早期動脈血乳酸與乳酸清除率對老年膿毒性休克患者譫妄發生的預測價值*

李 潔,李 芬,邢 柏

(海南醫學院第二附屬醫院急診科，海口 570311)

譫妄是老年膿毒性休克患者常見的并發癥之一，并導致病死率增加[1-3]。目前，膿毒相關性譫妄的機制尚不清楚，可能是多因素的。同時，尚缺乏能夠預防譫妄或改善譫妄患者預后的有效治療[4]。因此，早期識別和診斷譫妄顯得尤為重要，早期發現高?；颊卟⒎e極的臨床護理干預可能對降低發病率及改善預后具有重大意義[5]。多項研究已證實，早期動脈血乳酸(Lac)及乳酸清除率(LCR)能反映膿毒性休克患者微循環灌注情況，與患者預后密切相關[6-8]。然而，早期動脈血Lac水平及LCR變化程度是否影響老年膿毒性休克患者大腦功能，以及是否促進譫妄的發生，迄今為止尚少見相關研究。因此，本研究探討不同時點Lac水平及LCR與老年膿毒性休克患者發生譫妄之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年6月在本院重癥監護病房(ICU)住院治療的老年膿毒性休克患者的臨床資料進行回顧性分析。膿毒性休克診斷符合2016年《國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》的診斷標準[9]。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準(LW2018017)。納入標準：符合膿毒性休克診斷；年齡大于或等于65歲；ICU停留時間大于或等于72 h。排除標準：先天性代謝疾病等引起血Lac水平增高的患者；伴有肝腎等慢性器官衰竭終末期或惡性腫瘤晚期的患者；存在嚴重語言及認知功能受損的患者；存在精神病史的患者；妊娠期或哺乳期婦女；創傷性腦損傷或脊髓損傷；ICU期間由其他原因導致意識障礙或無法蘇醒者；臨床資料不完整的患者。本研究共納入161例符合研究標準及資料完整的老年膿毒性休克患者，其中，男100例，女61例；年齡65～91歲，平均(76.42±5.97)歲。根據患者入住ICU 3 d內是否出現譫妄分為譫妄組(n=99)與無譫妄組(n=62)，比較兩組患者的一般情況、臨床特征、不同時點Lac與LCR水平。同時比較高LCR組(LCR≥10%)患者與低LCR組(LCR<10%)患者譫妄的發生率。

1.2 方法

1.2.1收集所有患者的一般資料

包括性別、年齡、基礎疾病及感染部位等，以及入住ICU時的生命體征、實驗室指標，計算序貫器官衰竭估計(SOFA)評分(不包括神經系統)及格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分。記錄患者入住ICU時(0 h)及治療后3、6 h的動脈血Lac值(采用丹麥雷度ABL80血氣分析儀測得)，然后計算LCR[(0 h Lac值-治療后Lac值)/0 h Lac值×100%]。

1.2.2治療

患者入住ICU后均按2016年《國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》給予規范治療，包括血流動力學監測、早期液體復蘇、早期抗生素應用、器官支持及對癥等治療。

1.2.3譫妄的評價

由兩名經過培訓有經驗的醫生、護士采用ICU意識狀態評估法(CAM-ICU)判斷患者是否出現譫妄。CAM-ICU主要評估患者是否有以下4 個方面表現：(1)意識狀態的突然改變或波動；(2)注意力不集中或缺損；(3)思維紊亂；(4)意識水平改變。如同時出現(1)和(2)陽性，再出現(3)和(或)(4)陽性即可診斷為譫妄[10]。為了減少鎮靜鎮痛藥物對于評估的影響，使用鎮靜藥物者，需中斷鎮靜鎮痛藥物喚醒后進行評估，每天兩次對患者進行譫妄評估。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者臨床特征比較

161例患者中發生譫妄99例(61.49%)。與無譫妄組比較，譫妄組年齡較大，伴有腦血管疾病的患者更多。譫妄組SOFA評分、ICU停留時間及28 d病死率明顯高于無譫妄組，而GCS評分、血糖水平明顯低于無譫妄組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 譫妄組與無譫妄組臨床特征比較

2.2 兩組患者治療前后的動脈血Lac及LCR比較

譫妄組患者0、3、6 h的Lac水平明顯高于無譫妄組,而3、6 h的LCR明顯低于無譫妄組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 譫妄組與無譫妄組治療前后的動脈血Lac及LCR比較

2.3 高、低LCR組膿毒性休克患者譫妄發生率比較

高LCR組老年膿毒性休克患者譫妄發生率明顯低于低LCR組患者[3 h LCR：46.3%(38/82)vs.77.2%(61/79)，χ2=16.198，P<0.001；6 h LCR：51.6%(48/93)vs.75.0%(51/68)，χ2=11.360，P<0.001]，差異有統計學意義，見圖1。

圖1 高、低LCR組膿毒性休克患者譫妄發生率比較

2.4 老年膿毒性休克患者發生譫妄相關因素的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析結果顯示，分別校正其他危險因素(表1中P<0.05的因素)后，0、3、6 h Lac水平及3、6 h LCR均是老年膿毒性休克患者發生譫妄的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 老年膿毒性休克患者發生譫妄相關因素的多因素logistic回歸分析

2.5 老年膿毒性休克患者治療各時間點Lac及LCR對譫妄發生的預測價值

老年膿毒性休克患者0、3、6 h Lac水平及3、6 h LCR預測譫妄發生的AUC分別為0.625(95%CI：0.562～0.685)、0.658(95%CI：0.595～0.716)、0.739(95%CI：0.680～0.792)及0.861(95%CI：0.812～0.901)、0.882(95%CI：0.835～0.919)；3、6 h LCR的曲線下面積(AUC)差異無統計學意義(Z=0.788，P=0.431)，但兩者均明顯大于6 h Lac，差異有統計學意義(Z=3.111，P=0.002，Z=3.762，P<0.001)。當3、6 h LCR截點為23.02%與31.04%時，預測譫妄發生的靈敏度為80.81%與84.78%，特異度為78.02%與83.78%，見表4、圖2。

