宮頸高級別病變LEEP手術后2年內復發的相關因素研究

梁利梅

宮頸癌前病變需要經過較長的病程才可能發展為宮頸癌，因此只要給予病人及時有效的治療，即可阻斷病情進展，有效預防宮頸癌的發生[1]。但臨床中近66%的CIN Ⅱ級和CIN Ⅲ級病人因未得到及時治療而發展為原位癌，對此類病人的治療十分重要[2]。子宮頸環形電極切除(LEEP)手術是臨床常用的治療宮頸癌前病變的方式，尤其是對于因存在生育需求而不愿意切除子宮的婦女來說，該術式操作簡便、出血量少、術后恢復快，因此而廣泛使用[3]。但隨著LEEP手術在臨床中的推廣和使用，已發現5%～30%的病人術后存在殘留病灶，甚至復發，且多數復發病例在術后2年內，若病人術后殘留病灶或者復發而無法被及時發現，其進展為宮頸癌的概率將大大增加[4]。因此本研究分析宮頸癌前病變婦女LEEP手術后2年內復發的危險因素，對于改善病人LEEP術后的預后，提高生存率具有重要意義。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2017年1月我院收治的458例宮頸癌前病變病人的臨床資料，所有病人均于我院順利完成LEEP手術治療。年齡21～58歲，平均(33.85±6.22)歲；平均孕次(3.18±1.55)次；平均產次(1.19±0.87)次。

復發：宮頸細胞學檢查為陰性(3個月內)，組織學證實宮頸病變(3個月后)。

納入標準：(1)經臨床診斷為宮頸癌前病變；(2)年齡≥18周歲；(3)順利完成LEEP手術治療；(4)無內外科合并癥；(5)臨床資料和隨訪資料完整者。排除標準：(1)合并其他腫瘤；(2)病理診斷為宮頸癌；(3)因殘留病灶或復發而再次行LEPP手術治療；(4)臨床資料不完整或中途失訪。

1.2 方法 所有病人術后均通過電話、微信、短信、門診等方式隨訪2年，收集并回顧性分析病人的臨床資料，包括LEEP術后31例復發病人的CIN分級情況。并單因素和logistic多因素分析宮頸癌前病變婦女LEEP術后2年內復發的危險因素，包括年齡、孕次、產次、是否絕經、是否吸煙、病變程度、是否腺體累及、是否累及頸管、象限累及、病變最深處距離切緣距離、術前HR-HPV RLU/CO、術前液基薄層細胞檢測(TCT)、切緣情況、術后同一型別人類乳頭瘤病毒(HPV)持續感染、術后細胞學檢查。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 LEEP術后復發的CIN分級情況 458例病人中隨訪2年內31例復發，治愈率為93.23%，復發率為6.77%。術后半年內6例復發，術后半年至1年內8例復發，術后1年至2年內17例復發。平均復發時間為(15.53±4.23)個月(見表1)。

表1 LEEP術后復發的CIN分級情況[ n；百分率(%)]

2.2 宮頸癌前病變婦女LEEP手術后2年內復發因素的單因素分析 2組的年齡、絕經、吸煙、頸管累及、象限累及、術前HR-HPV RLU/CO、術前TCT、切緣情況、術后同一型別HPV持續感染間差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 宮頸癌前病變婦女LEEP手術后2年內復發因素的單因素分析[ n;百分率(%)]

續表2

2.3 宮頸癌前病變婦女LEEP手術后2年內復發因素的logistic回歸分析 以宮頸癌前病變婦女LEEP手術后2年內是否復發為因變量，以單因素分析有意義者為自變量進入回歸方程，各自變量賦值如下:高齡>40歲=1，<40歲=0;絕經=1，未絕經=0;頸管累及=1，頸管未累及=0;術前HR-HPV RLU/CO≥1 000=1，術前HR-HPV RLU/CO<1 000=0；切緣陽性=1，切緣陰性=0;術后同一型別HPV持續感染=1，術后其他類型HPV感染=0。結果顯示高齡、絕經、頸管累及、術前HR-HPV RLU/CO≥1 000、切緣陽性、術后同一型別HPV持續感染為宮頸癌前病變婦女LEEP手術后2年內復發的危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 宮頸癌前病變婦女LEEP手術后2年內復發因素的logistic回歸分析

