張仲景治療咳喘方藥規(guī)律探析

陳燕玲，劉建博

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405）

咳嗽，是指肺氣上逆，咳吐痰液的一種病證。《素問·宣明五氣》曰：“五氣所病，肺為咳”[1]。指出肺為咳嗽的病位；《素問·咳論》又指出：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[2]。喘證是以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為主要表現(xiàn)的病證。《靈樞·五邪》曰：“邪在肺……上氣喘，汗出，喘動(dòng)肩背”[3]。《素問·舉痛論》又指出：“勞則喘息汗出”[4]。強(qiáng)調(diào)無(wú)論外感內(nèi)傷病因均可導(dǎo)致咳嗽、氣喘。張仲景《傷寒論》《金匱要略》中治療咳喘的方藥辨證精確，療效顯著，且靈活多變。本文對(duì) 《傷寒論》《金匱要略》 中所有治療咳喘的條文進(jìn)行歸納分析，以期總結(jié)出張仲景治療咳喘的遣方用藥規(guī)律，更好地指導(dǎo)臨床。

1 《傷寒論》《金匱要略》治療咳喘條文統(tǒng)計(jì)

納入的具體條文及條文詳析參考《傷寒學(xué)》[5]《金匱要略講義》[6]。條文統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，《傷寒論》治療咳嗽氣喘的方劑有13 首，《金匱要略》治療咳嗽氣喘的方劑有33 首，去掉重復(fù)的小青龍湯、大青龍湯、葶藶大棗瀉肺湯，《傷寒論》《金匱要略》中治療咳嗽氣喘的方劑共42 首，每首方劑對(duì)應(yīng)的條文，見表1和表2。

表1 《傷寒論》中治療咳喘的13 首方劑對(duì)應(yīng)條文所屬篇章統(tǒng)計(jì)

表2 《金匱要略》中治療咳喘的33 首方劑對(duì)應(yīng)條文所屬篇章統(tǒng)計(jì)

2 《傷寒論》《金匱要略》治療咳喘方藥分析

2.1 《傷寒論》《金匱要略》治療咳喘方劑分類 按照治則治法分類，《傷寒論》《金匱要略》治療咳喘的42 首方中，補(bǔ)虛方有 2 首，祛邪方有30 首，虛實(shí)并治方有10 首。按照治肺八法分類，宣肺方有20 首，肅肺方有10 首，瀉肺方有14 首，溫肺方有12 首，清肺方有12 首，斂肺方有9 首，潤(rùn)肺方有2 首，補(bǔ)肺方有2 首，多法同時(shí)應(yīng)用的方劑有25 首。

2.2 《傷寒論》《金匱要略》治療咳喘藥物頻數(shù)分析 《傷寒論》《金匱要略》治療咳喘的42 首方共涉及中藥50 味，頻數(shù)大于等于5 的中藥有14 種：甘草、麻黃、半夏、茯苓、桂枝、生姜、大棗、干姜、五味子、石膏、杏仁、細(xì)辛、芍藥、厚樸，見表3；頻數(shù)為4 的中藥有4 種，分別是人參、瓜蔞實(shí)、大黃、枳實(shí)；頻數(shù)為3 的中藥有2 種，分別為白術(shù)、薤白；頻數(shù)為2 的中藥有8 種，分別為附子、柴胡、黃芩、黃連、芒硝、麥冬、防己、白酒；頻數(shù)為1 的中藥有22 種，分別是澤瀉、澤漆、豬苓、枳殼、阿膠、滑石、葛根、梔子、橘皮、豆豉、知母、防風(fēng)、射干、款冬花、紫苑、皂莢、葶藶子、桔梗、貝母、甘遂、大戟、芫花。

表3 《傷寒論》《金匱要略》治療咳喘方劑中使用頻數(shù)≥5 的中藥 次

2.3 《傷寒論》《金匱要略》 治療咳喘藥物功效分析 《傷寒論》《金匱要略》治療咳喘的42 首方用到的中藥按功效分類可分為解表藥、理氣止咳化痰平喘藥、補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥、溫陽(yáng)藥、利水滲濕藥、攻逐水飲藥、清熱藥、通便藥 8 類，統(tǒng)計(jì)每類中藥出現(xiàn)的頻數(shù)及頻率（頻率=頻數(shù)/總頻數(shù)），出現(xiàn)頻數(shù)及頻率最高的前 4 類中藥分別是：補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥、解表藥、理氣止咳化痰平喘藥、利水滲濕藥，結(jié)果見表4。

