全麻聯合腹橫肌平面阻滯對肥胖患者胃減容術后疼痛及認知功能的影響*

儲昭霞 黃春霞 胡憲文 劉伍 汪泳

(安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，安徽 合肥 230601)

肥胖已經成為全球重要的公共健康問題，被認為是可預防死亡的首要原因。肥胖與許多疾病的發生率增加有關，如代謝綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、糖尿病、癌癥等等，從而增加病死率和病殘率，使社會醫療負擔明顯增加[1-3]。肥胖不僅會增加術后呼吸系統并發癥(如氣道阻塞)的發生，而且使患者對阿片類藥物的敏感性增加，使阿片類藥物的副作用增加，導致圍術期不良事件發生率增加[4]。腹橫肌平面阻滯(transverse abdominis plane block, TAPB)因其能有效減少阿片類藥物用量，減輕術后疼痛、惡心和嘔吐，并增加患者滿意度而逐漸受到關注[5]。有文獻[6]報道，肋間神經阻滯可以改善食管癌患者開胸術后早期認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)，可能是通過緩解術后疼痛、抑制炎癥反應。在接受腹腔鏡減肥手術的患者中，41%的患者在前48小時經歷了嚴重的術后疼痛，而對于肥胖患者減肥手術圍術期的疼痛管理是否影響其術后的認知功能尚無相關報道。本研究擬探索優化的全麻聯合TAPB對肥胖患者胃減容手術的術后疼痛管理和認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過安徽醫科大學第二附屬醫院倫理委員會審批同意(批件號PJ-YX2018-026)并在中國臨床試驗注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR1800019236)，所有患者均簽署知情同意書。選擇2018年11月2日～2019年12月31日擬行腹腔鏡下袖狀胃切除術的80例肥胖患者，性別不限，年齡18～65歲，美國麻醉醫生協會(American Society of Anesthesiology, ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，體重質量指數(body mass index, BMI)>40 kg/m2或>35 kg/m2合并有一項基礎疾病。排除標準：由內分泌疾病引起的肥胖，合并已知的本研究相關的藥物過敏，嚴重的心臟、呼吸、腎或肝臟疾病，凝血功能障礙，存在意識精神障礙(可能影響疼痛干預和評價)，使用鎮痛藥物或接受精神類藥物治療，存在慢性疼痛性疾病。采用隨機數字表法分為全麻組(GA組)和全麻聯合腹橫肌平面阻滯組(GA+TAPB組)，每組各40例。

1.2 方法 術前一日和術后三月由指定的麻醉醫師和護士對患者進行漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、MoCA量表和聽覺詞匯學習量表(AVLT)評分。評分的麻醉醫師和護士只負責PACU及手術室外的評分工作，不參與神經阻滯及手術全程。

患者入手術室后常規開放上肢外周靜脈，監護心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)、腦電雙頻譜指數(BIS)。橈動脈穿刺并置管，監測動脈血壓(ABP)。靜脈輸注負荷量右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)2 μg·kg-1·h-1持續15 min。麻醉誘導采用靜脈注射咪唑安定(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027)0.025 mg· kg-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20030197)2 μg·kg-1、丙泊酚(Aspen Pharma Trading Limited，進口藥品注冊證號：H20171275)1.5～2 mg·kg-1、順式阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20060869)0.2 mg·kg-1。麻醉維持采用吸入七氟醚(丸石制藥株式會社，進口藥品注冊證號：H20150020)1%～2.5%、瑞芬太尼5～15 μg·kg-1·h-1、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg·kg-1·h-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，維持BIS值在40～60。術中通氣采用容量控制模式，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸次數12～18次，PEEP 5 cmH2O，氧氣90%/空氣10%。消毒和切皮時分別靜注帕瑞昔布鈉(Pharmacia and Upjohn Company，國藥準字J20080045)40 mg和納布啡(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20130127)10 mg。

