Dunhill術與雙側甲狀腺次全切術治療雙側結節性甲狀腺腫的效果比較

鄢傳經，徐成飛，蔣安科

結節性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)是在單純彌漫性甲狀腺腫的病情基礎上，濾泡上皮細胞由彌漫性增生轉變為局變性增生，同時部分部分區域發生退行性改變，最終由于長期增生性病變及退行性病變反復交替，導致腺體內出現不同發展階段的結節。該病是單純性甲狀腺腫的晚期臨床表現，相關研究[1-2]證實，NG病人中5%～8%會出現毒性癥狀，嚴重影響病人生活質量，甚至威脅其生命安全。雙側NG的患病率更高，而手術是目前臨床治療該病的主要手段，傳統的甲狀腺次全切術除術雖能夠有效降低喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下等并發癥的發生率[3]，但長期隨訪發現復發率，同時手術并發癥發生率是初次手術的8～20倍，因此，在避免相關術后并發癥的同時，如何有效降低復發率已成為臨床甲狀腺外科治療的重要議題。本研究選取我院120例雙側NG病人為研究對象并開展回顧性分析，比較Dunhill術與雙側甲狀腺次全切術治療雙側NG的效果及對預后的影響。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2016年1月收治的120例雙側NG病人。納入標準：手術病理證實為雙側結節性甲狀腺腫；術前均行常規甲狀腺超聲、喉鏡、CT及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)水平、血清促甲狀腺激素(TSH)、血清鈣檢測；伴有呼吸困難、心悸乏力、吞咽困難、疼痛不適等不適癥狀；超聲提示甲狀腺雙側葉至少各有1個結節；病人病例資料完整。排除標準：雙側甲狀腺充滿結節，無法保留部分腺體；超聲提示甲狀腺單側葉結節或無結節者；查體甲狀腺未觸及明確結節病人；伴有嚴重心腦血管疾病；伴有其他較重疾病不宜行手術病人；既往具有頸部手術史病人；血液系統疾病、凝血功能障礙、神經功能疾病；嚴重肝、腎功能不全或障礙。依據手術方式不同將病人分為Dunhill術組和雙側次全切術組。2組在性別、年齡等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般臨床資料的比較(n)

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺次全切術 病人取仰臥位，采用頸叢麻醉，取頸前沿皮紋弧形切口，鈍性分離甲狀腺使其完全暴露，分離甲狀腺上極血管并做好結扎工作，然后依次結扎甲狀腺動脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺中靜脈，結扎同時認真保護好喉返神經。于氣管前間隙分離甲狀腺峽部及甲狀腺內外側，并將其上極抬起，然后切除甲狀腺兩個側葉，保留甲狀腺背側的包膜與腺體組織。

1.2.2 Dunhill術 ECT證實有冷結節、超聲證實含富血供結節、高度可疑惡變側及明顯多發結節、結節較大側病人可選擇行Dunhill手術，即一側甲狀腺全切加對側次全切除術；兩側結節相當病人，選擇近喉返神經入喉點結節較多側行全切除術；對于兩側差異不大者，由于右側喉返神經解剖變異大，可選擇左側全切以規避損傷。

1.3 觀察指標 (1)手術指標：比較2組手術時間、術中出血量、留置引流時間、引流量及住院時間等手術相關指標。(2)甲狀腺功能：2組病人均于手術前及手術后6個月行空腹靜脈采血3～5 mL，于3 000 r/min離心10 min，分離血清，置于-20 ℃低溫保存。采用化學發光法檢測2組FT3、FT4、TSH水平。(3)并發癥：喉返神經損傷，病人術后聲音嘶啞，且喉鏡檢查證實聲帶麻痹或者病人活動受限。若病人術后聲音嘶啞但經過治療后半年內聲帶可恢復則為暫時性喉返神經損傷，反之為永久性喉返神經損傷。甲狀腺功能低下，病人術后檢測甲狀旁腺激素低于正常范圍至少1次。若病人術后手足、口周麻木或手足抽搐等臨床癥狀，但口服鈣劑后1年內恢復正常則為暫時性甲狀腺功能低下，反之則為永久性甲狀腺功能低下。(4)復發情況：術后進行為期3年的隨訪，采用電話隨訪、門診隨訪的形式，每3個月進行一次，以隨訪截止日期或病人復發為隨訪終點，比較2組病人結節復發情況。

1.4 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組手術相關指標比較 Dunhill術組的手術時間明顯長于雙側次全切術組(P<0.01)，2組在術中出血量、留置引流時間、引流量及住院時間方面差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組手術相關指標比較

2.2 2組甲狀腺功能比較 手術前及手術后，2組的TSH、FT3、FT4水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組甲狀腺功能比較

