“瀉陽蹺補陰蹺”針刺法治療失眠患者50例臨床觀察

王文方，王亞峰，李流云，李星瑤，高 琪，張 濤，安 鵬，吳喜利（西安交通大學第二附屬醫院中醫科，西安 710004）

失眠是指盡管有合適的睡眠機會和睡眠環境，依然對睡眠時間和（或）質量感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗，中醫稱之為“不寐”。隨著現代社會人們壓力的不斷增加，失眠的發生率逐年升高，據調查顯示，中國有45.4%的被調查者在過去1 個月中曾經歷過不同程度的失眠[1]。國外調查顯示，全球約29%的人飽受失眠的困擾，約10%為嚴重失眠[2-3]。其發病與年齡、性別、環境、職業、心理行為障礙、精神疾病、軀體疾病等因素密切相關[4-5]，且年輕人的發病率高于老年人[6]。失眠常伴隨其他健康問題，與高血壓病、冠心病等各種慢性病，焦慮、抑郁癥等各種精神類疾病的發生密切相關，有時很難確定兩者之間的因果關系，故無論屬于“原發性”還是“繼發性”，均需要針對失眠本身進行獨立的臨床干預。現代醫學治療本病常選用佐匹克隆、阿普唑侖等苯二氮卓類受體激動劑，但停藥時可能會出現戒斷癥狀和反跳性失眠[7]，且具有一定的肝腎毒性[8-9]，而針灸作為一種安全療法正在被越來越多的患者所接受，本文即是對我科所收治的失眠患者進行臨床觀察，采用“瀉陽蹺補陰蹺”針刺法進行干預，以探討該法治療失眠的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月－2020 年1 月西安交通大學第二附屬醫院中醫科門診及療區收治的失眠癥患者50 例作為研究對象，其中男12 例，女38 例；最小年齡31歲，最大年齡83歲，平均年齡（51±14）歲；最短病程1個月，最長病程10年，平均病程（27.9±28.6）個月。中醫證型參考《中醫內科常見病診療指南·中醫病證部分》[10]中的辨證標準，50 例患者中屬于肝郁化火證15 例，心腎不交證23 例，心脾兩虛證5 例，心膽氣虛證1 例，痰熱內擾證6 例。

1.2 診斷標準 按照2017 版《中國成人失眠診斷與治療指南》的標準進行診斷。1）存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀（患者自述或者照料者觀察到）；入睡困難；睡眠維持困難；比期望的起床時間更早醒來；在適當的時間不愿意上床睡覺。2）存在以下一種或者多種與失眠相關的日間癥狀（患者自述或者照料者觀察到）：疲勞或全身不適感；注意力不集中或記憶障礙；社交、家庭、職業或學業等功能損害；情緒易煩躁或易激動；日間思睡；行為問題（比如：多動、沖動或攻擊性）；精力和體力下降；易發生錯誤與事故；過度關注睡眠問題或對睡眠質量不滿意。3）睡眠異常癥狀和相關的日間癥狀不能單純用沒有合適的睡眠時間或不恰當的睡眠環境來解釋。4）睡眠和覺醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。符合以上四項即可診斷。

1.3 納入及排除標準 納入標準：1）符合診斷標準；2）治療依從性較好者；3）自愿參與本次研究者。排除標準：1）合并嚴重心、腦、肝、腎功能障礙者；2）精神、意識障礙者；3）妊娠期或哺乳期婦女；4）暈針者或懼怕針灸者。

1.4 治療方法 所有患者給予“瀉陽蹺補陰蹺”針刺法治療，“瀉陽蹺補陰蹺”針刺法穴位：申脈（雙側）、照海（雙側）；基礎穴位：印堂、百會、安眠（雙側）、神門（雙側）、三陰交（雙側）；辨證取穴：若患者辨證為肝郁化火加刺太沖（雙側），心腎不交加太溪（雙側），心脾兩虛加太白（雙側），心膽氣虛加丘墟（雙側），痰熱內擾加豐隆（雙側）。操作方法：選用0.25～75 mm 一次性毫針。用75%酒精棉簽對穴區進行常規消毒。先刺申脈、照海，約垂直刺入6～10 mm，得氣后，申脈行捻轉瀉法、照海行捻轉補法；再刺基礎穴位，除印堂平刺以外，余穴均垂直刺入，印堂、百會、安眠、神門約刺入6～8 mm，三陰交約刺入60～65 mm。得氣后均予以捻轉平補平瀉法；最后刺辨證所取穴位，均垂直刺入約60～65 mm。其中，太沖、豐隆得氣后予捻轉瀉法，太溪、太白、丘墟得氣后予捻轉補法。之后對雙側申脈、照海連接電針治療儀，采用連續波，刺激量的大小以患者能夠耐受為宜。每日針刺1 次，每次留針25 min，15 次為1 個療程，治療1 個療程后判斷療效。

1.5 觀察指標 治療前后匹茲堡睡眠質量指數表（PSQI）分值。分值越低，表示睡眠質量越好。

1.6 療效評定標準 臨床療效判定采用PSQI評分減分率評估，共分為治愈、顯效、有效、無效 4 級。PSQI評分減分率=［（治療前PSQI總分-治療后PSQI總分）/治療前PSQI 總分］×100%。治愈：減分率≥75% ；顯效：減分率≥51%；有效：減分率≥25% ；無效：減分率＜25%[11]。

1.7 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件對研究數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治愈6 例，顯效18 例，有效24 例，無效2 例，總有效率為96%。

2.2 治療前后PSQI各項目評分比較 見表1。

表1 治療前后PSQI各項目評分比較（，n =50） 分

表1 治療前后PSQI各項目評分比較（，n =50） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05

