不同手術方式治療老年髖部骨質疏松性骨折術后對側髖部再骨折的風險及對策

曹 澍，邵 松

老年髖部骨折是老年骨質疏松癥的常見并發癥之一，粗隆間骨折是其中的主要類型，多見于老年人群低能量損傷，隨著我國社會老齡化的發展，其發生率逐漸增高，且骨折多為粉碎性[1]。保守治療并發癥高，同時加重了廢用性骨丟失，嚴重影響骨折的愈合和預后，如無明確手術禁忌，臨床上多采用手術治療[2]。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)與人工股骨頭置換(femoral head replacement,FHR)是臨床常用的治療股骨粗隆間骨折的手術方法。然而，有一定比例老年髖部骨折病人在術后發生對側髖部再骨折，且相對于初次骨折,髖部再骨折病人的預后更差,死亡率更高[3]。骨質疏松性骨折術后再骨折與骨密度有密切相關性[4]。以往有學者研究了經皮空心釘和髖關節置換對對側髖部再骨折的影響，但此后缺乏對更多手術方式以及圍手術期的相關研究，尤其是對病人圍手術期的相關研究[5]。本研究對術后對側髖部骨密度變化進行觀察，探索PFNA和PHR 2種手術方式術后對側骨密度變化規律，評估術式對對側髖部再發骨折風險的影響，結合不同時期髖關節功能變化特點，為老年骨質疏松性髖部骨折治療提供參考。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2018年8月在我院骨科中心接受治療的75歲以上股骨粗隆間粉碎性骨折病人71例。納入標準：(1)年齡≥75歲；(2)初次發生的單側股骨粗隆間骨折；(3)跌倒等輕微暴力導致的損傷；(4)體質量指數(BMI)18.5～23.9 kg/m2；(5)Evans分型Ⅲ～Ⅴ型。排除其他病理性骨折，合并嚴重血管、神經損傷或其他部位骨折，保守治療或合并需要入住其他科室接受治療的疾病，受傷前患肢功能障礙，既往有患側髖部手術史的病人。所有病人入院后均行下肢皮牽引或骨牽引制動，完善術前相關檢查，排除明顯手術禁忌后擇期手術。所有手術均由同一組醫生進行。根據手術方式的選擇，分為PFNA組(n=52)和FHR組(n=19)。2組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 治療方法 均采用全麻或腰硬聯合麻醉。

1.2.1 FHR組 病人側臥位，取后外側切口逐層切開，分離外旋肌群，切開后方關節囊。在小粗隆上方1.5 cm處截骨，取出股骨頭，保護好大小粗隆骨折塊與股骨相連的筋膜纖維。處理近端髓腔，測量股骨頭，選擇合適型號假體植入。置入時注意調整前傾角。復位大小粗隆解剖位置，使用鋼絲捆扎。復位后中立位、內收屈曲90°及伸直位外旋90°無脫位，認為假體安裝合適。放置引流，縫合關節囊，逐層關閉切口。

1.2.2 PFNA組 病人平臥，患髖墊高，常規消毒鋪巾。取患髖外側切口，顯露股骨大粗隆，在大粗隆頂點進針，透視觀察進釘點位置良好，導針進入遠折端。順導針擴髓，牽引復位骨折，沿導針插入合適大小主釘一枚，透視觀察骨折復位滿意，主釘深度合適。利用導向器定位，依次鉆孔，打入股骨頸螺釘，并擰入遠端鎖釘。活動肢體斷端無移位，透視骨折復位滿意，內固定位置良好后擰緊釘尾螺帽,沖洗切口，逐層縫合。

1.3 術后處理 術后24 h生命體征監測，常規鎮痛，預防性靜脈使用抗生素3 d。口服利伐沙班片10 mg 35 d預防深靜脈血栓形成。FHR組病人術后3 d內視引流量拔除引流管，指導床上活動及功能鍛煉，術后3 d疼痛消失后鼓勵下床行走。PFNA組病人術后第2天開始指導病人康復鍛煉，6～8周后根據復查情況開始部分負重下地行走，不可過早負重，以免內固定失效。所有病人術后3 d內復查X線片，同時行對側髖部骨密度檢測，術后1、3、6、12個月再次復查X線片及骨密度。

1.4 觀察指標 記錄2組病人手術時間、切口長度(PFNA為主釘切口長度)、術中出血量、術后臥床時間、住院時間、住院費用及術后對側髖部再骨折發生率，術后1、3、6、12個月對側髖關節功能評分(Harris評分量表)，術后3 d內以及1、3、6、12個月使用美國 Hologic公司的Hologic Discovery A型號(Hologic,Waltham,MA,USA)雙能X線骨密度儀對健側髖部骨密度值進行定量檢測。

1.5 統計學方法 采用t(或t′)檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗、Fisher′s確切概率法、重復測量的方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 2組病人術中和術后參數比較 PFNA組手術切口長度、手術時間、術中出血量、平均住院時間及住院花費均小于FHR組，術后負重時間長于FHR組(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 2組術中和術后情況比較

2.2 2組術后Harris髖關節功能評分的比較 術后1、3個月Harris評分FHR組高于PFNA組(P<0.01)，術后6、12個月2組Harris評分比較差異無統計學差異(P>0.05)(見表3)。

表3 2組術后Harris評分比較分)

2.3 2組術后對側髖部骨密度的比較 2組病人術后3 d內、術后1、3、6、12個月對側髖部骨密度值比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組不同時期骨密度均值比較

