后交叉韌帶保留型膝關節置換術中完整保留后交叉韌帶的臨床效果

張 博，曲鐵兵，林 源△，任世祥，陳 彤，趙瀟雄，于 洋

(1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科，北京 100020；2.首都醫科大學附屬北京博愛醫院關節病診療中心，北京 100068)

現代膝關節置換術在20世紀70年代開始發展，從最初的設計理念上看，人工膝關節假體首要解決的是患者的疼痛癥狀，而患膝的功能以及活動度則放在了相對次要的地位，但隨著人們生活水平的提高，如何更好地恢復患膝功能和運動學特性則成為更為關注的問題[1]。

后交叉韌帶(PCL)在膝關節屈曲時可以引導股骨髁的滑動和后移，其功能主要是防止脛骨后移，維持膝關節的后直向穩定和旋轉穩定。而保留后交叉的人工膝關節置換具有穩定膝關節、維持關節線水平、維持股骨髁滾動、增強本體感覺功能、維持關節面的中心接觸、降低脛骨的骨水泥界面剪切力等優勢，因此受到了一大部分術者的青睞和推崇[2-4]。PCL一般可分為相對獨立的兩束，即前外側(AL)束及后內側(PM)束，以往后交叉韌帶保留型膝關節置換術(CR TKA)為了能夠更好地松解PCL，避免其攣縮導致屈膝間隙過緊或者出現骨與假體撞擊，往往將PCL的AL束以及其脛骨附麗點處的骨島一并切除，僅僅保留PM束[5]。而目前越來越多的學者認為，PCL的雙束在維持膝關節運動穩定性方面起到了同樣重要的作用[6]。本研究擬通過隨訪觀察來評價CR TKA術中完整保留PCL的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年6月至2018年12月北京朝陽醫院骨科收治的膝關節骨關節炎患者的臨床資料，其中符合納入標準并行單側CR TKA手術的患者共386例，男124例，女262例，左側187例，右側199例。患者均存在膝關節疼痛、腫脹、畸形、功能障礙等癥狀，并曾接受長期(>6個月)口服非甾體類藥物或物理治療等保守治療，效果不佳。納入標準：符合膝骨關節炎的診斷標準及手術適應證；無PCL損傷病史；初次單側全膝關節置換；膝關節內翻畸形小于30°，伸直滯留小于20°；美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。研究方案已經獲得了患者的知情同意，并且經過醫院倫理委員會的批準。排除標準：僵直膝(膝關節屈膝畸形大于20°，活動度小于60°)、外翻膝(解剖外翻角度大于10°)；體重指數(BMI)>30 kg/m2；下肢血運障礙(特指下肢的動脈閉塞)；嚴重肝腎功能不全，心功能衰竭。

1.2 手術方法

所有患者術前完善膝關節正側軸位以及全長負重位X線片。手術均由同一組醫師進行，使用Gemini Mark Ⅱ全膝關節表面假體(LINK，Germany)，它是一種可旋轉平臺解剖型CR假體。術中股骨側外翻6°等量截骨，選擇匹配的假體型號后以同型號的截骨模塊進行前髁及后髁截骨，外旋角度以后髁連線為參考線外旋3°；脛骨側以髓外定位為參考，截骨厚度為12 mm，矢狀位上的后傾角度為5°。同后交叉韌帶替代(PS)型假體膝關節置換不同，本研究組在進行水平截骨之前，在PCL脛骨附麗點的前方用自制的半弧形骨刀(直徑16 mm，圖1)加以遮擋保護，骨刀打入的深度約為16 mm，然后截除內外側平臺，保留PCL附麗點及前方骨島(半弧形骨刀保護區域)，最后用咬骨鉗將骨島修整光滑(圖2)。所有患者均進行后交叉韌帶的有限松解，必要時可以增加脛骨平臺的后傾角度(不超過10°)或者用粗針頭刺穿PCL股骨側附著點，至膝關節屈伸過程中假體試模位置固定。另外，同WHITESIDE[7]描述一樣，合適的軟組織松解后要利用間隙平衡試模來檢測內外側間隙以及屈伸間隙是否合適。

