四黃蒼桃湯在慢性鼻竇炎鼻內鏡術后鼻腔沖洗中的效果評價*

方 利，李 帆，陶春花，方紅雁，陳瓊科，韓憲忠，陳紅江，熊俊偉，龔 敏，趙良淑

(中國科學院大學重慶醫院/重慶市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 400014)

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見疾病，其發病率呈逐年增加，鼻腔沖洗是防治慢性鼻竇炎的有效手段，也是鼻內鏡術后術腔專科處理的有效措施[1]。2020年最新歐洲慢性鼻竇炎治療指南(EPOS2020)[2]及2018年我國慢性鼻竇炎診療指南[3]明確推薦，鼻腔沖洗是慢性鼻竇炎治療的有效方法。IMOTO等[4]研究發現，鼻腔沖洗操作方法簡單，舒適度佳，易被患者所接受。當其他治療與鼻腔沖洗同時進行時，能明顯緩解鼻腔、鼻竇的多種癥狀，減少用藥量，并對降低抗生素耐藥性有一定的幫助[3]。目前國內外對鼻腔沖洗液的選用尚無統一標準，國外常選用抗生素作為鼻腔沖洗液，也有部分研究報道選擇抗真菌藥物作為沖洗液[5]。國內鼻腔沖洗液大多是生理鹽水或加入慶大霉素、地塞米松和糜蛋白酶[6]。中醫中藥是我國傳統醫學，在治療慢性病、傳染病等方面具有不可替代的作用，并得到國內外較多學者的關注[7]。本研究于2018年5月至2019年5月采用四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液對慢性鼻竇炎鼻內鏡術后患者行鼻腔沖洗，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本科室2018年5月至2019年5月實施鼻內鏡鼻竇開放手術并堅持術后隨訪的慢性鼻竇炎患者120例。所有患者均符合中華醫學會耳鼻咽喉科學分會2018年頒布的《慢性鼻竇炎診斷和治療指南》。納入標準：(1)符合慢性鼻竇炎的診斷標準及中醫辨證分型者；(2)年齡18～60周歲；(3)知情同意，自愿接受鼻內鏡鼻竇開放手術且術后能定期返院復診的患者。排除標準：(1)年齡小于18周歲或大于60周歲，妊娠期或哺乳期的婦女，對本藥或其中成分過敏，出現任何不良反應者。(2)有明顯的心肺功能損害，或伴有呼吸系統、代謝性疾病等患者。(3)拒絕參加本研究者。采用隨機數字表進行分組，觀察組60例釆用四黃蒼桃湯行鼻腔沖洗，對照組60例則選用0.9%的氯化鈉注射液行鼻腔沖洗。兩組患者在年齡、性別、既往史、病變程度等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1手術方法及術后處理

兩組慢性鼻竇炎患者均行鼻內鏡鼻竇開放手術，根據病情確定手術方式及范圍，術后使用可吸收海綿填塞，防止鼻道粘連，用膨脹海綿填塞術腔壓迫止血。術后兩組患者均給予抗感染、止血及激素減輕水腫等藥物對癥治療，出院時為患者制訂術后復查記錄表。分別于出院時及術后5周、9周、13周、半年、1年給予鼻內鏡檢查、術腔清理等，每次均完成視覺模擬評分(VAS)、鼻內鏡檢查Lund-Kennedy評分、醫學結局研究簡表36項(SF-36)量表得分的記錄，計算術后1年治療總有效率。術后兩組間抗感染、止血藥物等治療方案及術后鼻腔處理方式比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.2術后鼻腔沖洗

兩組患者均于術后1周開始鼻腔沖洗，使用同規格的鼻腔沖洗器，每次沖洗液量為200 mL，溫度為35～38 ℃。術后1～13周每天沖洗2次，早晚各1次，術后13周至1年每天晚上沖洗1次。沖洗時囑患者站立于水槽邊，將鼻腔沖洗器的橄欖頭輕輕插入一側前鼻孔，沖洗器的另一端置于沖洗液中，頭和上身需與水平面成30°，呈前傾位，指導患者保持張口狀態，連續且緩慢擠壓負壓球，使沖洗液至口腔或另一側前鼻孔自然流出。在整個沖洗過程中，囑患者勿做吞咽動作，不要用力擤鼻，以防沖洗液逆流入中耳腔。對照組選用0.9%的氯化鈉注射液作為鼻腔沖洗液，觀察組鼻腔沖洗液選用四黃蒼桃湯，每劑由黃連10 g、黃柏10 g、黃芪30 g、黃芩15 g、蒼耳子6 g、桃仁10 g等中藥配制而成，由本院中藥制劑室自動熬藥機熬制，灌裝成每袋200 mL備用。

