad 評(píng)分量表對(duì)選取文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，排除質(zhì)量較差的文獻(xiàn)，確定納入本次研究的文獻(xiàn)。從被納入本次研究的文獻(xiàn)中提取所需的研究數(shù)據(jù)，主要包括：1）一般特征：文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年限、樣本量、采取的干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（是否為隨機(jī)試驗(yàn)、盲法、失訪等）。2）結(jié)局指標(biāo)：用力肺活量（Forced vitalcapacity，F(xiàn)VC）、一秒用力呼氣容積（Forcedexpiratory volume inonesecond，F(xiàn)EV1）、FEV1占 預(yù) 計(jì) 值 的 百 分 比、FEV1/FVC、呼氣流量峰值（Peakexpiratoryflow，PEF）、進(jìn)行6 分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）的結(jié)果、圣喬治呼吸問(wèn)卷（St.George’s breath questionnaire，SGRQ）的評(píng)分、病情急性發(fā)作的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Stata15.0 軟件對(duì)納入本次研究的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）、風(fēng)險(xiǎn)比（RR）分別作為連續(xù)與計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)指標(biāo)。效應(yīng)量均給出點(diǎn)估計(jì)值和95% 可信區(qū)間（CI）。采用異質(zhì)性檢驗(yàn)的方法評(píng)價(jià)納入指標(biāo)的異質(zhì)性大小。若P＜0.05，I2 ＞50%，表示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若P＞0.05、I2 ＜50%，表示不存在異質(zhì)性。使用Egger,s 檢驗(yàn)法檢驗(yàn)納入本次研究的文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)行文獻(xiàn)檢索的結(jié)果

初步檢索共獲取393 篇文獻(xiàn)。用“Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具”對(duì)獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行去重處理。通過(guò)閱讀題目、摘要排除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)。通讀原文，排除不符納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，使用Jadad 量表排除質(zhì)量較低的文獻(xiàn)，逐層篩選，最終獲取23 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)的篩選流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 對(duì)選取的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果

納入本次研究的23 篇文獻(xiàn)，內(nèi)容均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其中，有5 篇文獻(xiàn)提到隨機(jī)分配方法，有1 篇文獻(xiàn)提到退出與失訪的原因和人數(shù)。所有文獻(xiàn)均未涉及盲法。這23 篇文獻(xiàn)Jadad 量表的評(píng)分為1 ～3 分。

2.3 納入文獻(xiàn)的基本特征

在納入本次研究的23 篇文獻(xiàn)中，共涉及2352 例患者。其中干預(yù)組中有1190 例患者，對(duì)照組中有1162 例患者。對(duì)照組研究對(duì)象接受支氣管擴(kuò)張、祛痰及鎮(zhèn)咳等常規(guī)藥物治療。干預(yù)組研究對(duì)象接受社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練（主要包括呼吸訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、抗阻/ 力量訓(xùn)練）和綜合干預(yù)（主要包括常規(guī)藥物治療、健康教育、家庭氧療、營(yíng)養(yǎng)支持、心理與行為干預(yù)等）。其中，在對(duì)干預(yù)組研究對(duì)象進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練的文獻(xiàn)中，有10 篇文獻(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，有12 篇文獻(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，有1 篇文獻(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練及抗阻/ 力量訓(xùn)練。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行的呼吸訓(xùn)練主要包括縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、深慢呼吸訓(xùn)練，對(duì)其進(jìn)行的耐力訓(xùn)練主要包括上肢有氧訓(xùn)練和下肢有氧訓(xùn)練，例如指導(dǎo)其行走時(shí)擺動(dòng)手臂、快步走、打太極拳、爬樓梯、騎車(chē)、練習(xí)八段錦等。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行的抗阻/ 力量訓(xùn)練主要包括彈力帶訓(xùn)練、啞鈴訓(xùn)練、投擲訓(xùn)練及持器械體操等。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.4 對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析的結(jié)果

每篇文獻(xiàn)中的研究指標(biāo)存在差異，導(dǎo)致各研究數(shù)據(jù)的異質(zhì)性、效應(yīng)量、Egger,s 檢驗(yàn)結(jié)果存在差異。對(duì)各研究指標(biāo)進(jìn)行meta 分析的結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行meta 分析的結(jié)果

2.4.1 接受社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者肺功能的影響 在納入本次研究的文獻(xiàn)中，有15 篇文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)其肺功能的影響。與進(jìn)行常規(guī)藥物治療的對(duì)照組COPD 穩(wěn)定期患者相比，在進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)的干預(yù)組COPD 穩(wěn)定期患者的各項(xiàng)肺功能指標(biāo)中，除了PEF〔SMD= 0.521，95%CL(-1.044 ～2.086)，P＞0.05〕以外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善。其中，F(xiàn)EV1/FVC〔SMD=1.910，95%CL=（1.260 ～2.560），P＜0.05〕改善明顯，詳見(jiàn)圖2。同時(shí)，進(jìn)行Egger，s 檢驗(yàn)的結(jié)果也顯示，F(xiàn)EV1/FVC 的t值為4.34，P＜0.05，結(jié)果可能也存在發(fā)表偏倚的情況。

圖2 干預(yù)組與對(duì)照組患者FEV1/FVC 對(duì)比的森林圖

2.4.2 接受社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)穩(wěn)定期COPD患者6MWT 結(jié)果的影響 在納入本次研究的這些文獻(xiàn)中，有11 篇文獻(xiàn)研究了對(duì)穩(wěn)定期COPD 患者進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)其6MWT 結(jié)果的影響，該組研究異質(zhì)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=92.00%，P＜0.05），采用隨機(jī)模型效應(yīng)模型。進(jìn)行meta 分析的結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，干預(yù)組患者進(jìn)行6MWT 的距離增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.25，95%CL（0.78 ～1.71），P＜0.05〕。詳見(jiàn)圖3。