GA+TAPB組患者采用超聲引導下雙側斜軸肋緣下TAPB，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，使用低頻探頭置于劍突沿肋緣向腋中線移動，確認腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌位置，采用長軸平面內技術于探頭內側進針，穿刺針到達腹內斜肌和腹橫肌之間，確認針尖位置，注射0.375%羅哌卡因和1 μg·kg-1右美托咪定混合液30 mL。所有操作由另一麻醉醫師完成，并于全身麻醉開始前測試阻滯效果。術畢連接患者自控靜脈鎮痛泵采用舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054171)2 μg·kg-1+右美托咪定2 μg·kg-1+格拉司瓊(福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字：H10970243)3 mg+生理鹽水配置成100 mL，設置2 mL/h，鎖定時間15 min。所有靜脈輸注藥物均按照理想體重計算，理想體重(kg)=身高(cm)-100(女性105)。

1.3 觀察指標 記錄患者入手術室時(T0)、氣腹建立后(T1)、袖狀胃切除后(T2)、氣管導管拔出時(T3)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、SpO2和BIS。記錄患者麻醉時間、手術時間、入PACU時(T4)、入PACU1 h(T5)、出PACU(T6)及術后1～3 d的視覺模擬疼痛(VAS)評分。記錄術后三天疼痛補救藥物的使用情況。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)分數范圍0～56，分數越高表示焦慮越重，<7分表示沒有焦慮癥狀；≥7分表示可能有焦慮；≥14分表示肯定有焦慮；≥21分表示肯定有明顯焦慮；≥29分表示可能有嚴重焦慮。漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項版分數范圍0～96，0～8分表示正常；9～19分表示可能有抑郁；20～34分表示肯定有抑郁；35以上表示嚴重抑郁癥。MoCA量表分數范圍0～30分，受教育年限≤12年則加1分，≥26分屬于正常。聽覺詞匯學習量表(AVLT)-延遲分數范圍0～16，分數越高表示記憶力越好。記錄術前一天和術后三月HAMA、HAMD、MoCA及AVLT-延遲記憶評分。

2 結果

2.1 一般資料的比較 兩組患者年齡、性別比例、身高、體重、BMI等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料的比較

2.2 兩組患者術中情況的比較 兩組患者T0時的HR、MAP、SpO2、BIS比較差異無統計學意義(P>0.05)。GA+TAPB組T0～T3時的HR、MAP明顯低于GA組(P<0.05)，見表2。兩組患者的麻醉時間和手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，GA+TAPB組的患者術中丙泊酚和瑞芬太尼的用量明顯低于GA組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術中不同時間點HR、MAP、SpO2的比較

表3 兩組患者術中全麻藥物用量的比較

2.3 兩組患者術后疼痛情況的比較 GA+TAPB組T4～T6、術后1～3 d的VAS評分均明顯低于GA組(P<0.05)，見表4。GA+TAPB組患者在術后三天內需要補救鎮痛的人數明顯低于GA組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者術后VAS評分的比較

表5 兩組患者疼痛補救藥物需求的比較

2.4 兩組患者情緒與認知功能的比較 術后三月兩組患者漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)得分低于術前，聽覺詞匯學習量表(AVLT)-延遲得分高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。GA+TAPB組MoCA量表得分高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。術前兩組患者HAMA、HAMD、MoCA及AVLT-延遲量表得分差異無統計學意義(P>0.05)，術后三月GA+TAPB組MoCA和AVLT-延遲量表得分明顯高于GA組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術前和術后情緒、記憶量表得分的比較

3 討論

標準的多模式術后鎮痛包括阿片類藥物和非甾體抗炎藥。過量使用阿片藥物鎮痛存在諸多并發癥，如術后惡心/嘔吐、持續鎮靜、通氣支持，這均會導致術后活動受限，不利于患者快速康復[7-8]。為減少阿片藥物的副作用，目前區域神經阻滯技術得到廣泛使用[9]。聯合使用神經阻滯與全身麻醉，與單獨使用全身麻醉相比具有幾個潛在的益處：降低發病率和死亡率；提供效果更好的術后鎮痛；提高成本效益；減少術后并發癥的發生；改善術后療程(減少阿片類藥物和止吐藥的使用，加快恢復和出院，提高患者滿意度)[10-11]。本研究中肥胖患者術中使用的是超短時效的瑞芬太尼，且患者自控靜脈鎮痛泵中加入的舒芬太尼用量亦不會產生阿片類藥物的副作用。