2.3 2組并發癥情況比較 Dunhill術組的低血鈣癥發生率14.55%高于雙側次全切術組的1.54%(P<0.05)，2組在聲音嘶啞、喉返神經損傷、手足麻木及甲狀腺功能低下發生率方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

2.4 2組復發情況比較 截止至隨訪終點，Dunhill術組失訪5例，完成隨訪50例，隨訪8～36個月，無復發病例；雙側次全切術組失訪8例，完成隨訪57例，隨訪10～36個月，共復發8例，其中2例病人行二次手術治療，術后病理證實為結節性甲狀腺腫合并乳頭狀癌，2組復發率差異有統計學意義(χ2=5.69，P<0.05)。

3 討論

NG是臨床常見疾病，臨床治療以降低喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下等并發癥為主，因此多選用傳統術式甲狀腺次全切除術進行治療，但臨床研究證實，甲狀腺次全切術后較高的復發率是限制其廣泛運用的關鍵[4]。甲狀腺次全切術后腺體內會殘留小結節，其實術后復發的重要因素[5-6]，同時，甲狀腺殘留組織的癌變率為1.0%～3.4%，且由于組織結構紊亂、解剖難以辨認等因素，二次手術會增加相關并發癥的發生風險[7]。由此可見，有效去除甲狀腺殘留腺體內結節及病灶、避免術后復發及二次手術的高風險，不僅是提高NG療效的關鍵，也是臨床選取手術方式的重要關注點。

近年來部分研究學者主張對NG病人行甲狀腺全切術，旨在降低復發率并避免二次手術。NG病人行甲狀腺全切術后，僅暫時性甲狀旁腺功能低下發生率較高，其他諸如暫時性喉返神經損傷、永久性甲狀旁腺功能低下等發生情況與甲狀腺次全切術并無顯著差異[8]。但是針對甲狀腺良性病變采用甲狀腺全切術治療仍然爭議不斷，主要原因在于甲狀腺全切術具有一定手術風險，而術后復發病人僅占據少數，讓大部分病人都行全切術存在一定不合理性，另外，此項手術由于高風險并不適宜全部醫生操作，臨床實踐操作工作中還需考慮嫻熟程度、操作水平及病人病情等因素[9-10]。Dunhill術則是近年來興起的一種新型術式，其是指對病情嚴重側腺體采用甲狀腺全切除術，而對另一側腺體采用次全切除術，即保留入喉處或上極部分正常腺體。既往亦有許多關于Dunhill術治療甲狀腺良性病變的研究報道[11]，該術式僅需要暴露全切側喉返神經及甲狀旁腺，無需顯露雙側喉返神經及甲狀旁腺，因此能夠保留一側喉返神經及血供完好甲狀旁腺，有效降低喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下的發生風險。另外，保留側甲狀腺體積足夠，即使復發需行手術治療，仍可有效規避再次手術所致的永久性甲狀旁腺功能低下及雙側喉返神經損傷。由此可見，Dunhill術治療結節性甲狀腺腫不僅能夠避免甲狀腺全切術風險，還可權衡術后并發癥及復發之間的安全效益。

本研究結果顯示，Dunhill術組的手術時間明顯長于雙側次全切術組(P<0.01)，說明相較于甲狀腺次全切術，Dunhill術明顯延長手術時間，由于Dunhill術需保留一側喉返神經及血供完好甲狀旁腺，需對病情嚴重側腺體行甲狀腺全切術，因此對于醫生操作水平具有一定要求，所需手術時間更長；另外，手術前后2組的TSH、FT3、FT4水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示2種術式治療NG病人，對其甲狀腺功能影響并不大，Dunhill術與甲狀腺次全切術均具有肯定的臨床療效；Dunhill術組的低血鈣癥發生率高于雙側次全切術組(P<0.05)，2組在聲音嘶啞、喉返神經損傷、手足麻木及甲狀腺功能低下發生率方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，Dunhill術增加低血鈣癥發生率，可能原因其對一側腺體行全切除術，甲狀腺損傷更大，這是出現低血鈣癥的重要原因[12-14]，雖然低血鈣癥會對病人的神經肌肉系統、心血管系統及骨骼皮膚等產生嚴重影響[15]，但本研究中均予以合理處理有所緩解，并不影響手術療效；通過隨訪情況可知，Dunhill術組的復發率顯著低于雙側次全切術組，提示Dunhill術治療雙側NG能夠在兼顧臨床療效與并發癥的前提下，有效降低復發率，有效保證治療的安全性與有效性。

綜上所述，Dunhill術與甲狀腺次全切術治療雙側NG均具有顯著臨床效果，相較于甲狀腺次全切術，Dunhill術延長手術時間，但其能夠有效降低術后復發率，且不增加喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低等并發癥。