超聲引導下單次豎脊肌平面阻滯對肝癌切除術患者靜脈自控鎮痛效果的影響

吳 健，趙 亮

肝癌手術的患者，術后常常承受劇烈的疼痛。 近年來，隨著超聲引導下區域神經阻滯的廣泛開展，區域神經阻滯更多地用于肝癌手術患者的多模式鎮痛中。豎脊肌平面阻滯 （the erector spinae plane，ESPB）是近年來一種新穎的筋膜間平面阻滯方法，局麻藥物可在豎脊肌與橫突之間的筋膜內擴散，可以使注藥點附近的脊神經背側支和腹側支阻滯起到鎮痛效果［1］。2016年Forero等［2］首次將ESPB應用于胸背部神經病理性疼痛治療中，后被逐步應用在胸部手術、腹部手術、脊柱手術及它們的術后鎮痛等方面［3-5］。筆者通過觀察超聲引導下ESPB在肝癌切除手術中輔助鎮痛的臨床效果，探討其臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究經醫院醫學倫理委員會批準（2017125），與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2018年1月—2019年6月60例在院全麻下擇期行經腹肝癌切除患者作為研究對象，年齡35~75歲，性別不限，體重45~85 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：嚴重心肺肝腎疾病，穿刺部位感染，凝血功能異常，語言溝通障礙，BMI>40 kg/m2，阿片類藥物和羅哌卡因過敏者。采用隨機數字表法將患者隨機分成2組，每組各30例即全麻復合ESPB組（ESPB組）和單純全麻組（C組）。

1.2 麻醉方法60例患者術前都禁飲4 h，禁食8 h，無術前用藥。入室后開放上肢靜脈通路，常規監測ECG、SpO2、HR、BIS和血壓。ESPB組患者取側臥位，將高頻超聲線陣探頭與人體的矢狀面平行放置在T7棘突旁開3 cm的位置，橫突表面覆蓋豎脊肌和斜方肌（圖1），采用平面內技術，將神經阻滯穿刺針進針至豎脊肌和橫突之間的筋膜間隙內，注射0.5%羅哌卡因20 ml。所有ESPB均由同一位高年資麻醉醫師完成。20 min后采用冷感覺消退法檢測阻滯平面。C組不進行ESPB。2組患者均接受全憑靜脈麻醉，誘導藥物采用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg，待患者肌肉松弛后，經口氣管插管。氧流量為1.5 L/min，維持PETCO235~45 mmHg。術中采用丙泊酚和瑞芬太尼進行麻醉維持，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨，BIS值維持在40~60。2組患者術畢前10 min僅給氟比洛芬酯50 mg鎮痛。

圖1 T7橫突和豎脊肌超聲圖像

2組患者術畢清醒后使用PCIA鎮痛。PCIA藥液是舒芬太尼100μg+阿扎司瓊20 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，設定背景劑量2 ml/h，單次按壓劑量為1.5 ml，鎖定時間為15 min。若靜息狀態下VAS評分>4分時，則肌肉注射哌替啶50 mg補救鎮痛。

1.3 觀察指標ESPB組患者于術后24 h再次檢測阻滯平面。記錄患者術后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的靜息和活動時VAS評分（0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛）、PCIA按壓次數、補救鎮痛例數、首次下床活動時間、術后鎮痛滿意度（0分為不滿意，10分為非常滿意）。同時觀察術后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件進行數據處理。正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數及百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

ESPB組穿刺都順利完成，無并發癥發生。2組患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、手術時間無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般情況的比較

ESPB組在阻滯20 min后腹側阻滯范圍：12例患者為T4~T11脊神經支配區域，10例患者為T5~T10脊神經支配區域，5例患者為T6~T8脊神經支配區域，3例患者測不出阻滯平面。背側阻滯范圍：19例患者為T4～T11脊神經支配區域，8例患者為T5～T10脊神經支配區域，3例患者為T6～T8脊神經支配區域。

ESPB組術后24 h腹側阻滯范圍：4例患者為T5~T10脊神經支配區域，2例患者為T6~T8脊神經支配區域，24例患者測不出阻滯平面。背側阻滯范圍：1例患者為T4～T11脊神經支配區域，4例患者為T5~T10脊神經支配區域，3例患者為T6～T8脊神經支配區域，22例患者測不出阻滯平面。

術后1~24 h ESPB組靜息和活動時VAS評分低于C組（P<0.05），術后24~48 h 2組VAS評分差異無明顯統計學意義（表2）。

表2 兩組患者術后不同時點不同狀態下VAS評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術后不同時點不同狀態下VAS評分的比較（分，±s）

注：與C組比較，＊P<0.05。

?