3 討論

失眠即中醫學“不寐”，在《黃帝內經》中稱為“不得臥”“目不暝”，臨床常表現為入睡困難、甚至徹夜不眠，或睡眠輕淺、似睡非睡、易醒、醒后無法繼續入睡，或早醒，嚴重影響著人們的健康及日常生活。本病的病因主要有七情內傷、飲食不節、勞逸失調、病后體虛、節律失常及藥物影響，諸多病因均可導致相應臟腑功能失調進而影響睡眠。病位在心，與肝膽、脾胃、腎等密切相關。《靈樞》中有云：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”，人體正常睡眠的維持有賴于順應陰陽晝夜的消長，故不寐發生的病機總屬陰陽失衡，即陽盛陰衰、陰陽失交。夜間若陽盛而不納于陰或陰虛不能斂陽則不能入睡[12]，正如《臨證指南醫案》中云：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致”，又如《類證治裁》所言：“不寐者，病在陽不交陰也”，《素問·逆調論》亦曰：“陰陽逆，不得從其道，故不得臥也”。同樣，現代醫學對于失眠機制的認識與以上病機類似，其認為失眠產生的重要機制為交感神經過度興奮、副交感神經興奮性降低[13]，而交感神經作為能量消耗型活動神經、副交感神經作為保存恢復能量型神經，分別類似于中醫之陰陽。且有研究表明針刺能夠提升抑制性神經遞質含量，進而調節興奮和抑制的動態平衡，起到抗失眠作用[14]。

《靈樞》中云：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不暝”“入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則暝目”，即若衛氣夜間仍循行于陽分，不能進入陰分，會導致陽氣偏盛、陰分偏虛，陽蹺脈氣滿溢而發生不寐，而陰、陽蹺脈分別作為衛氣由陽入陰、由陰出陽的的通路，與不寐的發生密不可分。臨床上許多醫家通過調整陰、陽蹺脈治療失眠，如王寶凱等[15]研究發現“補陰瀉陽、通調蹺脈”法針刺能迅速改善患者失眠、焦慮、抑郁情況。本文所用針刺法即是通過“瀉陽蹺補陰蹺”使陰陽交通、恢復平衡，選用申脈與照海，針刺得氣后使用捻轉補瀉手法瀉申脈、補照海，意為瀉陽蹺、補陰蹺。申脈又名陽蹺，屬于足太陽膀胱經，與目關系密切，《靈樞》云：“足太陽經脈起于目內眥，上額，交巔……從巔入絡腦，還出別下項，循肩膊內，挾脊抵腰中”，且申脈為陽蹺脈所出之處，陽蹺脈由此出而循于外踝伴足太陽經上行，與足太陽經交匯于目內眥，利眼瞼之開合，《素問懸解》曰：“陽蹺出申脈，陽蹺盛則目不暝”。照海又名陰蹺，屬于足少陰腎經，為腎氣歸聚之穴，通于陰蹺脈，“陰蹺脈者……入鼻，屬目內眥”，同陽蹺脈一起，主司目之開合。兩穴相配合使用，起到調整陰陽蹺脈、交通全身陰陽的作用，故常用于治療失眠。劉臻等[16]研究發現電針申脈、照海，電針經穴組大鼠覺醒（WAKE）減少、非快速動眼（NREM）睡眠增多，NREM 短時程睡眠持續時間減少，且血清褪黑素節律波動較對照組得到了良好的恢復，認為其中醫機制可歸納為調和陰陽，使營衛之氣運行正常則睡眠改善。王卓慧等[17]觀察針刺申脈、照海使失眠大鼠血清促睡物質5-羥色胺（5-HT）水平明顯增加，覺醒相關去甲腎上腺素（NE）含量明顯減少，使紊亂的睡眠覺醒周期改善。

除以上關鍵穴位以外，還選取了基礎穴位，如：印堂、百會、安眠、神門、三陰交。其中，百會位于巔頂，為督脈與手足三陽經之交會穴，印堂位于眉頭正中，二穴均為督脈穴位，督脈入絡腦，為陽脈之海，主一身之陽氣。洪文學等[18]研究發現通過針刺百會能調節下丘腦5-羥色胺（5-HT）含量等神經遞質含量，進而改善睡眠。三陰交為肝、脾、腎三條陰經的交會穴，三穴同用增強調整陰陽平衡之功效；安眠為經外奇穴，可鎮靜助眠；神門為心經之原穴，是心經脈氣所注，心主神志，心神得調則睡眠得安。莫婷婷等[19]研究發現針刺配合拔罐刺激神門、百會等穴能有效改善心腎不交型失眠者的睡眠質量。針刺神門還能優化睡眠結構，調節失眠期間的腦電波和行為能力[20-22]。同樣，謝晨等[23]通過研究大量文獻也發現，臨床上針灸治療失眠最常用的主穴是神門、百會、三陰交，均為調整陰陽，安神定志之要穴。本研究還根據患者癥狀表現，通過四診合參，辨證為肝郁化火、心腎不交、心脾兩虛、心膽氣虛、痰熱內擾等五型，針對不同證型分別加刺太沖、太溪、太白、丘墟、豐隆，使治療更加具有針對性。從本研究的結果可以得出：所納入的臨床患者以心腎不交型最為多見；使用“瀉陽蹺補陰蹺”針刺法能改善患者主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、習慣睡眠效應、睡眠障礙、使用催眠藥物頻率及日間功能，治療失眠總有效率達96%。

綜上所述，失眠作為一個臨床常見病，中醫認為其基本病機為陽盛陰衰、陰陽失交，治療應以調整陰陽平衡為主，“瀉陽蹺補陰蹺”針刺法能使陰陽交通，恢復陰平陽秘，從而治療失眠。