3 討論

宮頸癌為全球女性癌癥死亡的主要原因之一，對女性健康產生嚴重威脅。近年來隨著宮頸癌篩查技術的不斷提高和普及，宮頸癌的發病率和死亡率均顯著降低[5]。但是宮頸癌前病變的發生率并未降低，依舊是年輕婦女群體常見的婦科疾病，并且發病呈年輕化趨勢[6]。臨床中通過將HPV檢測與細胞學檢查聯合使用，不僅降低了宮頸癌的發生率和死亡率，也提高了宮頸癌前病變的檢出率[7]。近年來隨著人們生活方式的變化，女性初次性生活的年齡降低，流產次數增加，結合宮頸癌篩查技術的推廣和使用，無論是宮頸癌前病變還是宮頸癌的發生，均存在年輕化的趨勢[8]。且年輕人群對生活質量和生育能力的要求也較高，因此抓住宮頸癌前病變進展緩慢且可逆的特點，給予病人積極有效的治療措施，是控制其進展為宮頸癌的重要方法[9]。臨床中常給予宮頸癌前病變病人宮頸錐形切除術治療，LEEP刀因操作快捷、出血量少且恢復快而成為宮頸錐切的首選手術方式，在各級醫療機構中得到廣泛使用[10]。但由于各級醫生對LEEP手術操作技術的掌握程度不同，部分醫生經驗不足，無法徹底清除病灶，術后常殘留病灶，宮頸癌前病變在LEEP術后的復發率較高[11]。但考慮宮頸癌前病變的發生率不僅與殘留病灶相關，還會受到其他因素的影響，因此本研究對宮頸癌前病變婦女LEEP手術后2年內復發的相關因素進行了探究。

本研究中458例病人中隨訪2年內31例復發，治愈率為93.23%，復發率為6.77%。術后半年內6例復發，術后半年至1年內8例復發，術后1年至2年內17例復發。平均復發時間為(15.53±4.23)個月。這提示我們LEEP術后2年內宮頸癌前病變病人的復發率較高，復發多集中在術后1年至2年內，臨床中應對此階段的病人加強監控，以及時給予有效的預防措施。進一步探究發現，高齡、絕經、累及頸管、術前HR-HPV RLU/CO≥1 000、切緣陽性、術后同一型別HPV持續感染為宮頸癌前病變婦女LEEP手術后2年內復發的危險因素(P<0.05～P<0.01)。宮頸癌前病變具有多灶性、多點分布的特點，宮頸萎縮會造成移行帶內移，進而造成高齡人群的宮頸移行帶移入宮頸管內，并隱匿其中。其次高齡人群的免疫能力降低，術后HPV持續感染或再次感染的發生率較高[12]。且高齡人群接受宮頸癌篩查的機會較少，多數病人初次就診時病程時間已經較長，甚至部分病人因雌激素撤退而絕經，而雌激素作為保護女性生殖系統的主要物質，絕經后生殖系統保護能力減退，因此高齡、絕經病人轉化區內移的病人LEEP術后的復發率較高[13]。高度及以上級別的宮頸癌前病變病人容易累及宮頸管，并向內發展，隨著病變級別的升高，頸管隱窩累及率也升高[14]。考慮宮頸管隱窩內藏匿著異形細胞，因此累及頸管時病灶的寬度和深度均擴大，治療難度加大，且由于部分病灶被正常上皮細胞所覆蓋，因此陰道鏡檢查及細胞學檢查均可能表現出假陰性，術后隨訪中漏診率較高，因此術后復發率較高[15]。本研究中80.65%的術后復發病人為同一型別HPV持續感染，且病人術前HR-HPV RLU/CO≥1 000的發生率較高，這提示我們術后同一型別HPV持續感染為宮頸癌前病變病人術后復發的高危信號，且高負荷HPV能夠降低術后清除率，持續感染或再次感染可能是能造成宮頸癌前病變的復發因素，臨床中我們應當避免術后HR-HPV再次感染，減少新的宮頸癌前病變產生，降低病灶的術后復發[16]。手術病理切緣陽性這一結果提示術后可能殘留病灶。有學者[17]指出，病灶殘留病人術后可能復發或發生浸潤性宮頸癌。

綜上所述，宮頸癌前病變婦女LEEP手術后2年內復發率為6.77%，高齡、絕經、累及頸管、術前HR-HPV RLU/CO≥1 000、切緣陽性、術后同一型別HPV持續感染均會增大其復發率，臨床中應加強監測。