血府逐瘀湯聯合廣譜抗生素治療剖宮產術后血腫

李柯瑾

（首都醫科大學附屬復興醫院婦產科，北京 100038）

剖宮產是解決難產和部分高危妊娠分娩的有效手段，合理應用剖宮產可挽救母兒生命。近年來，隨著高齡產婦增多和二胎比例增加，不能經陰道分娩或不宜陰道分娩的產婦隨之增加，剖宮產率和剖宮產人數呈逐年升高趨勢[1]。盆腔血腫是剖宮產術后的常見并發癥。盆腔血腫的發生可能與患者貧血、血小板減少等因素有關，也可能與手術操作相關，臨床表現為術后不明原因下腹痛、發熱、尿頻等癥狀，西醫保守治療多采用糾正營養不良、有效抗感染等方式[2]。中醫學無“剖宮產術后盆腔血腫”病名，多根據其臨床癥狀體征歸于“產后發熱”“癥瘕”等范疇，認為剖宮產損傷子宮，加之產后調護不當，一旦感染邪毒，便可由破損之處內侵入里，迅速波及沖任二脈，阻滯經脈氣血，瘀而化熱[3]。中醫辨證治療“產后發熱”“癥瘕”具有明顯的特色和優勢。血府逐瘀湯原是王清任為“胸中血府血瘀”所設，對各種原因引起的“血瘀證”均有不同程度的治療作用[4]。本研究采用在西醫抗生素的基礎上予血府逐瘀湯加減治療剖宮產術后盆腔血腫，獲得良好效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月－2019 年12 月在首都醫科大學附屬復興醫院婦產科住院剖宮產術后盆腔血腫患者46 例作為研究對象，采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各23 例。對照組，年齡21～39 歲，平均（29.17±5.48）歲；產次，初產婦14 例，經產婦9 例；剖宮產原因，產程異常4 例，產道異常3 例，胎兒因素11 例，社會因素5 例；剖宮產術式均為子宮下段橫切口；孕周37～41 周，平均（38.82±1.03）周；新生兒體質量（3 572.3±502.9）g。觀察組，年齡20～39 歲，平均（29.58±5.69）歲；產次，初產婦13 例，經產婦10 例；剖宮產原因，產程異常5 例，產道異常5 例，胎兒因素9 例，社會因素4 例；剖宮產術式均為子宮下段橫切口；孕周37～41周，平均（39.01±1.14）周；新生兒體質量（3 543.8±487.5）g。2 組年齡、產次、剖宮產原因、術式、孕周、新生兒體質量等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：1）年齡20～40 歲；2）足月妊娠，具有剖宮產指征，在我院行剖宮產，手術順利；3）產后1 周內出現發熱、下腹疼痛等癥狀，超聲檢查顯示子宮下方有液性暗區，符合盆腔血腫的診斷標準[5]；4）符合血瘀的辨證分型標準[6]：產后寒熱時作，惡露不下或下亦甚少，色紫黯有塊，舌質紫黯或有瘀點，脈弦澀；5）患者及家屬對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：1）對抗生素過敏或有中藥過敏史者；2）存在克羅恩病、潰瘍性結腸炎、腸結核、腸腫瘤等腸道疾病者；3）精神疾病或認知功能障礙，不能正確理解研究內容者。

1.3 治療方法 對照組明確診斷后予臥床休息、加強營養，密切觀察血腫是否繼續增大，采用廣譜抗生素治療，選擇頭孢呋辛鈉（康田制藥中山有限公司，批準文號：國藥準字H20065669，規格：0.5 g）1 g 靜脈滴注，每天2 次。觀察組在對照組的基礎上予血府逐瘀湯加減灌腸，方藥組成：柴胡、枳殼各6 g，當歸、桃仁、紅花、桔梗各9 g，赤芍、川牛膝、生地黃、敗醬草、紅藤、川芎各15 g，甘草5 g，水煎2 遍，共取汁200 mL，分2 次口服，藥渣再次煎煮后用毛巾進行局部熱敷，每日熱敷2 次，每次30 min。2 組均以治療1 周為1 個療程，共治療2 個療程。

1.4 觀察指標 1）觀察2 組恢復正常時間；2）觀察2 組治療前后白細胞、血清C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平，抽取患者靜脈血，采用血球儀檢測患者白細胞水平，采用酶聯免疫吸附法檢測患者血清C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平；3）觀察2 組干預前后疼痛視覺模擬評分（VAS）[7]，VAS評分采用畫線法，在紙上畫一條10 cm 的線，0 cm 處代表完全無痛，10 cm 處代表疼痛不可忍受，患者根據自身疼痛程度在線上畫下位置，該位置刻度即為患者的VAS 評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件包對研究數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗或重復測量方差分析，計數資料采用例（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組體溫恢復正常時間和血腫消失時間比較 見表1。

表1 2 組體溫恢復正常和血腫消失時間比較（，n =23） d

表1 2 組體溫恢復正常和血腫消失時間比較（，n =23） d

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.2 2 組不同時間點血腫大小比較 見表2。

表2 2 組不同時間點血腫大小比較（，n =23） cm

表2 2 組不同時間點血腫大小比較（，n =23） cm

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后白細胞、CRP、PCT 水平比較 見表3。

表3 2 組治療前后白細胞、CRP、PCT 水平比較（，n =23）

表3 2 組治療前后白細胞、CRP、PCT 水平比較（，n =23）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組不同時間點VAS 評分比較 見表4。

