基于RBRVS和TDABC法的膽囊結石單病種護理的成本核算*

韓 琳，暢 雪,馬玉霞,何 博,王晨霞

(1.甘肅省人民醫院護理部，蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學，蘭州 730000；3.蘭州大學護理學院，蘭州 730000；4.甘肅省人民醫院門診部，蘭州 730000)

2017年，國務院出臺了醫保支付方式改革的指導意見，重點推行按病種付費[1]。因此，單病種成本核算將是制定醫保付費標準的依據。護理成本作為單病種成本中的重要組成部分，對其進行合理的成本核算是單病種成本核算的基礎。然而縱觀我國單病種護理成本核算的研究發現，文獻數量較少、年代較遠，沒有形成相對完善、成熟的研究體系，不能為物價部門定價提供真實依據。本研究借鑒資源為基礎相對價值量表法(RBRVS)[2]和時間驅動作業成本法(TDABC)[3]對膽囊結石單項目護理成本進行全面、客觀核算的基礎上，核算出較為真實的單病種護理成本，從而為制定膽囊結石單病種護理收費標準提供參考，同時為探索其他單病種護理成本核算提供思路和方法學參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2019年在甘肅省某三甲醫院住院的膽囊結石腹腔鏡手術患者110例作為研究對象。納入標準：單純性膽囊結石患者，或合并其他疾病，但在住院期間不需其他治療者。排除標準：復合手術及發生術后并發癥者。

1.2 方法

1.2.1確定護理項目

采用文獻回顧和現場觀察法從成本核算的角度確定經腹腔鏡手術治療膽囊結石的護理項目(包括病房和手術室)。確定了護理項目后，用專家咨詢法將護理項目分為核算項目和分攤項目。核算項目是指可觀察和計量，方便直接進行收費的一些項目，如導尿術。分攤項目是指不易計量和記錄不便于直接進行收費卻能使整個部門獲益的項目，如物品清領，再次用專家咨詢法確定“分攤項目”向哪些“核算項目”進行成本分攤。

1.2.2確立護理項目的成本構成要素

護理服務項目的成本要素包括直接成本和間接成本[4]。直接成本包括人力成本和材料成本；間接成本包括三部分：(1)業務費，如水費、電費、保潔費等；(2)管理費，如護士培訓費、進修、開會等費用；(3)固定資產、設備折舊維修費。在本研究中，所有的護理項目成本都包括以上要素，但分攤項目的成本通過TDABC分攤到核算項目中，因此，核算項目的成本=人力成本+材料成本+間接成本+分攤項目的人力成本+分攤項目的材料成本。

1.2.3分別核算護理項目成本構成要素中的每一要素成本

1.2.3.1人力成本的計算

借鑒RBRVS原理計算單項目護理人力成本，具體計算過程如下。(1)確定單項目護理人力成本的影響因素。首先通過文獻查閱和質性訪談初步得到單項目護理人力成本影響因素，在此基礎上應用Delphi法確定單項目護理人力成本影響因素。專家遴選標準：在三甲醫院工作，從事臨床護理工作10年及以上；中級及以上職稱，本科及以上學歷；愿意參加本研究。(2)確定單項目護理的相對價值比率(RVU)。①確定人力成本各影響因素的大小。邀請臨床護理專家對護理項目就人力成本影響因素的大小按照李克特5級評分法進行賦分。專家遴選標準同前。②計算護理項目的RVU。確定了人力成本各影響因素的大小后，利用綜合評價法中的累加法對各影響因素的權重進行計算[5]，也就是將護理項目各影響因素賦分的均值累加，然后利用成本相對值原理[6]計算各護理項目的RVU，護理項目的RVU=待測項目的累加值/參照項目的累加值。(3)推算出RVU的貨幣轉換系數(CF)。CF是指每個RVU對應折合的金額，是護理服務工作量與服務總費用之間的比率關系，即每個RVU點值所對應的貨幣金額。(4)測量單項目護理服務時間。分別由主管護師、護師和護士對每個護理項目進行操作，然后取平均值。(5)計算單項目護理服務人力成本。單項目護理服務人力成本= RVU×CF×護理服務時間(min)。