表4 不同時間點老年膿毒性休克患者Lac及LCR對譫妄發生的預測價值

圖2 老年膿毒性休克患者治療各時間點Lac及LCR預測譫妄發生的ROC曲線

3 討 論

譫妄是膿毒性休克患者在ICU治療期間最常見的并發癥之一，高齡是其獨立危險因素,發生率隨著病情嚴重程度和年齡增長而增高，為9%～71%[1,9]。本研究中老年膿毒性休克患者譫妄的發生率為61.49%，與既往研究基本一致[1,9]。譫妄會增加老年膿毒性休克患者ICU停留時間及病死率等短期不良預后[1]，本研究中譫妄組患者ICU停留時間明顯延長，病死率明顯增加。但目前尚缺乏能夠預防譫妄或改善譫妄患者預后的有效治療[4]。因此，對于老年膿毒性休克患者進行全面的譫妄風險評估和早期識別顯得尤為重要，早期發現高危患者并積極的臨床護理干預可能對降低發病率及改善預后具有重大意義[5]。多項研究已證實動脈血Lac水平是反映組織灌注，細胞氧合狀態的一項指標，Lac的持續高水平與膿毒性休克患者的器官功能障礙程度及不良臨床預后密切相關[6-8]。因此，高Lac及低LCR可能會對老年膿毒性休克患者大腦功能和譫妄發生有負面影響。

本研究發現，譫妄組患者0、3、6 h Lac水平明顯高于無譫妄組，而3、6 h LCR明顯降低，且均為老年膿毒性休克患者發生譫妄的獨立危險因素。高LCR組患者譫妄發生率明顯低于低LCR組患者。本研究結果表明，高Lac水平及低LCR與老年膿毒性休克患者譫妄發生密切相關。趙珊珊等[10]研究認為，早期LCR與心搏驟停后患者神經功能預后可能相關。王維展等[11]研究發現，24 h內LCR高(12.5%±2.9%)的CO中毒患者遲發性腦病發生率明顯低于LCR低(7.4%±0.8%)的患者(14.1%vs.59.6%)。LEE等[12]在針對老年創傷患者的研究中也發現，譫妄患者入院時及術后1 h Lac水平均高于非譫妄患者，在單因素和多因素分析中，術后1 h Lac水平升高是老年創傷患者譫妄發生的獨立危險因素，術后1 h Lac水平可作為老年外傷患者譫妄發生的預測指標。一項關于心臟手術后早期譫妄發生率和危險因素的研究發現，作為次要結果，譫妄患者圍術期血清Lac水平明顯高于非譫妄患者[13]。因此，上述這些研究均提示Lac水平升高與腦功能損傷及譫妄發生有一定的相關性，與本研究結果均有類似之處。因此，早期Lac的連續監測應能識別出老年膿毒性休克患者發生譫妄的高危人群，在膿毒性休克治療后的最初6 h內，Lac水平的持續增加或者下降不明顯可能提示組織細胞灌注和氧合未能得到及時改善而造成譫妄的發生或譫妄持續存在而影響預后，而高LCR則說明組織灌注和氧合得以改善，組織細胞內乳酸水平下降，從而減少譫妄的發生。

目前對于譫妄的發生機制尚未明確,可能有多種病理生理學基礎包括神經元老化、氧化應激、神經抑制、神經遞質缺乏、晝夜失調、神經內分泌激活和腦網絡連接改變等[14-16]。膿毒性休克患者低灌注引起失調的免疫反應被認為是這類患者發生譫妄的潛在病理生理學之一[5]。尤其是老年患者，具有生理儲備降低，伴有多種合并癥等特點，而對重癥感染、創傷、手術等耐受能力往往低于年輕患者，更容易發生腦功能障礙而出現譫妄[12]。血Lac水平升高是組織灌注和氧輸送不足的早期敏感生化指標，而缺血缺氧可能是導致中樞神經細胞變性壞死、血管源性及細胞毒性腦水腫等重要原因，臨床上則表現為譫妄[11，14]。這可能是老年膿毒性休克患者發生譫妄與血Lac水平密切相關的原因。

本研究也發現，在預測譫妄發生方面，LCR較Lac水平效能更高。在膿毒性休克患者中，影響Lac水平的因素較多，如肝、腎功能障礙使LCR下降，灌注不良影響Lac轉運等，所以單純監測某一時刻的血Lac水平尚不能準確反映機體組織動態的組織灌注、氧合狀態及對治療的反應。因此，推薦進行連續動態的監測血Lac水平變化，通過計算LCR預測老年膿毒性休克患者譫妄發生的可能性。當3 h LCR<23.02%或6 h LCR<31.04%時，譫妄發生的風險較大，臨床上應積極改善組織細胞灌注和氧合，以減少譫妄的發生。

綜上所述，早期動脈血Lac及LCR與老年膿毒性休克患者譫妄的發生密切相關，3、6 h LCR對譫妄的發生具有較高的預測價值。因此，醫護人員應密切關注動脈血Lac及LCR變化，積極改善組織細胞灌注和氧合有利于防治老年膿毒性休克患者譫妄的發生及發展，改善患者預后。同時，本研究為回顧性研究，排除了數據不完整的患者，存在選擇偏倚，具有一定局限性。還有待進一步開展多中心的隨機對照研究，以進一步明確早期動脈血Lac及LCR對老年膿毒性休克患者發生譫妄的影響。