MRCP聯合MRI冠狀位成像在膽管梗阻中的診斷價值

蘇德蓮，陳亞明，陳葉林，丁克震，于杰杰，張學軍

梗阻性黃疸，也稱外科性黃疸，是普外科常見疾病之一，是膽管因多種原因發生梗阻后，膽汁經由膽管排入至腸道的過程受阻，造成膽汁淤滯、血內膽紅素增多，膽汁酸鹽進入血液循環，產生黃疸[1]，若能準確地對梗阻部位進行定位及定性，則對臨床有效治療梗阻性黃疸具有重大的意義[2]。隨著MRI 技術的進步，包括磁共振胰膽管成像(MRCP)的應用，對膽管梗阻的定位及定性診斷提供了可靠的影像學診斷依據。本研究回顧性分析70例術前經MRCP及MRI冠狀位成像(平掃及增強)掃描序列檢查的梗阻性黃疸病人的影像學資料，探討MRCP、MRI冠狀位及兩者聯合在膽管梗阻的定位及定性診斷中的應用價值，現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2020年8月我院收治的70例梗阻性黃疸病人作為研究對象，其中男45例，女25例，年齡22～94歲。所有病人術前均進行了MRCP和MRI冠狀位成像(平掃及增強)掃描序列檢查，入院后2周內所有病人經手術或ERCP病理證實均為梗阻性黃疸。主要臨床表現包括上腹部疼痛不適、黃疸、惡心嘔吐、發熱、皮膚瘙癢等，部分病人膽紅素升高，肝功能異常。本研究得到本院醫學倫理委員會批準，同時所有受試者均知情并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 檢查設備采用德國西門子公司生產的Verio型號的3.0T超導高場磁共振成像儀，信號采集線圈為腹部8通道線圈。囑病人檢查前禁食4～8 h，并與病人充分溝通，消除病人緊張情緒，訓練呼吸屏氣，充分配合檢查。檢查時，病人仰臥位，采用呼吸觸發技術，所有病人先行MRCP檢查，包括2D-MRCP與3D-MRCP序列，其中，2D-MRCP則采用厚層T2加脂肪抑制技術，3D-MRCP采用自由呼吸門控技術T2三維薄層序列。而后飲水800～1 000 mL，再行MRI常規平掃，包括快速自旋回波橫軸位T1WI及T2WI掃描，冠狀位T2掃描，常規加化學位移脂肪抑制技術，腫瘤病人根據具體情況加做MRI動態增強掃描(包括冠狀位成像)，對比劑為釓噴酸葡胺注射液，應用高壓注射器注射對比劑，注射劑量0.2 mmol/kg，流率2～3 mL/s，注射后于15 s、40 s、2.5 min時獲得動脈期、門靜脈期及平衡期圖像，平衡期后行延遲冠狀位掃描(3 min)和軸位掃描(4～5 min)。每期采集均在一次屏氣內完成，單次采集時間17 s。掃描所得圖像均在PACS工作站上進行圖像處理，然后分別對MRCP與MRI冠狀位圖像進行分析診斷。T1WI軸位參數：TR 3.57 ms，TE 1.33 ms，層厚5 mm，FOV38，矩陣260×320；T1WI冠狀位參數：TR 2.86 ms，TE 1.08 ms，層厚3 mm，FOV38，矩陣320×280；T2WI冠狀位參數：TR 1 200 ms，TE 108 ms，層厚6 mm，FOV35；矩陣320×320；MRCP參數：TR 5 146 ms，TE 500 ms，層厚1 mm；FOV35，矩陣640×640。

1.3 診斷方法 由2名工作經驗豐富的具有副高職稱的影像科專業醫生在雙盲情況下按照隨機順序對70例梗阻性黃疸病人的MRCP、MRI冠狀位及兩者聯合的3組影像圖像進行分析并作出診斷，2位醫生診斷一致的即可作為最終診斷結果，診斷不一致時經商討后得出統一結論作為最終診斷結果。圖像觀察內容：(1)對梗阻病變進行定位；(2)通過觀察梗阻病變的形態、大小、信號、邊界、周圍組織結構以及有無淋巴結及遠處轉移對梗阻病變進行定性。膽胰管擴張判斷標準[3]：膽總管最大徑>10 mm為擴張，胰管最大徑>3 mm為擴張。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗。

2 結果

70例梗阻性黃疸病人全部經病理學證實，以病理結果為金標準，分別對上述3種檢查方法的定位及定性診斷準確率進行比較。

2.1 3種檢查方法的定位結果 70例梗阻性黃疸病人的病理結果定位顯示：其中肝內膽管3例，肝門部12例，膽總管中上段11例，膽總管下段18例，膽總管全段、肝內外膽管各3例，肝門部并肝內膽管1例，壺腹部19例。MRCP、MRI冠狀位及兩者聯合3組檢查方法的定位診斷準確率分別為90.0%、88.6%及95.7%，3組間差異無統計學意義(χ2=2.55，P>0.05)(見表1)。