1.2.3.2材料成本的計算

利用現場觀察確定各項護理項目的材料構成(不能單獨計費的低值耗材)及實際消耗數量，計算方法為實際消耗量×含稅單價，將各項材料成本相加得到護理項目的材料總成本。

1.2.3.3間接成本的計算

(1)歸集普外科和手術室護理單元分別應承擔的間接成本。消耗對象為全院的間接成本，如燃燒費等通過人員費用分配法[7]計算出兩個護理單元分別應該承擔的部分，而部分間接成本，如設備維修費等可直接歸集到普外科和手術室護理單元。(2)分攤護理單元間接成本。利用TDABC將護理單元間接成本分攤到護理項目中。此方法是將“時間”作為生產能力的度量和分配資源成本的依據，直接將資源耗費分配到產品或服務等成本對象上的一中成本分配方法。該方法中的兩個核心概念是“單位時間資源成本”和“成本動因率”。計算方法如下：單位時間資源成本是護理單元間接總成本與護士年有效工作時間的比值；護理單元間接成本即為普外科和手術室護理單元的間接成本；護士年有效工作時間=12個月×22 d×8 h×60 min×護理單元護士人數×80%，實際上護士在工作時會有休假等無增值作業時間，因此實際可用的作業時間為理論作業時間的85%[8]。護理項目的成本動因率=單位時間資源成本×護理項目操作時間。以手術室間接成本中的維修費分攤到“標本管理”為例：護理單元的年維修費，通過人員費用分配法得到應承擔529 170元，護理人員年有效工作時間為11 151 360 min，計算可得手術室護理單元的單位時間資源成本為0.048元/min。“標本管理”的操作時間是2.05 min，0.048元/min×2.05 min=0.098元，即維修費分攤到“標本管理”的間接成本是0.098元。同樣的道理計算出其他間接成本應被分攤到核算項目中的成本。

1.2.3.4分攤項目的成本計算

分攤項目的人力成本及材料成本也采用TDABC分攤到核算項目中。單位時間資源成本的計算：首先，計算作業總耗時，作業總耗時=∑核算項目1+核算項目2+……+核算項目n；然后，計算單位資源成本，單位資源成本=分攤項目的人力成本或材料成本/作業總耗時。如通過專家咨詢法確定分攤項目“傾倒引流液”應分攤到核算項目“引流裝置更換”和“引流管護理”，將該兩項核算項目的操作時間相加為9.28 min，通過前述計算人力成本的方法計算得出“傾倒引流液”的人力成本1.99元，1.99元/9.28 min=0.21元/min，即“引流裝置更換”和“引流管護理”的單位時間資源成本為0.21元/min。成本動因率的計算：護理項目的成本動因率=單位時間資源成本×護理項目操作時間。如“引流裝置更換”和“引流管護理”的操作時間分別為4.25 min和5.03 min，則該兩項護理項目的成本動因率分別為：4.25 min×0.21元/min=0.91元,5.03 min×0.21元/min=1.08元，即“傾倒引流液”的人力成本被分攤到“引流裝置更換”和“引流管護理”的成本分別為0.91元和1.08元。同樣的道理計算出其他分攤項目的人力成本和材料成本被分攤到核算項目中的成本。

1.2.4計算核算項目的護理總成本

將護理項目成本構成要素中的每一要素成本相加，即得到核算項目的護理總成本。

1.2.5統計腹腔鏡下手術治療膽囊結石相關護理項目操作頻次

采用現場觀察法統計護理項目的操作頻次。

1.2.6計算腹腔鏡下手術治療膽囊結石單病種護理成本

腹腔鏡下手術治療膽囊結石單病種護理成本=∑核算項目成本×操作頻次。

1.3統計學處理

運用Excel 2019進行數據錄入及處理。描述性分析用百分數和構成比來表示。

2 結 果

2.1 經腹腔鏡手術治療膽囊結石單病種護理成本

經腹腔鏡手術治療膽囊結石單病種的核算項目及其操作頻次以及護理成本見表1。

表1 經腹腔鏡手術膽囊結石單病種護理成本

2.2 經腹腔鏡手術治療膽囊結石的單病種護理成本與實際收費比較

根據《甘肅省省級醫療服務項目價格(2017版)》的通知[9]并結合110例患者住院實際收費計算經腹腔鏡下手術治療膽囊結石單病種實際平均護理費用為1 043.00元，成本回收率為66%。

