尿液足細(xì)胞標(biāo)志蛋白水平聯(lián)合血清炎癥因子對(duì)糖尿病腎病合并高尿酸血癥的診斷價(jià)值

楊靜靜，黃 帥，戎成振，蔣 影，呂新才，張 標(biāo)

糖尿病腎病是醫(yī)院臨床比較常見(jiàn)的疾病之一，其病理特征為腎小球毛細(xì)血管損傷，以及腎小球系膜增生硬化，其主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿[1]，部分糖尿病腎病病人會(huì)同時(shí)合并高尿酸血癥[2]，不僅威脅著病人的生命健康，也給臨床的治療加大了難度，所以有必要對(duì)糖尿病腎病合并高尿酸血癥進(jìn)行早期診斷。目前，醫(yī)學(xué)上并沒(méi)有完全闡明糖尿病腎病合并高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制，對(duì)于早期診斷疾病的指標(biāo)目前也沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)。一些學(xué)者[3]認(rèn)為，糖尿病腎病合并高尿酸血癥與炎癥反應(yīng)、細(xì)胞調(diào)亡及氧化應(yīng)激等有關(guān)，足細(xì)胞標(biāo)志蛋白(podocalyxin,PCX)屬于足細(xì)胞頂膜區(qū)蛋白，是一種反映腎小球足細(xì)胞損傷的標(biāo)志物，近年來(lái)被臨床廣泛應(yīng)用于腎臟相關(guān)疾病的診斷[4-6]；C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6及單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等血清炎癥因子能夠反映機(jī)體的炎癥情況，臨床廣泛應(yīng)用于各種感染及炎癥反應(yīng)的診斷當(dāng)中[7]。目前臨床有關(guān)尿液PCX水平聯(lián)合血清炎癥因子對(duì)糖尿病腎病合并高尿酸血癥的報(bào)道并不多見(jiàn)。本研究回顧性分析106例糖尿病腎病病人的臨床資料，探討尿液PCX水平聯(lián)合血清炎癥因子對(duì)糖尿病腎病合并高尿酸血癥的診斷價(jià)值，從而為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2019年2月在我院內(nèi)分泌科及腎病科診治的106例糖尿病腎病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被確診為糖尿病腎病；(2)病例資料完整，無(wú)嚴(yán)重精神疾病；(3)對(duì)本研究知情同意；(4)無(wú)嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病能夠進(jìn)行血清指標(biāo)及尿液PCX檢測(cè)；(5)年齡18歲以上，近期沒(méi)有參加其他同類研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重精神障礙，病例資料缺失；(2)妊娠期或哺乳期婦女；(3)患有惡性腫瘤；(4)有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病不能進(jìn)行血清指標(biāo)及尿液PCX檢測(cè)；(5)不愿意配合本研究或中途退出。根據(jù)糖尿病腎病病人是否合并高尿酸血癥，將研究對(duì)象分為糖尿病腎病組(52例)和合并高尿酸血癥組(54例)，2組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，均具有可比性。

表1 2組病人基線資料的比較

1.2 方法 病人入院以后由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員對(duì)所選病人的年齡、性別、體質(zhì)量、身高、病程、居住地等基本資料進(jìn)行調(diào)查，并對(duì)體質(zhì)量指數(shù)進(jìn)行計(jì)算，將病人的基本資料整理記錄。由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)于研究對(duì)象進(jìn)行采集血清及尿液，于治療前采集所選病人的5 mL清晨空腹靜脈血，將血液標(biāo)本在室溫下放置10 min，然后進(jìn)行離心處理后取上清液，并置于低溫冰箱中保存；采集所選病人的10 mL晨起第一次中段尿，進(jìn)行離心處理后取上清液，并置于低溫冰箱中保存。

