Cys C對高脂血癥性急性胰腺炎嚴重程度及預后的評估價值*

唐蓉 章禮久 宋莎莎

(安徽醫科大學第二附屬醫院消化內科，安徽 合肥 230601)

當前，隨著居民生活方式的變化及生活水平的提高，高脂血癥性急性胰腺炎(Hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP)的發病率逐漸升高，其中重癥患者死亡率較高，及早掌握HLAP發病的嚴重程度，對指導臨床治療及判斷預后尤為重要。目前對于HLAP嚴重程度的系統性分析較少[1-2]。臨床上多采用C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、肌酐(Cr)、血鈣(Ca2+)、乳酸脫氫酶( lactic dehydrogenase，LDH)及各類評分來預測胰腺炎嚴重程度，但上述指標易受環境、疾病狀態等各類因素影響[3-7]。胱抑素C(Cystatin C,Cys C)是用來研究腫瘤的侵襲和轉移、炎癥反應過程以及一些神經性疾病的指標，其在體液中含量的變化與多種疾病相關且不受各類因素影響[8]。有研究表明Cys C與急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)發生急性腎功能不全及MODS相關[9-10]。目前有關Cys C與HALP的相關研究和報道較少。本研究擬探討Cys C在HALP患者血清內表達情況，分析其與HALP嚴重程度、并發癥及預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫科大學第二附屬醫院2017年1月～2019年12月收治的高脂血癥性急性胰腺炎患者182例，其中男性145例，女性37例，年齡14～72歲，平均(39.35±9.44)歲。納入標準：①研究對象均符合中國胰腺炎診治指南中制定的AP相關診斷標準[11]。②血清甘油三酯(TG)水平≥11.3 mmol/L，或者TG水平在5.65～11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀。③發病到入院時間在24 h內且未經治療，包括禁食水、胃腸減壓、減少胰液分泌及使用抑酸劑等。④臨床資料完整。排除標準：①患有胰腺腫瘤或膽管腫瘤者。②由于膽道結石、感染及藥物等導致的AP。③特殊人群，如妊娠及哺乳期婦女、精神異常等患者。④存在心、肝、腎等基礎疾病患者。⑤存在血液系統疾病及凝血功能嚴重異常者。根據2013年中國胰腺炎診治指南的分級診斷標準[11]：a.輕型胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)：符合AP診斷標準，無臟器衰竭，無局部或全身并發癥；b.中度重型胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis,MSAP)：符合AP診斷標準，急性期可有一過性(<48 h)的器官功能障礙；c.重型胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)：符合AP診斷標準，伴有持續性(>48 h)器官功能障礙，包括單個或多個器官。

1.2 研究指標 收集研究對象的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓糖尿病病史、脂肪肝病史、身體質量指數(BMI)、白細胞計數(WBC)、甘油三酯(TG)、脂肪酶(LPS)、淀粉酶(AMY)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、胱抑素C(Cys C)、肌酐(Cr)、肺部感染、胸腔積液、胰腺假性囊腫、復發及死亡率。

2 結果

2.1 中重型HLAP的單因素分析 兩組在年齡、性別、是否有吸煙、飲酒、脂肪肝、高血壓及糖尿病病史及BMI方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，兩組WBC、TG、LPS、AMY、ALT及AST比較差異無統計學意義(P>0.05)，中重型組患者Cys C、Cr水平均高于輕型組(P<0.05)，見表1。

表1 中重度HLAP的單因素分析

2.2 Cys C及Cr預測中重型HLAP嚴重程度的ROC分析 應用ROC曲線分析Cys C及Cr對中重型HLAP的診斷價值，結果顯示Cys C診斷中重型HLAP的價值大于Cr，聯合Cys C及Cr檢測對中重型HLAP診斷價值大于單獨檢測價值(Cys C：AUC 0.720、約登指數0.362、截斷值 0.71、 靈敏度0.495、特異度 0.867；Cr：AUC 0.620、約登指數 0.243、截斷值 84、靈敏度0.430、特異度 0.813；Cys C+Cr：AUC 0.732、約登指數0.376、截斷值 0.70、 靈敏度0.506、特異度 0.879)(圖1，表2、3)。