2.3 經腹腔鏡手術膽囊結石單病種護理成本構成

本研究中，人力成本是護理項目成本的主要構成成分，占總成本的55%，其次依次為材料成本、間接成本，其成本要素的比例情況見圖1。

圖1 經腹腔鏡手術膽囊結石單病種護理成本構成

3 討 論

3.1 膽囊結石單病種護理成本與實際收費比較分析

本研究顯示，經腹腔鏡手術治療膽囊結石單病種護理成本為1 615.11元，以甘肅省2017版醫改后《醫療服務價格項目規范(試行)》為參照[9]，實際平均收費為1 043.00元，成本回收率為66%。造成當前收費與核算結果產生差異的原因，一方面是基于重醫輕護的歷史原因，政府對護理收費定價時仍停留在有形的護理服務項目上。隨著醫學模式的改變，護理工作的內涵和外延逐漸發生變化，護士不只是簡單的執行醫囑，但其勞動價值在護理收費中卻很低，甚至有些服務收費忽略不計[10]。另一方面是我國缺乏完善、規范的護理成本核算體系，無法為政策制定部門提供科學、客觀的依據，進而影響了單病種護理服務按成本定價。因此，建議在成本核算基礎上結合臨床護理服務內容和專科特點，充分考慮護理操作的技術性和煩瑣性，制定合理的價格體系，以全面體現護理人員的勞動價值。

3.2 成本核算方法的科學性是實現護理服務真實價格的基礎

查閱文獻發現，過去護理成本核算較為粗放，主要表現在以下兩方面。第一，核算范疇較窄、內容較少，只納入了有形的護理服務，而在臨床上花費護理人員大量時間和精力的無形護理服務并未納入成本核算。本研究中，將一些無法直接進行成本核算的護理項目，如健康教育，用分攤項目的形式被分攤到核算項目中，從而使這部分勞動通過其他項目成本得以體現。第二，核算方法較為單一、粗放。如人力成本的核算，現有的護理人力成本核算方法只考慮了“時間”一個因素來衡量護士完成某項護理服務的人力成本[11]，忽略了護理服務項目在技術難度、風險程度、勞動強度等方面的影響，導致核算結果不能充分體現護理服務的工作特性。本研究將RBRVS應用到單項目護理人力成本核算中，在全面界定單項目護理人力成本影響因素的基礎上，計算了單項目的RVU值，使核算結果接近真實成本，從而體現護理人員的勞動價值。再如間接成本的核算，目前大多數研究將間接成本按直接成本的百分比進行分攤[7]，是粗略的估計。本研究運用TDABC進行間接成本的分攤，使間接成本較為科學、準確地分攤至核算項目中，有效彌補了傳統的間接成本無法具體分攤至項目中的缺陷。因此，本研究中研究方法的創新不僅能客觀、準確地反映護理服務價值，進而為物價部門制定護理項目定價提供數據支持，而且還能為其他單病種護理成本核算提供思路和方法學借鑒。

3.3 RBRVS和TDABC核算護理成本的臨床需求和經濟學要求分析

本研究中，單病種護理成本由核算項目護理成本累加得到，核算項目護理成本由人力成本、材料成本和間接成本組成。材料成本是根據項目實際消耗計算，因此，護理項目成本核算結果是否合理、準確，主要由人力成本和間接成本影響。本研究所采用的核算這兩方面的成本核算方法目前最具有前沿性，符合臨床需求和經濟學要求，具體分析如下。