1.3 觀察指標(biāo) 尿液PCX采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)(試劑盒：上海谷研實(shí)業(yè)有限公司)，CRP采用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)(試劑盒：北京世紀(jì)沃德生物科技有限公司)，TNF-α、IL-6及MCP-1等水平采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)(試劑盒：泉州市睿信生物科技有限公司)，MPO水平采用比色法進(jìn)行檢測(cè)，所用儀器及其配套試劑購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司，以上各指標(biāo)的檢測(cè)均相關(guān)檢測(cè)試劑盒及檢測(cè)程序說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、logistic回歸分析，采用MedCalc3 v19.5軟件繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人尿液PCX和血清CRP、TNF-α、IL-6、MCP-1及MPO水平比較 合并高尿酸血癥組病人的PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1等水平高于糖尿病腎病組(P<0.01)；2組MPO水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人尿液PCX、CRP、TNF-α、IL-6、MCP-1及MPO等水平比較

2.3 多因素logistic回歸分析 對(duì)糖尿病腎病組和合并高尿酸血癥組病人作二元logistic回歸分析可知,尿液PCX、血清CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1等指標(biāo)皆為糖尿病腎病合并高尿酸血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，皆與糖尿病腎病合并高尿酸血癥關(guān)系密切。最終聯(lián)合概率預(yù)測(cè)模型為P=1/[1+e(49.934-β1×PCX-β2×CRP-β3×TNF-α-β4×IL-6-β5×MCP-1)](其中β1為PCX的回歸系數(shù)，β2為CRP的回歸系數(shù)，β3為T(mén)NF-α的回歸系數(shù)，β4為IL-6的回歸系數(shù)，β5為MCP-1的回歸系數(shù))(見(jiàn)表3)。

表3 多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.4 尿液PCX、血清CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1對(duì)合并高尿酸血癥的診斷 PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值優(yōu)于PCX、CRP、TNF-α、IL-6、MCP-1分別單獨(dú)檢測(cè)，其中PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)的AUC皆優(yōu)于單一指標(biāo)診斷(P<0.05～P<0.01)。PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.880，敏感度為75.90%，特異性為84.60%。結(jié)果顯示，PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)對(duì)合并高尿酸血癥的診斷比單一指標(biāo)診斷效果更好(見(jiàn)表4和圖1)。

表4 尿液PCX、血清CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1對(duì)合并高尿酸血癥的診斷價(jià)值

3 討論

高尿酸血癥屬于嘌呤代謝障礙引起的一種代謝疾病，多與動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥及高血壓等多種慢性疾病的發(fā)生有著十分密切的關(guān)系[8]，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。糖尿病腎病隨著病情發(fā)生發(fā)展，出現(xiàn)較多并發(fā)癥，其中部分病人合并高尿酸血癥，尿酸升高可通過(guò)氧化應(yīng)激途徑降低胰島β細(xì)胞分泌功能；也可以通過(guò)氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)脂肪細(xì)胞因子、抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等途徑導(dǎo)致胰島素抵抗，促進(jìn)糖尿病的發(fā)生發(fā)展[9]，這無(wú)疑增加臨床醫(yī)生治療糖尿病腎病合并高尿酸血癥的難度，同時(shí)也增加了病人治療的費(fèi)用。因此，盡早對(duì)糖尿病腎病合并高尿酸血癥進(jìn)行診斷是非常有必要的。