圖1 自制的弧形骨刀保護PCL脛骨附麗點及前方骨島

圖2 修整PCL附麗點處骨島，使之能夠與試模匹配

圍術期常規多模式聯合鎮痛(關節周圍雞尾酒注射、患者自控鎮痛、股神經阻滯、非甾體藥物、冰敷)，靜脈給予抗生素48 h，常規低分子肝素抗凝血，關節腔放置引流管，術后24 h拔除。所有患者遵循同樣的術后功能鍛煉方案，麻醉清醒后即開始活動踝關節，行下肢肌肉等長收縮鍛煉。術后第1天開始直腿抬高鍛煉及關節活動度鍛煉，術后第1～3天在助行器輔助下行走。

1.3 術后隨訪及觀察指標

所有的記錄及測量工作均由同一位固定的醫師完成。首先要統計患者的基本信息，包括年齡、身高、體重等。其次選擇術前，術后3個月、6個月以及12個月4個時間點對每例患者進行臨床評價。評價指標包括膝關節活動度以及膝關節臨床評分系統，后者包括記錄疼痛、活動的膝關節臨床評分以及評價走路、爬樓梯等膝關節功能評分兩部分。為了量化患者術后膝關節的穩定程度，使用KT-1000(MEDmetric Corporation,SanDiego,California)對患者屈膝90°位的膝關節前后向位移距離進行測量(圖3)。最后記錄患者出現術后并發癥情況及影像學檢查結果。

圖3 使用KT1000測量脛骨前后向位移距離

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 患者一般資料

所有病例中，3例患者術后出現了假體周圍骨折而再次手術治療，6例患者隨訪過程中由于其他疾病死亡，89例患者因為聯系方式變更或拒絕配合而失訪，合計98例終止了臨床觀察。最終納入研究患者288例，年齡53～86歲，平均(64.8±8.7)歲，男89例，女199例，BMI 22.6～29.8 kg/m2，平均(27.3±2.5)kg/m2[男性平均(28.4±2.8)kg/m2，女性平均(26.7±2.1)kg/m2]，手術時間(71.2±8.6)min[男性平均(72.4±9.8)min，女性平均(70.5±8.4)min]，引流量(113.8±15.2)mL[男性平均(111.2±16.0)mL，女性平均(114.7±114.7)mL]，隨訪時間持續14～31個月，平均(21.2±4.3)個月[男性平均(19.6±4.8)個月，女性平均(24.3±4.1)個月]。

2.2 活動度及評分

患者術后3個月、6個月及12個月膝關節的平均活動度分別為(105.7±6.8)°、(116.6±7.1)°、(118.1±7.5)°，較術前(98.3±8.6)°有明顯的提高；6個月與12個月兩觀察點比較差異無統計學意義(P>0.05)，其余觀察點間比較差異均有統計學意義(P<0.01)。

無論是膝關節臨床評分還是膝關節功能評分，所有患者術后3個月、6個月及12個月都有逐漸增加的趨勢。但術后6個月的臨床評分與12個月時差異無統計學意義(P>0.05)，而功能評分則由(78.5±2.7)分提升至(85.6±2.5)分，差異有統計學意義(P=0.00)，見表1。

表1 手術前后患者膝關節評分系統比較分)

2.3 膝關節前后向最大位移

使用KT-1000對患者屈膝90°位進行了前后向位移的測量，術后6個月及12個月的平均位移距離分別為(6.34±0.28)mm、(6.48±0.22)mm，差異無有統計學意義(P>0.05)，但較術后3個月(5.98±0.25)mm有明顯增加，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 并發癥情況及影像學檢查結果

4例患者術后切口持續滲出、1例患者出現切口裂開，均早期清創處理后治愈，未發現切口皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成、術后感染等并發癥，影像學檢查未見假體松動、墊片過度磨損、脫位病例。