3.3.1RBRVS核算護理項目人力成本的臨床需求

RBRVS評估系統是在充分考慮醫護人員為患者提供每項服務時投入的工作強度、知識和技能要求、執業成本、風險程度等的基礎上，賦予每個診療項目相應的RVU[12]。這種以RVU值表示護理人力成本的大小對臨床實際工作起到以下兩方面的指導意義。第一，為合理配置人力資源，降低護理人力成本提供依據。本研究提出的護理項目的RVU值在一定程度上反映了護理項目的難易程度、風險程度大小，能為護理管理者實現人力成本精細化管理提供依據。這種根據護士職稱、年資進行合理調配，實行分層次管理，做到人崗匹配、人盡其才的人力資源管理方式，可以達到人力資源的有效利用。第二，通過RBRVS計算護理項目的人力成本大小，這種方法可以推廣應用到全國不同層級、不同地區醫院，簡化了人力成本核算方法。因為每個單項目的RVU值和操作時間基本是不變的，不同地區、不同級別醫院在進行單項目護理人力成本核算時只需計算出該地區或該級別醫院的CF值，即可算出相應地區或醫院的單項目護理人力成本，從而為單項目護理人力成本核算提供了快速、便捷的計算方法。

3.3.2RBRVS核算護理項目人力成本的經濟學要求

核算護理項目的人力成本不僅能為制定護理服務價格提供依據，也是護士績效考核和管理的基礎。RBRVS是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師勞務費用的方法[13]。在RBRVS體系中，表示醫生提供醫療服務資源投入包括以下三方面：第一，醫生的工作量，如服務項目的操作時間、疑難程度、勞動強度等；第二，服務項目所需要的成本，如辦公用品、設備等；第三，服務項目的責任成本，即服務項目的風險程度，這些評估體系衡量出了不同服務項目的資源投入。因此，基于RBRVS的護理項目成本核算可根據不同護理項目對護理的人力、物力、財力投入情況進行核算，反映出護理服務項目的經濟效益，也能反映護理服務的工作質量、工作效率等，這樣既符合護理工作的特點，也有利于護理管理者用經濟學觀點指導護理決策，進行成本管理，發揮護士的勞動積極性與創造性，有利于護理人力資源管理和控制[14]。

3.3.3TDABC用于護理間接成本核算的臨床需求

TDABC用于護理項目間接成本核算具有以下優勢[15]：第一，計算程序簡單。該方法是以“作業耗時”為統一的衡量工具分攤成本，當某個作業中心出現新的作業時，只需核算出新增作業的耗時即可核算出間接成本，如有新增護理服務項目時，只需測量該護理服務項目的操作時間即可計算出其應承擔的間接成本。第二，利于成本管控。TDABC考慮了有效產能和閑置產能，可以反映資源的利用程度。如本研究中，理論上計算所得全年護士有效產能時間為92 885 760 min。通常采用理論作業時間的85%作為有效作業時間[8]，因為護士在工作中難免會有休息、病假等無生產力的時間。在計算單位資源成本時考慮無效產能時間，一方面使計算得到的護理服務項目間接成本更加貼近真實成本，另一方面管理者可以通過提高護士有效工作時間來降低單位資源成本，從而降低護理服務項目間接成本。

3.3.4TDABC用于護理間接成本核算的經濟學要求

首先，基于TDABC法的護理服務項目間接成本分攤的基礎是單位時間資源成本，其作為可變的參數，可以根據資源價格做出調整，當資源價格改變時，可以很容易地更新資源成本。如本研究中，護士的單位時間資源成本為0.048元/min，但隨著護士薪酬的變化，護士的單位時間資源成本也會相應地發生變化，因此，用此方法核算護理間接成本能對抗通貨膨脹或時間因素帶來的變化。其次，基于TDABC的護理服務項目間接成本核算解決了由于護理項目之間操作時間不同而導致間接成本分攤不均的問題。如本研究中，手術室護士的單位時間資源成本為0.048元/min，“標本管理”的操作時間是2.05 min。因此，“標本管理”應承擔的間接成本是0.048元/min×2.05 min=0.098元。

綜上所述，經腹腔鏡手術治療膽囊結石單病種護理實際成本高于現行收費，專科護理收費項目結構和實際工作有差距，現行收費標準不能夠完全體現護理人員的勞動價值，有待進一步完善。而基于RBRVS和TDABC的單病種護理成本核算方法能合理、準確地核算出單病種護理成本，為制定合理的護理服務定價提供依據，同時為核算其他病種護理成本提供思路和方法學參考。