1.3 評價指標

1.3.1觀察指標

采用SF-36進行生活質量評估，SF-36量表是美國波士頓健康研究所研發健康調查簡表，是國際認證的生命質量測評工具[8]，共計8個維度，分別包括生理功能(10個條目)、總體健康(5個條目)、精神健康(5個條目)、生理職能(4個條目)、活力(4個條目)、情感職能(3個條目)、軀體疼痛(2個條目)、社會功能(2個條目)，還包含另一項健康指標：健康變化，其總評分為8個維度分值之和，分值越高，表明生存質量越高[9]。兩組患者分別于出院時及術后5周、9周、13周、半年、1年來院復診時進行VAS評分(總分0～10分)、鼻內鏡檢查Lund-Kennedy 評分(每側0～0分，總分20分)、SF-36量表評分及術后1年治療總有效率評估。

1.3.2療效評價

根據患者生活質量、主觀癥狀、客觀鼻內鏡檢查鼻竇黏膜等指標，將治療效果分為3個等級，即病情完全控制、病情部分控制和病情未控制。(1)病情完全控制：癥狀完全消退，VAS總評分為0分，Lund-Kennedy總評分小于或等于1分，即鼻內鏡檢查可見竇口開放良好，竇腔黏膜水腫消失，無黏性或黏膿性分泌物，上皮化良好。(2)病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全消退，VAS總評分減少大于或等于3分、Lund-Kennedy評分大于1分，即鼻內鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量黏性或黏膿性分泌物。術腔評定單側Lund-Kennedy總分小于3分，視為明顯改善。(3)病情未控制：癥狀無改善或無明顯改善，各項評分與治療前無明顯差異，Lund-Kennedy總評分無明顯減少。鼻內鏡檢查表現為竇腔黏膜充血水腫，息肉組織形成或結締組織增生，廣泛粘連，竇口狹窄或閉鎖，有黏性或黏膿性分泌物。以病情完全控制和病情部分控制評價為總有效，計算公式：總有效率=(病情完全控制例數+病情部分控制例數)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS21.0統計軟件，雙人核對并建立數據庫，觀察組和對照組的術后VAS、鼻內鏡檢查Lund-Kennedy評分及SF-36量表得分采用t檢驗；兩組總有效率采用Z檢驗。α=0.05為檢驗水準，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、基礎疾病、病變程度(采用Lund-Kennedy評分)、手術范圍等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。120例慢性鼻竇炎行鼻內鏡手術患者在鼻腔沖洗過程中均未發生明顯不良反應。

表1 兩組患者年齡、性別、基礎疾病及手術范圍比較

2.2 兩組患者術后不同時期VAS比較

出院時、術后1年兩組患者VAS比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后5周、術后9周、術后13周、術后半年時VAS均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者鼻內鏡術后不同時期VAS比較分)

2.3 兩組患者術后不同時期鼻內鏡檢查Lund-Kennedy評分比較

出院時、術后5周、術后1年兩組患者Lund-Kennedy評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者在術后9周、術后13周、術后半年Lund-Kennedy評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后不同時期內鏡檢查Lund-Kennedy評分比較分)

2.4 兩組患者術后不同時期SF-36量表得分比較

兩組患者在出院時、術后5周SF-36量表得分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者術后9周、術后13周、術后半年、術后1年SF-36量表得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后不同時期SF-36量表得分比較分)

2.5 兩組患者術后1年治療總有效率比較

對照組和觀察組患者術后1年治療總有效率均較高，分別為86.67%和96.67%，但觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(Z=-7.692，P=0.000)，見表5。

表5 兩組患者術后1年治療效果總有效率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 有效的鼻腔沖洗及定期復診可增強內鏡鼻竇術后遠期療效