表4 《傷寒論》《金匱要略》治療咳喘的42 首方涉及中藥的功效分類及頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

3 討論

從方劑的治則治法分類及所用藥物頻數(shù)和功效分類方面探討仲景治療咳喘的42 首方的方藥應(yīng)用規(guī)律，總結(jié)出以下特點(diǎn)。

3.1 肺失宣降，首調(diào)暢氣機(jī) 按照治則治法分類，《傷寒論》《金匱要略》治療咳喘的42 首方中，宣肺方有20 首，肅肺方有10 首，其中兼有宣肺和肅肺功效的方劑有7 首，共計(jì)23 首方，占總方劑數(shù)一半以上。從中藥功效及頻數(shù)頻率統(tǒng)計(jì)來看，具有宣肺作用的解表藥及具有宣肺或降肺作用的理氣止咳化痰平喘藥使用頻數(shù)較高，分別為56 次和49 次，使用頻率合計(jì)51.9%。從中藥使用的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)來看，頻數(shù)≥5 的14 種中藥中有4 種具備宣肺功效，分別是麻黃、桂枝、生姜、細(xì)辛；有3 種具備降肺功效，分別是半夏、杏仁、厚樸。可見張仲景治療咳喘首重調(diào)暢肺之宣發(fā)肅降生理特性。

《素問·五藏生成》：“諸氣者，皆屬于肺”[7]。體現(xiàn)了肺的生理功能為主氣司呼吸，通過呼吸，吸入清氣，排除體內(nèi)濁氣。《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身，澤毛，若霧露之溉”[8]。指出肺可宣發(fā)衛(wèi)氣，營(yíng)養(yǎng)周身，化津?yàn)楹梗{(diào)節(jié)水谷和津液的代謝及輸布。若肺失宣發(fā)，則導(dǎo)致呼吸不暢，衛(wèi)氣被遏，津液內(nèi)停變?yōu)樘碉嫞氯麣獾溃l(fā)為咳喘。肺為華蓋，其氣以降為順，降則可將宗氣下散以資元?dú)猓?rùn)臟腑，濁液下輸膀胱而成尿液排出。若肺失肅降，則發(fā)為咳喘氣逆之癥。宣發(fā)與肅降，是相互制約又相反相成的兩個(gè)方面。無(wú)論外感或內(nèi)傷，邪實(shí)或正虛，均可導(dǎo)致肺失宣降發(fā)為咳喘，故而恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降生理功能為首要治法。外邪侵襲，多影響肺的宣發(fā)功能，故應(yīng)發(fā)散外邪，宣肺止咳平喘，如麻黃湯、越婢湯、大青龍湯、小青龍湯等。內(nèi)傷及肺，多影響肺的肅降功能，故應(yīng)扶正祛邪，降氣止咳平喘，如小陷胸湯、厚樸大黃湯、麥門冬湯等。內(nèi)外因相合，則宣降肺氣并舉，如桂枝加厚樸杏子湯、小柴胡湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯等。

3.2 痰飲為患，當(dāng)化痰祛飲 取自張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》的方劑共有13 首，《金匱要略·水氣病篇》的方劑共有4 首，痰飲與咳嗽合為一篇論治，可見痰飲與咳喘關(guān)系之密切。按照治則治法分類，其余方劑雖未出自痰飲水氣病篇，遣方用藥上卻不離祛痰化飲。從中藥功效及頻數(shù)頻率統(tǒng)計(jì)來看，具備祛痰化飲逐水功效之理氣止咳化痰平喘藥、利水滲濕藥、溫陽(yáng)藥、攻逐水飲藥使用頻數(shù)分別為44、18、13、3 次，使用頻率合計(jì)38.3%。從中藥使用的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)來看，頻數(shù)≥5 的14 種中藥，其中半夏、茯苓、生姜、大棗、干姜、細(xì)辛、厚樸7 味具備化痰祛飲功效。