表1 MRCP、MRI冠狀位及兩者聯合對70例梗阻性黃疸的定位結果

2.2 3種檢查方法的定性結果 70例梗阻性黃疸病人的病理結果定性顯示：良性梗阻共24例，包括膽管結石16例，膽管炎7例，膽管炎并膽管結石1例；惡性梗阻共46例，包括膽管癌25例，壺腹癌8例，十二指腸乳頭癌5例，胰頭癌8例。MRCP、MRI冠狀位及兩者聯合3組檢查方法對膽管梗阻的定性診斷準確率分別為71.4%、82.9%、94.3%，差異有統計學意義(χ2=12.87，P<0.05)，聯合檢查準確率高于MRCP、MRI冠狀位單一檢查方法。其中上述3組檢查方法對良性梗阻的定性診斷準確率分別為95.8%、91.7%、95.8%，差異無統計學意義(P>0.05)；對惡性梗阻的定性診斷準確率分別為58.7%、78.3%、93.5%，差異有統計學意義(P<0.01)，聯合檢查準確率高于MRCP、MRI冠狀位單一檢查方法。

表2 MRCP、MRI冠狀位及兩者聯合對70例梗阻性黃疸的定性診斷結果

2.3 影像學表現 本組24例膽管梗阻良性病變：(1)膽管結石16例。大多數膽管結石病人MRCP表現為膽管內類圓形或橢圓形充盈缺損，梗阻上方出現膽管擴張現象，MRI表現為膽管內見圓形或橢圓形邊界清晰的異常信號，T1WI高信號或者等信號，T2WI呈低信號，增強未見強化。(2)膽管炎7例。MRCP表現為病變段膽管內徑變細，邊緣相對光滑，MRI表現為膽管壁均勻性增厚，管腔逐漸變細，增強膽管壁動脈期多呈均勻線狀強化，延遲期無明顯強化，未見軟組織腫塊形成。(3)膽管炎合并膽管結石1例。MRCP表現為膽總管內邊界清晰的類圓形充盈缺損影，MRI冠狀位增強顯示膽總管上段管腔逐漸變細，管壁均勻強化(見圖1～4)。

本組46例膽管梗阻惡性病變：(1)膽管癌25例。MRCP表現為膽管內稍低信號結節或膽管壁不均勻增厚伴管腔狹窄，邊緣模糊，局部膽管壁僵硬、不規則，膽管可呈截斷樣改變，梗阻段以上的膽管呈不同程度的擴張，肝內膽管擴張呈軟藤狀(見圖5～6)。膽管癌為乏血供腫瘤，富含纖維組織，MRI平掃可見膽管壁不規則增厚，呈乳頭狀結節或腫塊，增強動靜脈期無明顯強化或輕度強化，而延遲期呈漸進性強化為其特征表現(見圖7～8)。(2)壺腹癌8例。本組大部分壺腹癌病人腫塊體積較小，但黃疸癥狀明顯，較大腫塊突入十二指腸腔內，MRCP表現為膽胰管擴張呈聚攏的“雙管征”，MRI增強掃描壺腹癌動靜脈期多表現為中度強化，強化程度低于膽管癌，在擴張良好的十二指腸腔內長T2液體信號的映襯下，可以清晰顯示強化的壺腹部腫瘤。(3)胰頭癌8例。MRCP顯示梗阻端膽總管與胰管擴張，可表現為分離型“雙管征”及“四管征”(見圖9～10)。MRI表現為胰頭部腫塊同時伴有胰體尾實質的萎縮，膽胰管擴張可呈分離的“雙管征”，胰頭癌為乏血供腫瘤，增強掃描各期均無明顯強化或呈輕微不均勻強化(見圖11～12)，且胰頭癌更易侵犯血管、膽管及胰管。壺腹癌比胰頭癌較早引起膽管擴張，而胰頭癌較早引起胰管擴張，而膽管擴張不明顯，故當發現膽管擴張明顯，而胰管不擴張，可以高度提示壺腹癌可能性大。若肝內膽管無明顯擴張且胰體尾無萎縮，有助于壺腹癌的診斷，考慮因壺腹癌腫瘤較小，尚未完全阻塞壺腹區。(4)十二指腸乳頭癌5例。MRCP顯示病灶效果欠佳，MRI表現為十二指腸乳頭不規則增大，增強可顯示十二指腸腸腔形態及黏膜破壞，其內可見不規則軟組織腫塊，動脈期、門靜脈期不均勻中度強化(見圖13～16)。