慢性鼻竇炎內鏡鼻竇術后患者鼻腔黏膜完全上皮化大約需要1年時間，術后1個月術腔黏膜再生，生理性上皮化與病理性增生競爭性生長[10]。由于手術填塞等物理性刺激，導致鼻竇微環境改變，靜脈和淋巴液回流障礙，最終出現黏膜水腫、囊泡及肉芽形成，黏膜表面的炎性滲出物、殘留血跡等易形成偽膜，分泌物痂皮易引起局部粘連、竇口狹窄及竇口閉鎖等并發癥[11]。因此，術后患者定期復診，由手術醫師在內鏡下有效清理囊泡、偽膜、痂皮等，保持鼻腔引流通暢，竇口開放良好，有利于提高慢性鼻竇炎術后遠期療效。鼻腔沖洗通過機械性作用，將術腔分泌物、偽膜及痂皮中的大量細菌等清理干凈，可有效提高黏液纖毛傳輸功能和減輕鼻黏膜炎性反應[12]。鼻腔沖洗液中加入藥物，使藥物直接作用于病變黏膜,可有效提高藥物生物利用度[13]，鞏固鼻內鏡手術治療效果。有研究發現，80%的慢性鼻竇炎患者鼻腔存在細菌生物膜，鼻腔沖洗液中的藥物可直接作用于細菌，提高殺菌效果[14]。鼻內鏡術后定期復診和鼻腔沖洗可緩解慢性鼻竇炎的癥狀，促進黏液清除功能和腺體分泌功能的恢復,改善鼻竇的通氣引流狀況。因此，鼻內鏡術后定期復診和鼻腔沖洗在鼻內鏡術后的綜合治療中占據重要地位。

3.2 四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液能改善患者術后生活質量，提高治療效果

有研究顯示，鼻腔沖洗具有良好的療效，作為鼻腔和鼻竇常見疾病的治療輔助手段，是治療過程中的重要組成部分[3]。四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液為本院純中藥方劑，主要選用黃連、黃柏、黃芩、蒼耳子、桃仁等，具有清熱、活血、散結，芳香通竅之功。對慢性鼻竇炎治療具有托里排膿、刺激黏膜再生、防止肉芽形成的作用。現代藥理研究表明，黃柏及黃芩具有廣譜抑菌作用[15]，黃連能清熱化濕，通過工藝流程設備，控制藥液物理屬性[16]，符合鼻黏膜的生理特點，對慢性鼻竇炎術后的黏膜再生修復起到促進作用，能抑制慢性肉芽的增生，并可調理陰陽寒熱，化濕排膿，適用于“鼻淵”脾胃濕熱證[17]。本研究中觀察組患者運用四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液，比較兩組患者出院時、術后5周、術后9周、術后13周、術后半年、術后1年VAS評分、鼻內鏡檢查Lund-Kennedy評分、SF-36量表得分和術后1年治療總有效率，發現術后5周至術后半年兩組患者VAS比較差異有統計學意義(P<0.05)，VAS隨著時間的延長逐漸降低。術后9周至術后半年鼻內鏡檢查Lund-Kennedy 評分兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，隨著術后時間的延長，評分呈緩慢下降趨勢。兩組患者SF-36量表得分術后9周至術后1年比較差異有統計學意義(P<0.05)，得分隨著時間的延長呈現逐漸升高趨勢。兩組患者術后1年治療總有效率比較差異有統計學差異(P<0.05)，觀察組總有效率為96.67%。以上研究結果表明運用四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液進行鼻腔沖洗可宣通鼻竅、活血化瘀、健脾滲濕、清熱排膿，在控制手術創面的炎性滲出、緩解局部水腫、減輕變態反應、有效控制感染、防止肉芽組織增生與囊泡形成等方面均有一定的效果，且無明顯不良反應。本研究采用的評價指標VAS和SF-36量表得分主要通過患者主觀感受進行評估，鼻內鏡檢查Lund-Kennedy 評分和術后1年治療總有效率則通過術后復診時醫生檢查結果進行測定評分，因此對四黃蒼桃湯鼻腔沖洗液具體的作用機制仍需進一步深入研究。