痰飲是指體內(nèi)水液輸布、運(yùn)化失常，停積于某些部位的一類病證。痰，古成“淡”，飲指水液，兩者均為病理性質(zhì)的液體。《素問·經(jīng)脈別論》論述了正常的水液代謝：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[9]。痰飲的形成病機(jī)為三焦氣化失司，肺脾腎功能失調(diào)。張仲景《金匱要略》中提出廣義痰飲包括痰飲、懸飲、溢飲、支飲四種，狹義痰飲專指飲停胃腸，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療原則[10]。清代葉天士總結(jié)前人治療痰飲病的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“外飲治脾，內(nèi)飲治腎”治療大法。總之，凡引起三焦氣化失宣、肺宣發(fā)肅降及通調(diào)水道功能失調(diào)、脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸失常、腎氣化失司水濕泛濫均可導(dǎo)致痰飲內(nèi)生。痰飲為實(shí)邪，治宜祛痰化飲，并調(diào)肺脾腎。如治療寒飲射肺之肺痿的甘草干姜湯，溫肺化飲；治療咳吐濁唾腥臭久久吐膿如米粥之肺癰的桔梗湯，清熱滌痰排膿；治療喘息咳唾之胸痹的瓜蔞薤白白酒湯，寬胸化痰散結(jié)氣；治療心下有痰飲胸脅支滿的苓桂術(shù)甘湯，健脾溫中化飲；治療支飲不得息之支飲或喘不得臥之肺癰的葶藶大棗瀉肺湯，瀉肺利水，都以祛除痰飲等病理實(shí)邪為主要治療原則。

3.3 邪實(shí)正虛，需顧護(hù)正氣 根據(jù)治肺八法對(duì)納入的42 首方劑進(jìn)行分類，其中斂肺方有9 首，補(bǔ)肺和潤(rùn)肺方各2 首，看似占比不高，但從藥物統(tǒng)計(jì)頻數(shù)來看，使用頻數(shù)最高的藥物是甘草，使用頻數(shù)＞5 的補(bǔ)益藥有大棗、五味子、芍藥，頻數(shù)分別為10、9、6 次；按照藥物功效分類，補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥的使用頻數(shù)和頻率是最高的，占27.9%。可見張仲景在祛邪的同時(shí)，非常注重顧護(hù)正氣，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”[11]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·中藥親試筆記》云：“甘草性微溫，其味至甘，得土氣最全”[12]。《神農(nóng)本草經(jīng)》中曰：“主五臟六腑寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉倍力”[13]。甘草甘溫，益氣補(bǔ)中，且可調(diào)和諸藥，應(yīng)用廣泛。治療肺癰喘不得臥和支飲不得息之葶藶大棗瀉肺湯，治療懸飲脅痛之十棗湯，治療咳逆上氣時(shí)時(shí)唾濁之痰濁阻肺的皂莢丸，均使用了大棗來制約藥性竣烈之葶藶子、甘遂、京大戟、芫花、皂莢，以防損傷機(jī)體正氣；正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所謂：“大棗主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣，少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥”[14]。治療表寒內(nèi)飲咳逆倚息不得臥之小青龍湯，治療咳逆上氣喉中水雞聲之射干麻黃湯，治療咳而脈浮表寒內(nèi)熱之厚樸麻黃湯，均使用了五味子以約束麻黃、細(xì)辛、干姜以防辛散太過傷及肺之氣陰，兼具收斂潤(rùn)降止咳平喘之效。

3.4 治肺八法，常聯(lián)合應(yīng)用 據(jù)統(tǒng)計(jì)，若按照治肺八法分類，多法同時(shí)應(yīng)用的方劑有25 首。如宣肺溫肺斂肺并用之小青龍湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯，宣肺溫肺斂肺清肺并用之小青龍加石膏湯，宣肺肅肺并用之桂枝加厚樸杏子湯，宣肺清肺并用之大青龍湯、麻杏甘石湯、越婢湯等。無(wú)論外感、內(nèi)傷因素，凡影響肺的正常生理功能均可導(dǎo)致咳嗽氣喘的發(fā)生，可單因素致病，亦常見多因素致病，環(huán)環(huán)相扣，相因?yàn)椴。瑯?gòu)成寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜證候，謹(jǐn)參透病機(jī)，方能辨證施治。

綜上，本研究總結(jié)了仲景治療咳喘的病因病機(jī)、治則治法以及遣方用藥特點(diǎn)。咳嗽、氣喘都為肺系疾病的一種臨床表現(xiàn)，在病因病機(jī)、治療原則上具有共同點(diǎn)，都注重恢復(fù)肺的宣發(fā)肅降及調(diào)節(jié)水液代謝生理功能，具體到各種致病因素，治療上又有宣肺、肅肺、瀉肺、溫肺、清肺、斂肺、潤(rùn)肺、補(bǔ)肺八法之別。