超聲引導下TAPB分為肋緣下、側邊和腰后三角入路TAPB。其中改良的斜軸肋緣下的TAPB局麻藥可向前擴散涉及T5～L1神經，從而成功阻滯腹部的外周疼痛信號的傳導，能提供軀體鎮痛[12]。超聲引導肋緣下進針法適用于上腹部手術，如胃切除術、膽囊切除術、肝移植術等[13]。在腹部手術后，TAPB能提供硬膜外鎮痛相同的鎮痛效果[14]。與硬膜外鎮痛比較，TAPB不引起尿潴留，拔除導尿管時間更早，不影響血流動力學平衡，保護下肢運動功能[15]。研究[16]表明，與單獨全麻組相比，全麻聯合TAPB的腹腔鏡下袖狀胃切除術患者術后VAS評分明顯降低，鎮痛藥物使用量明顯減少，而且TAPB的鎮痛效果甚至可以持續到阻滯后的48 h。因此，TAPB可以成為一種重要的圍術期疼痛管理方式參與多模式鎮痛管理。但是，術后6 h內的VAS評分表明患者仍然有中、重度疼痛[5]。右美托咪定聯合全麻可以起到與硬膜外等效的抑制手術應激的作用[17]。本研究在0.375%羅哌卡因的局麻藥中添加1 μg·kg-1右美托咪定，采用全麻聯合TAPB的患者術后1天的VAS評分降低到。而且，右美托咪定預處理可以產生一定的抗羅哌卡因致驚厥作用，也能產生一定的體表止痛和內臟止痛作用[18-19]。肥胖患者的高度抑郁、焦慮增加了其對于疼痛的敏感性，需要更多的鎮痛藥物[20]。本研究發現全麻聯合外周神經阻滯可明顯減少肥胖患者術中麻醉藥物使用量，提供更平穩的術后疼痛管理，是對于這些研究成果在肥胖患者減手術中外周神經阻滯應用的進一步延伸。

POCD是一種以記憶、學習能力損傷，社交和解決問題的能力障礙為臨床診斷的術后嚴重并發癥，可持續數月甚至數年。流行病學研究發現，在行擇期心血管大手術的患者中有43%～47.3%的患者在術后1周發生POCD，而在接受非心臟手術的患者中也有高達25.8%～46%的患者在術后1周發生POCD。研究發現，術后1～2年仍然有10.1%～10.4%的患者遭受POCD折磨，且與手術類型和麻醉無關[21]。持續1～3個月的POCD會顯著延長患者住院時間，增加患者罹患其他疾病的風險，導致術后死亡率上升[22]。手術創傷會顯著增加POCD的風險，盡管與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有創傷小、恢復快、術后疼痛輕等優點[23- 24]。有研究表明，腹腔鏡手術后1 d和7 d的VAS評分分別為(2.2±0.6)和(1.0±0.1)[25]。術后疼痛與認知功能障礙有關，因此，手術創傷引起的術后疼痛必須得到有效的管理。

本研究發現兩組患者術后三月均有焦慮和抑郁程度減輕，延遲記憶能力增強，而全麻聯合腹橫肌平面阻滯組的患者還表現出認知水平的提高。兩組患者術前焦慮、抑郁、認知以及記憶量表表現無明顯差異，但術后三月全麻聯合腹橫肌平面阻滯組的患者認知和延遲記憶表現明顯優于全麻組的患者。

4 結論

全麻聯合腹橫肌平面阻滯能為胃減容患者提供良好的麻醉效果及術后鎮痛，可改善患者認知功能和延遲記憶。