圖1 Cys C、Cr預測中重型HLAP嚴重程度的ROC曲線

表2 HLAP中重型組的量化賦值

表3 中重型HLAP的多因素Logistic回歸分析

2.3 不同水平Cys C相關并發癥及預后評估比較 應用Cys C的最佳截斷值0.71將所有收集的HLAP患者分為Cys C≥0.71及Cys C<0.71的兩組，分別比較兩組的相關臨床并發癥及預后情況。結果顯示，Cys C升高的患者并發癥發生的情況大于低值組，Cys C降低的患者HLAP復發的情況大于高值組，差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組在死亡率上比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同水平Cys C相關并發癥及預后情況[n(×10-2)]

3 討論

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥之一，其發病過程即為全身炎癥反應過程，炎癥反應過程會貫穿始終。中重型的胰腺炎多伴有病情危重、合并多個并發癥及預后不佳等特點[12]。在我國，膽道問題引起的AP仍為首要原因，由于現代人飲食習慣的改變，高脂血癥性胰腺炎(HALP)已超越酒精型胰腺炎成為第二大常見類型[13]，常導致更嚴重的臨床過程[14]。針對HALP的發病機制，現已有的為過高的甘油三酯在脂肪酶的分解作用下產生過多的游離脂肪酸( free fatty acid，FFA)，傷害胰腺腺泡及毛細血管內皮細胞[15]產生炎癥反應。中重型胰腺炎患者常并發全身多系統并發癥，如急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，甚至引起MODS，對患者預后造成較大影響[16]。

Cys C是半胱抑素家族的成員，由腎小球濾過，近端小管重吸收，被完全分解代謝，不進入血流，故在血液中的濃度不受各種因素干擾，具有較好的特異性[17]。Cys C的主要功能是抑制內源性半胱氨酸蛋白酶的活性，參與細胞內外蛋白水解的調控，保護細胞免受不適當蛋白酶的水解，Cys C及其片段可影響中心粒細胞的吞噬性及趨化性，參與并調節炎癥反應的過程[18]。本研究發現Cys C在HLAP嚴重度分組患者中的差異具有意義，中重型組患者的Cys C大于輕型組，應用回歸分析可得到該指標為HLAP中重型組發生的危險因素，其在預測嚴重度方面有較好的診斷效能。

另一個常用來評估胰腺炎嚴重程度及預后的指標是肌酐(Cr)，雖然檢測簡單方便, 但由于其檢測結果易受到多種因素如疾病狀態,肌肉含量,腎小管分泌等影響, 被研究證實其并不能準確、及時地反映腎功能變化[19-20], 同時由于HLAP患者大多存在機體代謝異常, 內環境的嚴重紊亂, 如僅采用Cr可能對病情嚴重程度預測帶來明顯誤差。因此, 是否能利用Cys C的優點對HLAP患者的全身炎癥反應情況進行及時、準確的評估, 是一個值得研究的臨床課題。本研究結果顯示Cys C聯合Cr預測HLAP嚴重程度較單獨預測效能好，回歸分析可得到Cys C≥0.71及Cr≥84均為中重型HLAP發生的危險因素，以該截斷值為臨界點，分析可得Cys C高值組HLAP患者的MODS、肺部感染、胸腔積液、胰腺假性囊腫的發生率大于Cys C低值組。Cys C低值組的HLAP的復發率大于高值組；Cys C高值組的HLAP的死亡率大于低值組。該研究缺點是回顧性研究，病例數較少，需進行大樣本量及前瞻性研究驗證。針對Cys C參與HLAP的具體作用機制及作用途徑及干預Cys C是否影響HLAP病程進展，有待進一步研究。

4 結論

Cys C對HLAP嚴重程度具有較好的預測價值，與Cr聯合檢測較單獨檢測效果好，而且Cys C水平與HALP并發癥及預后密切相關。