2.4 2組術后對側髖部骨密度變化 重復測量方差分析顯示，2組術后對側髖部骨密度變化時間因素及時間與手術方式的交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)，多重比較顯示，PFNA組骨密度術后1～3個月、術后3～6個月、術后6～12個月均高于術后3 d內至術后1個月，術后6～12個月高于術后1～3個月和術后3～6個月(P<0.01)；FHR組術后3～6個月高于術后3 d內至術后1個月和術后1～3個月，術后6～12個月高于術后3～6個月(P<0.01)；同一時間2組比較，PFNA組術后對側髖部骨密度變化均低于FHR組(P<0.05～P<0.01)(見表5)；組間比較結果顯示，2組骨密度變化的總體均數不同(P<0.01)。

表5 2組不同時間骨密度變化比較

2.5 2組病人末次隨訪時對側髖部再骨折發生情況比較 PFNA組有2例(3.8%)病人發生對側髖部骨折，發生原因為跌倒；FHR組未發生對側髖部骨折。2組術后對側髖部再骨折發生率差異無統計學意義(χ2=0.75，P>0.05)。

配對t檢驗：與組內術后3 d內至術后1個月比較**P<0.01；與組內術后1～3個月比較△△P<0.01；與術后3～6個月比較##P<0.01

3 討論

隨著我國社會老年化的發展，股骨粗隆間骨折成為臨床常見的老年骨質疏松性骨折類型，需要手術治療。OMSLAND等[6]報道約有15%的女性和11%的男性初次髖部骨折后10年內發生髖部再骨折。我國學者鄭繁榮等[7]研究發現，髖部再骨折風險發生率達5.2%。對側髖部骨折類型往往與初次骨折類型相同[8-9]。吳曉天等[10]進行的一項薈萃分析發現，初次股骨粗隆間骨折后，對側粗隆部骨折的發生率顯著增高。SOBOLEV等[11]認為，初次髖部骨折后發生第二次髖部骨折風險持續10年以上。有學者[12]報道，與初次骨折相比，髖部再骨折并發癥發生率提高2倍，死亡風險增高一半。低骨密度是骨質疏松性骨折風險重要的決定因素，也是傷后變化最強烈的再骨折預測因子[13]，骨密度在臨床上常用于骨質疏松癥的診斷及骨折風險的預測。臨床普遍認為，骨密度每下降1個標準差，骨折發生風險將增加1.5～3倍[14]。DIRSCHL等[15]對髖部骨折后骨密度進行6年的隨訪，發現對側髖部骨密度在初次骨折后第1年下降最快，需要1～6年才能恢復受傷前的狀態，我們的研究結果與之相似。提示外科醫生在診治老年髖部骨折時，不僅要考慮重建患側髖關節功能，還要對術后發生對側髖部骨折提高警惕。

PFNA組手術創傷更小，花費更低，但PFNA術后需要較長的時間重建髖關節功能，術后臥床時間更長，且PFNA手術的成功依賴術前良好的牽引復位。FHR組術后平均臥床5～6 d，低于PFNA組。FHR即刻重建了髖關節功能，跨過了骨折愈合的過程，術后功能鍛煉更早，康復滿意度更高。本研究結果顯示PFNA組手術切口長度、手術時間、術中出血量、平均住院時間及住院花費均小于FHR組，術后負重時間長于FHR組(P<0.05～P<0.01)，PFNA組術后切口恢復快，更換敷料即可出院，而FHR組需要一定時間進行循序漸進的康復指導。

2組術后髖關節功能評分均逐漸升高，術后早期FHR組Harris分數顯著優于PFNA組，得益于術后能更早地下地負重活動，這種差異在6個月后不再明顯。我們假設術后3 d內測得的骨密度相當于術前骨密度，發現2組病人術后早期髖部骨密度均較下降，術后12個月才能恢復到術前相當的水平。骨密度下降與傷后關節功能障礙，活動減少，廢用性骨丟失有關。傷后機體炎性反應增加和激素水平波動也可能加劇了骨平衡的改變[13]。DIRSCHL等[15]進行的一項前瞻性縱向研究發現，即便是初次骨折部位恢復到傷前骨密度水平，其對側骨密度也難以恢復到傷前水平。

冰島學者對18 872名居民進行的研究證實：骨質疏松性骨折后二次骨折風險在初次骨折后達到巔峰，在隨后的2年內逐漸下降，認為骨質疏松性骨折后2年是防治再骨折的最佳窗口期[16]。我們研究發現，即使PFNA組及FHR組早期獲得了滿意臨床療效，但對側髖部骨質量仍較難達到骨折前水平。兩種手術術后骨密度呈現完全不同的變化趨勢，這種變化趨勢對FHR組更有利。從術后骨密度變化的角度，本研究認為，對于骨質疏松嚴重的老年股骨粗隆間骨折病人，FHR有助于更早恢復功能鍛煉和骨密度，醫患雙方應加強骨質疏松性骨折后骨質疏松的管理，提高對骨質疏松和再骨折風險的認識，強調術后1年以上的防護，避免對側髖部再骨折的發生。

本研究還存在一些不足，由于入組病例數較少，隨訪時間較短，未能獲得大樣本量更長時間的術后骨密度變化及對側髖部再骨折發生情況；骨密度重復測量的間隔時間缺乏標準化；只比較了PFNA及FHR這2種手術方式術后骨密度的變化，缺乏對更多手術方式及保守治療的研究等，需要進一步更大規模的研究，找出更深層次的髖部骨折后骨密度的發展規律，以及藥物干預對骨密度變化和后續骨質疏松性骨折發病率的潛在影響。