表4 2 組不同時間點VAS 評分比較（，n =23） 分

表4 2 組不同時間點VAS 評分比較（，n =23） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

2010 年我國剖宮產率為46.2%，上海市高達50.60%，高齡產婦、瘢痕子宮、妊娠并發癥等均呈增加趨勢，剖宮產率一直維持較高水平[9]。雖然剖宮產手術和麻醉技術有了長足的進步，術后并發癥仍不可避免。盆腔血腫是剖宮產術后常見并發癥[10-11]。研究[12-13]顯示，影響盆腔血腫發生的因素眾多，妊娠期高血壓疾病導致的子宮壁水腫、血小板減少導致的凝血功能障礙、剖宮產后子宮收縮乏力、術后局部止血不徹底、縫合不徹底等均可能導致子宮切口出血，積聚于漿膜下方，形成局部血腫。盆腔血腫的處理較為棘手，臨床多主張對血腫較小、無進行性增大者在對癥處理的基礎上保守觀察治療，為防止感染，多給予廣譜抗生素，但長時間應用廣譜抗生素既增加了患者經濟負擔，也可能導致患者菌群失調[14]。研究[15-16]提出在西醫廣譜抗生素的基礎上聯合活血化瘀治療，以縮短治療時間。

中醫認為產后病的發生與產后的特點（耗氣、亡血、傷津、瘀血內阻）和產后的生理表現（褥汗、惡露、乳汁、子宮縮復痛）等相關。《校注婦人良方·婦人腹中瘀血方論第十》云：“婦人腹中瘀血，……或產后余血未盡，……久而不消，則結聚為癥瘕也。”《醫宗金鑒》指出：“產后發熱之故，非止一端，……若惡路不去，瘀血停留，則為瘀血發熱。”《景岳全書·婦人規》曰：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。”說明產婦分娩創傷使脈絡受損，血溢脈外，離經成瘀，或因產后血氣不足，百節空虛，調攝失慎，感受外邪，寒凝熱灼，皆可致瘀，或因正氣受損，運血無力，因虛而滯，或因胎膜、胎盤殘留，惡露排泄失常，留而成瘀。瘀血內阻，敗血妄行，從而引發腹痛、發熱、惡露不絕等諸疾，治宜理氣活血[17-18]。

本研究采用血府逐瘀湯化裁聯合抗生素治療剖宮產后血腫。血府逐瘀湯根據氣血生化和臟腑經絡機能關系為立法依據，當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀，牛膝通血脈，祛瘀血，引瘀血下行；氣能行血，血的運行，有賴于肺氣的敷布、肝氣的調達，正所謂“氣行則血行”“氣有一息之不行，則血有一息之不通”，故配柴胡疏肝解郁，升達清陽，配桔梗、枳殼寬胸行氣，使氣行則血行，且二藥與引血下行之牛膝配伍，升中有降，降中有升，促使氣血更易運行；生地黃涼血清熱，配當歸又能養血潤燥，祛瘀而不傷陰血；配敗醬草、紅藤清熱解毒，以清瘀熱；甘草緩急，通百脈而調和諸藥。全方合用，使瘀血去、氣滯行、瘀熱清，氣機升降有序，血脈通暢。中藥外敷于疼痛體表區附近，可使藥力直達病所，增強藥物效果[19-20]。本研究結果顯示，觀察組體溫恢復正常時間、血腫消失時間、治療后血腫大小和疼痛評分均低于對照組。本研究結果提示，血府逐瘀湯內服外敷聯合廣譜抗生素治療剖宮產術后盆腔血腫可縮短血腫吸收時間和體溫恢復時間，考慮與血府逐液湯內服外敷化解患者瘀血阻滯，促使局部組織對血腫吸收，因此減少了血腫吸收時間，降低了瘀血阻滯導致的疼痛。

白細胞為體內感染性疾病的傳統主要參考指標，CRP 是肝臟分泌的急性期蛋白，正常情況下，體內CRP 水平較低，體內出現感染時，在炎性因子刺激下，CRP 合成顯著增加，與體內炎癥反應的程度呈正相關[21]。PCT 是降鈣素的前體物質，正常情況下人血漿PCT 含量極，細菌內毒素是刺激PCT 產生的主要源頭物質，在內毒素等誘導下，2～3 h 即可明顯升高，對鑒別感染性疾病具有高度敏感性[22]。研究[23-24]顯示，剖宮產術后盆腔血腫患者體內白細胞水平和CRP升高。本研究結果顯示，治療后觀察組白細胞、CRP 和PCT水平均低于對照組，結果提示血府逐瘀湯內服外敷聯合廣譜抗生素治療剖宮產術后盆腔血腫可降低白細胞、CRP 和PCT 水平，促使炎癥恢復。

綜上所述，血府逐瘀湯內服外敷聯合廣譜抗生素治療剖宮產術后盆腔血腫可降低白細胞、CRP 和PCT水平，促使炎癥恢復，縮短體溫恢復正常時間，促進血腫吸收，減輕臨床癥狀，值得臨床推廣應用。