吲哚菁綠顯像在預防腹腔鏡結直腸癌根治術后吻合口漏中的應用*

吳國聰 李俊 徐威 郭策 許峰銘

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院普通外科, 北京 100050)

作為臨床上一種極為常見的惡性腫瘤疾病，結直腸癌發病機制尚不明確，研究報道其發生與生活方式、遺傳、環境以及大腸腺瘤等有著密不可分的聯系[1-3]，且隨著人們飲食結構、生活習慣等的變化，其發病率逐年攀升。隨著微創技術的不斷發展，腹腔鏡結直腸癌術在結直腸癌治療中得以應用，其療效得到了臨床證實[4-6]。文獻報道，結腸癌術后吻合口漏發生率高達2.5%～15.8%，因吻合口漏引發的術后死亡占16%左右[7]。吻合口血供不足是引起吻合口漏的直接原因，因此術中對患者吻合口血流灌注予以評估，及時改變手術方式對于降低吻合口漏發生風險有著重要的意義[8]。本研究探究吲哚菁綠顯像技術對結直腸癌病例吻合口漏的預防作用，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1月～2019年12月我科260例結直腸癌患者進行分析，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組均為130例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者經診斷及檢查均確診為結直腸癌，行腹腔鏡結直腸癌根治術治療。②患者臨床資料及病史、檢查記錄等資料完善，檢查前均告知患者，簽訂知情同意書，符合醫學倫理學要求。③接受新輔助放化療，新輔助放化療后行根治性手術。排除標準：①經診斷合并心肝腎疾病或嚴重器質性病變患者。②神志不清或精神障礙患者。③存在麻醉藥物過敏史或手術禁忌證患者。④合并其他類型惡性腫瘤疾病患者。⑤合并先天腹腔粘連患者。⑥妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法 對照組：行腹腔鏡結直腸癌根治術治療。觀察組：術中應用吲哚菁綠(大連貝爾藥業有限公司，國藥準字H20045514，規格：25 mg)，采用滅菌注射用水對吲哚菁綠予以稀釋，濃度以2.5 mg/mL為宜，由肘正中靜脈注入，使用熒光腹腔鏡(OptoMedic-2100，廣東歐譜曼迪科技有限公司進行腸管血運觀察。吲哚菁綠進入觀察區可見熒光。在成像系統中可以對結腸血管血流情況予以動態觀察，熒光模式下腸管血供判斷見圖1。手術期間若發現切除區域存在缺血風險，需要及時對手術方案予以調整，如對離斷腸管位置進行改變。

圖1 熒光模式下判斷腸管血供

1.4 觀察指標 兩組患者手術相關指標、術后吻合口漏發生情況及死亡率。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組男性71例，女性59例，年齡最大為79歲，最小為33歲，平均為(66.63±4.72)歲；病理分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期51例，Ⅲ期62例。對照組男性67例，女性63例，年齡最大為78歲，最小為38歲，平均為(67.53±4.59)歲；病理分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期56例，Ⅲ期61例。兩組患者年齡、性別、病程等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者手術相關指標比較 兩組手術時間、術中出血量、下床活動時間、圍手術期死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術指標比較

2.3 兩組患者術后吻合口漏發生率、死亡率比較 觀察組患者術后吻合口瘺發生率、術后住院時間均低于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后吻合口漏發生率、死亡率比較

3 討論

據國家癌癥中心發布的最新一期全國癌癥統計數據顯示，結直腸癌已經成為位居發病率前5的惡性腫瘤，是危害國民健康的重大危險因素[9-11]。結直腸癌早期較為隱蔽，初診時有20%～25%患者已經為伴有轉移的Ⅳ期轉移性結直腸癌[12-16]。隨著現代微創技術的不斷發展，腹腔鏡手術在結直腸癌治療中的療效已經得到證實[17-20]，在腹腔鏡作用下能夠全面、清晰地對腹腔予以觀察，有效剝離病變，并將病變切除，便于止血、淋巴結清掃等操作，對腹腔影響小，能夠緩解患者術后疼痛，促進術后胃腸功能的恢復。腹腔鏡能夠將圖像放大，手術更為精準，減少了術中出血量及手術創傷[21-23]。腹腔鏡結直腸癌根治術后吻合口漏為結直腸癌術后常見并發癥，同時也是導致患者死亡的重要因素[24]。有研究[25]發現結直腸癌術后吻合口漏與吸煙、肥胖、腫瘤巨大等因素密切相關，而直接導致吻合口漏的因素則是吻合口血供不足。以往臨床主要通過肉眼所見并結合臨床醫師自身經驗對吻合口血供予以評估，準確性不高，效果不佳[26-27]。

作為一種成熟的染色方法，吲哚菁綠具有無毒、非解離型等特征，在人體中最高劑量能夠應用到5 mg/kg，能夠高效地與血漿脂蛋白結合，血漿半衰期短，可重復利用，可實時顯示3～5 mm 厚度的表淺組織的血液灌注。隨著現代熒光顯像技術的發展，吲哚菁綠顯像技術在術后吻合口漏中的評估成為可能。吲哚菁綠注射使胸外科醫師在進行肺段切除變時的更精確和簡單[28]，與本研究結果相似。本研究結果顯示吲哚菁綠顯像對術后吻合口漏的預防作用。尤其對于皮瓣壞死相關風險較高的患者，如吸煙、肥胖者等,應用吲哚菁綠成像技術輔助手術，對保障手術安全、促成醫師術中決策具有重要意義。吲哚菁綠主要采用的是靜脈注射方式，能夠對血流灌注情況予以實時顯示，受到近紅外光激發后，會發射出激發光，被顯像系統探頭接收后，會轉變為能夠直接辨識的黑白色或彩色圖像[29]，獲得的圖像熒光亮度也能夠通過軟化進行量化分析，實現對組織灌注的定量評價。手術期間應用吲哚菁綠能夠具有操作簡單、多模式實時監測吻合口的特點，與此同時不會對白光圖像產生影響，能夠獲得較高的導航效果，為手術操作提供指導。吲哚菁綠顯像技術對于判斷腹腔鏡結直腸癌手術中吻合口血運情況時可采用 0.05 mg/kg 可作為最小可顯影劑量，其顯影可行性及有效性良好，患者術后吻合口漏發生率低。相比于普通腹腔鏡，在吲哚菁綠熒光引導下行腹腔鏡術野更加清晰，對于膽總管及膽囊管與膽總管匯合部定位更加準確，特別對存在肝外膽管有變異者，術中能顯像出變異膽管而避免造成損傷。對于基層醫院及經驗不足的醫師，術中使用吲哚菁綠熒光影像技術更能夠降低膽管損傷的發生。對于開展腹腔鏡日間手但該系統的臨床應用價值還需要多中心、大樣本的高級別證據支持。

4 結論

在腹腔鏡結直腸癌根治術中引入吲哚菁綠顯像，對術后吻合口漏具有預防作用，為手術操作提供了可靠的參考依據，增強患者預后，可在臨床推廣應用。