糖尿病腎病病人合并高尿酸血癥后，由于病情的加重，尿液指標(biāo)和血清指標(biāo)等與腎功能相關(guān)的指標(biāo)都會(huì)發(fā)生一定的改變，目前臨床上比較常用的反映腎功能的指標(biāo)都有各自的特點(diǎn)，比如血清胱抑素C能夠自由通過(guò)腎小球并且不會(huì)被腎小管重吸收，由于代謝異常和免疫損傷糖尿病病人的腎小球?yàn)V過(guò)面積會(huì)降低，使得血清胱抑素C在血液中的水平上升，因此能夠一定程度地反映機(jī)體的腎損傷[10]。尿液視黃醇結(jié)合蛋白、血清尿素氮及血清肌酐等也可以作為反映腎損傷的指標(biāo)。隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，醫(yī)學(xué)工作者對(duì)腎功能損害的診斷也有了新的認(rèn)識(shí)，開(kāi)始重視PCX檢測(cè)對(duì)于腎功能損害的診斷，PCX的含量比較豐富，屬于足細(xì)胞主要特異性蛋白，能夠反映腎功能損害[11]，且PCX檢測(cè)的方式也并不復(fù)雜。林兵英等[12]研究結(jié)果顯示，PCX對(duì)于糖尿病腎病病人的異常檢出率為71.67%，因而認(rèn)為PCX可以作為診斷糖尿病腎病的一項(xiàng)理想指標(biāo)。高尿酸病人體內(nèi)存在的尿酸鹽結(jié)晶被吞噬細(xì)胞和白細(xì)胞吞噬后，會(huì)對(duì)細(xì)胞溶酶體等細(xì)胞器進(jìn)行破壞，造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致炎癥因子IL-6、CRP等大量釋放[13]，造成血液炎癥因子水平的上升，使得炎癥反應(yīng)加重。CRP是一種急性反應(yīng)蛋白，能夠清除損傷、壞死的組織細(xì)胞和入侵機(jī)體的病原微生物，是一種非特異的炎癥標(biāo)志物，是診斷急性炎癥及組織損傷等的重要指標(biāo)。TNF-α是一種能夠抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞因子，可以促進(jìn)細(xì)胞的增殖及分化，參與了某些自身免疫疾病的病理?yè)p傷，也是重要的炎癥介質(zhì)，機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，其水平會(huì)上升。IL-6主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及 Th2細(xì)胞產(chǎn)生，能夠刺激肝細(xì)胞合成急性期蛋白，參與了炎癥反應(yīng)，能夠反映機(jī)體的炎性水平。MCP-1屬于β亞家族的趨化性細(xì)胞因子，能夠趨化單核細(xì)胞，是一種比較常見(jiàn)的炎癥因子，可以反映機(jī)體的炎性水平[14]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病合并高尿酸血癥組病人的PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1等水平高于糖尿病腎病組(P<0.01)；且PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)的AUC皆優(yōu)于單一指標(biāo)診斷的AUC，說(shuō)明PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1等水平的變化與嚴(yán)重程度具有較高的一致性，病人病情越嚴(yán)重其水平越高；而PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)的準(zhǔn)確率及敏感性優(yōu)于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。因此，可以將PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)用于診斷糖尿病腎病是否合并高尿酸血癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于糖尿病腎病合并高尿酸血癥診斷的敏感度和特異性優(yōu)于單一指標(biāo)檢測(cè)(P<0.05～P<0.01)，說(shuō)明PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)有更高的敏感度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，具有更高的臨床診斷價(jià)值，而且能夠降低標(biāo)準(zhǔn)誤差，對(duì)疾病的臨床診斷十分有利。這還說(shuō)明單獨(dú)檢測(cè)PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1等水平變化對(duì)糖尿病腎病合并高尿酸血癥病人有一定的可靠性及準(zhǔn)確率，PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)能使糖尿病腎病合并高尿酸血癥敏感性及準(zhǔn)確率提高，對(duì)糖尿病腎病合并高尿酸血癥病人有更高的診斷價(jià)值。另外，本研究所選擇的樣本量比較有限，結(jié)果可能會(huì)存在不足之處，如果要進(jìn)一步研究可能需要將樣本量擴(kuò)大。

綜上所述，對(duì)糖尿病腎病病人PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1水平檢測(cè)具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，PCX、CRP、TNF-α、IL-6及MCP-1聯(lián)合檢測(cè)敏感度和準(zhǔn)確度更高，能夠?qū)Σ∪说牟∏樽鞒鲇行袛啵梢詫?duì)病人臨床治療提供更好指導(dǎo)，有利于促進(jìn)治療有效率的提高。