3 討論

膽管梗阻包括良性梗阻和惡性梗阻，良性梗阻中主要包括膽管炎性狹窄及結石，惡性梗阻中主要有膽管癌、壺腹癌、十二指腸乳頭癌及胰頭癌，其中胰頭癌的預后最差，5年生存率一般在5%左右，膽管癌、壺腹癌及十二指腸癌如能早期診治預后相對較好，其5年生存率可達50%[4]。由于膽管結構尤其是壺腹區結構的復雜性，且部分病變可呈異病同影或同病異影，所以對膽管梗阻的良惡性病變的鑒別以及惡性腫瘤的早期診斷較為困難，故若能早期對膽管梗阻性病變進行準確地定位及定性診斷，則對臨床醫生治療方案的選擇和疾病預后療效的評估具有重大的意義。大多數膽管梗阻發生于中下段，且位置較深，易受胃腸道等空腔臟器內容物的影響，所以超聲和CT檢查均具有一定的局限性。MRI檢查因其無創性、安全性、良好的軟組織對比等優點，已廣泛運用于膽管疾病檢查，其對膽道梗阻的良惡性鑒別具有一定優勢[5]。

MRCP是利用重T2加權成像加強靜態液體的信號強度，達到突顯膽管系統的目的，無需造劑，能直觀顯示膽胰管樹的結構，不僅可以有效顯示出膽管梗阻處的斷端形態，同時也能夠清晰顯示梗阻部位及程度[6-7]，具有安全、無創，檢查速度快，適應證廣，成功率高和并發癥少的特點，并可多角度成像。本研究結果顯示，MRCP與MRI冠狀位成像對膽管梗阻的定位診斷均有較高的診斷符合率，分別為90.0%、88.6%，兩者之間差異無統計學意義(P>0.05)，說明MRCP能夠較準確地確定膽管梗阻處病變的位置，可用于膽管梗阻疾病的定位篩查。膽管梗阻的定性方面，MRCP主要依靠膽胰管的形態學改變來初步對病變進行定性[8]，若梗阻端突然截斷或鼠尾狀狹窄，膽胰管擴張明顯，提示腫瘤性梗阻；若梗阻端以上膽管漸進性變細、形態規則、邊緣對稱，肝內膽管稍擴張，提示炎性梗阻；若膽管腔內見光滑充盈缺損，提示膽管結石。本研究結果還顯示，MRCP與MRI冠狀位對良性梗阻均有較高的定性診斷符合率，分別為95.8%、91.7%，差異無統計學意義(P>0.05)，而對惡性梗阻的定性診斷，MRI冠狀位成像(78.3%)明顯優于MRCP(58.7%)，差異有統計學意義(P<0.01)，考慮原因是MRCP空間分辨率較低，對于信號較弱的病變容易掩蓋漏診[9]，且缺乏軟組織對比，對管腔外結構顯示欠佳，不適用于腫瘤性病變的定性診斷，如對十二指腸乳頭及周圍病變不能全面顯示診斷較為困難，而MRI冠狀位成像具有很高的信噪比和軟組織分辨率，可以清晰顯示病變的邊界、毗鄰關系，評價腫瘤是否侵犯周圍血管，充分彌補了MRCP對周圍軟組織顯示不佳的這一缺點[10-11]，兩者聯合明顯優于單一檢查方法，提高了對惡性梗阻的定性診斷符合率(93.5%)，差異有統計學意義(P<0.01)。本研究采用MRI冠狀位平掃及多期動態增強掃描序列取代常規軸位掃描，主要是依據壺腹區解剖結構的特點，因壺腹區鄰近胰頭和十二指腸，當腫塊體積較小時軸位圖像難以觀察，而MRI冠狀位掃描可直觀地顯示膽管走行及壺腹區結構，對病變位置、周圍毗鄰組織侵犯情況顯示較好，且增強掃描序列可動態觀察病變的強化方式，掃描速度快，信噪比及對比度較高，顯示病變的敏感性高，具有更均勻的脂肪抑制效果，增強后有利于小病變的顯示，避免漏診，尤其是對于延遲強化的病變[12]。

總之，MRCP和MRI冠狀位成像診斷膽管梗阻性疾病各具優勢也各有不足，MRCP 顯示膽管梗阻部位和梗阻程度更為簡單、直觀，大多數結石引起的梗阻可直接做出診斷，簡便易行，MRI冠位成像對腫瘤性膽管梗阻的定性診斷價值較大，尤其是增強掃描，可直觀地顯示病變的位置、特征及與周圍組織的關系，又貼近外科手術視野觀察，MRCP與MRI冠狀位成像兩者聯合對梗阻性黃疸的定位和定性診斷有極其重要的價值，明顯提高了鑒別診斷的準確性，是完善梗阻性黃疸的理想檢查方法[13-14]。