ESPB組鎮痛泵1~24 h按壓次數少于C組（P<0.05），24~48 h 2組鎮痛泵按壓次數無統計學意義（表3）。

表3 兩組患者術后不同時間段鎮痛泵按壓次數的比較（±s）

表3 兩組患者術后不同時間段鎮痛泵按壓次數的比較（±s）

注：與C組比較，＊P<0.05。

?

ESPB組首次下床活動所需時間短于C組（P<0.05）。ESPB組術后鎮痛滿意度高于C組（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者首次下床活動時間和術后鎮痛滿意度的比較（±s）

表4 兩組患者首次下床活動時間和術后鎮痛滿意度的比較（±s）

注：與C組比較，＊P<0.05。

?

ESPB組有7例患者使用哌替啶補救鎮痛（23%），C組有16例（53%），ESPB組少于C組（P<0.05）。

2組術后惡心、嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（表5）。2組都未發生瘙癢和呼吸抑制等情況。

表5 兩組患者術后惡心嘔吐與鎮痛補救率的比較［例（%）］

3 討論

肝癌切除手術由于對腹部肌肉的切割、對內臟的損傷，常常導致患者術后劇烈疼痛，同時術后患者常存在凝血功能異常。采用外周神經阻滯既可以輔助術中麻醉也可以用于術后鎮痛，減少阿片類藥物的用量及不良反應［6］。以往常用硬膜外阻滯和胸椎旁阻滯進行外周神經阻滯鎮痛，然而這些操作技術有一定的挑戰性和一定的失敗率，操作不當很容易引發一些并發癥，如：神經損傷、硬膜外血腫、氣胸、全脊麻等［7，8］。ESPB操作既簡單又安全，其注藥點高于椎旁阻滯，遠離脊髓，所以穿透胸膜和損傷脊髓的風險低，對呼吸和循環系統影響小［9］。目標平面內血管分布少，藥物經血管吸收少而慢，故能維持較長時間的鎮痛，同時降低了血腫的發生率［10，11］。在新鮮尸體上的研究發現［2］，將局麻藥注射到豎脊肌與橫突之間，局麻藥可以透過橫突間的結締組織滲透到脊神經周圍并使其麻痹，脊神經分為背側支和腹側支，ESPB能夠覆蓋脊神經背側支和腹側支行走的范圍。Chin等［12］用20 ml 0.5%羅哌卡因進行ESPB，可向尾部擴散四個椎體水平，向頭端擴散三個椎體水平。但在該研究中，采用冷感覺消退法測試阻滯平面，發現在T7實施ESPB，患者阻滯范圍不穩定，差別較大，只有部分患者可阻滯同側T4~T11的脊神經支配區域，并且脊神經背側支阻滯范圍要總體優于腹側支。這可能是因為脊神經背側支比腹側支更靠近豎脊肌，所以局麻藥優先擴散到脊神經的背側支將其阻滯，后擴散到脊神經腹側支將其阻滯。當局麻藥擴散到脊神經腹側支時，藥量將會變小，阻滯效果也有所減弱，使得ESPB覆蓋脊神經腹側支的作用要弱于背側支。與此同時每個患者自身解剖結構差異而導致局麻藥擴散的范圍不同，所以阻滯范圍差別較大，有些患者阻滯范圍廣，有些患者阻滯范圍小，還有少數患者測不到平面。

該研究顯示，ESPB阻滯聯合PCIA的鎮痛方式雖然優于單純PCIA鎮痛，不管是靜息和活動時VAS評分，還是阿片類藥物的用量，以及首次下床活動時間，ESPB阻滯聯合PCIA的鎮痛方式都體現出了一定優勢但不顯著。通過對患者術后隨訪發現，ESPB對腹部體表切口疼痛有一定的作用，但對于內臟痛的抑制效果要差一些。所以單純應用ESPB對肝癌切除術患者進行術后鎮痛還不足以提供足夠的鎮痛效果，所以肝癌切除術患者術后還應聯合PCIA采取多模式鎮痛來控制其內臟痛。筆者在術后24 h對ESPB組測定阻滯平面，發現大多數患者鎮痛作用已基本消失，24 h以后2組實驗數據無明顯差別。Forero等［13］為1例胸科手術患者在豎脊肌平面置入導管，進行了持續的ESPB鎮痛，收到了良好的效果。

綜上所述，在肝癌切除術患者術后鎮痛中，超聲引導下ESPB聯合PCIA較單純PCIA有一定的優勢。超聲引導下ESPB可作為肝癌切除術患者多模式鎮痛的一部分，遠期還需要更多的研究來探索它在不同圍手術期的應用效果。