3 討 論

隨著國內外學者對膝關節置換術(TKA)的深入理解、手術技術的不斷提高以及更先進的導航、機械臂輔助手術的不斷開展，TKA寧松勿緊的傳統理念也悄然發生一些變化。如CR TKA，其保留了PCL，通過PCL的制導作用來發揮膝關節的后滾機制，從而來改善膝關節的活動度；PCL可以吸收應力，減少假體、骨界面所承擔的應力；屈膝過程中股骨髁后移能提高股四頭肌的杠桿機制而提高其力學效率；另外PCL對膝關節有重要的穩定作用[8-9]。MISRA等[10]也認為膝關節置換術中保留PCL可增加膝關節運動范圍、肌肉強度以及減少界面間的剪力，患者術后有較接近健康人的步態。

以往術者認為，在進行CR TKA時，可供手術操作的間隙較小，尤其是對于術前一側脛骨平臺塌陷且關節間隙狹窄的患者，截骨時保留PCL前外側束脛骨附麗點及前方骨島，會限制PCL的功能，如果保留得過高、周圍的骨贅與瘢痕清理不徹底或者是脛骨平臺后傾角度過小時，在屈膝時就會對股骨后方形成撞擊，導致屈膝障礙。強行保留PCL前外束，不僅不能恢復PCL的功能，而且還會嚴重影響對其后束的處理[11]，從而大大增加了手術難度，影響術后假體的壽命和療效。直至目前，仍然有許多的術者在進行CR TKA時，為了能夠更好地松解PCL，避免其攣縮導致屈膝間隙過緊或者出現骨與假體撞擊，會將PCL的AL束以及其脛骨附麗點處的骨島一并切除，僅僅保留PM束。然而隨著手術技術的不斷改進和完善，隨著膝關節生物力學及運動學的深入研究，部分學者注意到了PCL前外側束在維持膝關節穩定性上的重要性，因此他們在進行TKA時，傾向于完整保留PCL的全部束支[12-14]。

由于骨關節炎患者關節退變已導致PCL呈攣縮狀態，同時關節的幾何形態也異于正常，如果術中切除AL束，平衡PCL張力的難度將大大降低，但如果想完整保留PCL，就需要臨床醫生具有一定的CR TKA經驗和耐心。LOMBARDI等[15]利用矢向雙刃擺鋸來切割脛骨平臺，保留韌帶附麗點部位的骨島，并用咬骨鉗小心修整骨島的邊緣。而VAN OPSTAL等[16]在研究中為了保護前方骨島則是利用三枚直徑1.6 mm的克氏針鉆入PCL前方，使之在脛骨后傾截骨時不會傷及骨島深部骨質，從而減少AL束出現撕脫骨折的風險。本研究所采用的方法與上述學者相似，利用定制的弧形骨刀將PCL的附麗點及骨島進行遮擋保護，同樣要經過精心修整來減少骨島與CR假體出現不匹配的情況，或者降低與墊片之間出現撞擊的可能性。

有學者研究發現，PCL是否能夠完整保留并非影響TKA術后膝關節活動度的主要因素，它還與術前活動度、術前膝關節畸形程度、肥胖、術中伸曲間隙平衡、術中軟組織平衡、關節線改變、術后功能鍛煉、術后疼痛等因素相關[17-18]。本研究也發現術后6個月就可以達到較好的活動度且與術后1年的差異性不大，這可能與術中正確截骨，以及良好的軟組織平衡技術直接相關。

本研究結果顯示，術后12個月時膝關節的臨床評分與術后6個月時并無明顯差異，但是功能評分有明顯的提高，另外屈膝90°位膝關節前后向位移在術后6個月就達到了一定的穩定狀態。究其原因，可能是因為患者術后12個月左右逐漸恢復了日常的生活，上下樓及蹲起活動成為患者評判功能恢復的重要主觀指標；另外在術中保留AL束的功能，對于穩定患者屈膝活動起到了至關重要的作用。

綜上所述，盡管本研究存在著研究對象并非隨機選取、隨訪時間較短、部分評分受患者主觀因素影響、可能出現一定的選擇偏倚及信息偏倚等局限性。但通過隨訪觀察，仍然可以看到CR TKA術中完整保留PCL并不會影像假體的放置及關節活動，反而會增加膝關節的穩定性，早期恢復關節功能。