圖3 干預(yù)組與對(duì)照組COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行6MWT 結(jié)果比較的森林圖

2.4.3 接受社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量的影響 在納入本次研究的這些文獻(xiàn)中，有8篇文獻(xiàn)評(píng)估了對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)其生活質(zhì)量的影響，此異質(zhì)性分析的結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=97.60%，P＜0.05），采用隨機(jī)模型效應(yīng)模型。進(jìn)行meta 分析的結(jié)果顯示，對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)，可明顯提高其SGRQ的評(píng)分〔SMD=-2.271，95%CL（-3.171 ～1.370），P＜0.05〕。詳見(jiàn)圖4。

圖4 干預(yù)組與對(duì)照組COPD 穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量比較的森林圖

2.4.4 接受社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者病情急性發(fā)作次數(shù)的影響 在納入本次研究的這些文獻(xiàn)中，有8 篇文獻(xiàn)評(píng)估了對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)其病情急性發(fā)作次數(shù)的影響，此異質(zhì)性分析的結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（I2=67.0%，P＜0.05），采用隨機(jī)模型效應(yīng)模型。進(jìn)行meta 分析的結(jié)果顯示，對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)，可明顯減少其病情急性發(fā)作的次數(shù)〔RR=0.010，95%CL（0.180 ～0.500），P＜0.05〕。詳見(jiàn)圖5。

圖5 干預(yù)組與對(duì)照組COPD 穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量比較的森林圖

2.5 對(duì)研究指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析及發(fā)表偏倚檢測(cè)的結(jié)果

本文對(duì)8 個(gè)研究指標(biāo)的結(jié)果均進(jìn)行了敏感性分析。以FEV1/FVC 為例，逐一剔除單項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，有1 篇文獻(xiàn)較影響原始分析統(tǒng)計(jì)結(jié)果。除去此文獻(xiàn)后，其他文獻(xiàn)中FEV1/FVC 的95%CL=1.281（-0.835 ～1.727），結(jié) 果 較 穩(wěn)定可信。詳見(jiàn)圖6。通過(guò)使用 Stata 軟件，運(yùn)用 Egger，s 檢驗(yàn)法評(píng)估納入文獻(xiàn)各組研究指標(biāo)meta 分析的結(jié)果是否存在發(fā)表偏倚。結(jié)果顯示，對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)對(duì)其FVC、FEV1、FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比、PEF 的研究不存在發(fā)表偏倚（P＞0.05）。

圖6 干預(yù)組與對(duì)照組COPD 穩(wěn)定期患者FEV1/FVC 水平差異的敏感性分析圖

3 討論

COPD 是一種較為常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。此病患者可出現(xiàn)慢性咳嗽、痰多、呼吸困難等癥狀。臨床上根據(jù)COPD 患者病程的不同階段將此病分為COPD 急性發(fā)作期和COPD 穩(wěn)定期兩種類(lèi)型，并據(jù)此對(duì)患者進(jìn)行不同的治療。其中，對(duì)于病情處于穩(wěn)定期的COPD 患者，在對(duì)其進(jìn)行藥物維持治療的基礎(chǔ)上，常對(duì)其進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)其戒煙、為其接種相關(guān)疫苗等[28]。肺康復(fù)訓(xùn)練法是治療COPD 穩(wěn)定期患者的主要方法[29]。此訓(xùn)練法是不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、疾病康復(fù)教育、行為改變的個(gè)性化綜合干預(yù)方法[30]，主要是由入門(mén)評(píng)估、疾病管理教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理社會(huì)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、結(jié)果評(píng)估六部分組成。其中，肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃中至關(guān)重要的組成部分[31-33]。

本次研究系統(tǒng)地檢索了社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)在COPD 穩(wěn)定期患者治療中應(yīng)用效果的相關(guān)文獻(xiàn)。通過(guò)對(duì)納入本次研究的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，充分證實(shí)了對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)的有效性。研究表明，在構(gòu)建家庭醫(yī)生為主的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式下，充分發(fā)揮社區(qū)的便利條件，對(duì)病情處于穩(wěn)定期的COPD 患者進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練及綜合干預(yù)，有利于改善其肺功能，提高其生活質(zhì)量。

本次研究的不足之處在于：1）納入本次研究的23 篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)不一，雖均為隨機(jī)性試驗(yàn)研究，但多數(shù)文獻(xiàn)未指明具體的操作方法。同時(shí)，盲法應(yīng)用不足，未能詳細(xì)描述失防患者及退出研究患者的情況。2）納入本次研究的文獻(xiàn)研究目的有所不同，其結(jié)局研究指標(biāo)存在差異，導(dǎo)致納入本次研究文獻(xiàn)的部分研究指標(biāo)樣本量較小，減弱了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)的強(qiáng)度。3）各研究中肺康復(fù)訓(xùn)練方式、強(qiáng)度、時(shí)間之間存在差異，造成部分研究結(jié)局指標(biāo)分析結(jié)果的異質(zhì)性較大。4）本研究是針對(duì)國(guó)內(nèi)社區(qū)的研究，未涉及國(guó)外相關(guān)的研究數(shù)據(jù)，降低了系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的可靠性。

本次研究的結(jié)果顯示，對(duì)COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合綜合干預(yù)，可明顯改善其肺功能，減少其病情急性發(fā)作的次數(shù)，提高其生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。