基于循證和Reason 模型的三甲醫(yī)院患者跌倒/墜床事件分析

于成娥，劉美鳳，高玉萍，李春梅，高娟，陳洪元

1 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院東院保健普外科，濟南250021；2 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院東院護理部；3 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院東院老年心血管科

住院患者跌倒/墜床是常見的不良事件之一，可導致不同程度的傷害，延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療成本［1-3］。因此，正確分析跌倒/墜床不良事件發(fā)生的原因，是保障患者安全的關鍵一環(huán)。上世紀九十年代，研究者在綜合了既往學者相關理論的基礎上，提出了用于事故分析的“瑞士奶酪模型”，此模型經(jīng)過不斷完善，形成廣泛使用的最終版本［4-5］。Reason 模型符合系統(tǒng)考慮事故的要求，在臨床具有很強的適用性。循證護理是20 世紀90 年代產(chǎn)生的一種全新的、科學的護理觀念，即以可信的科學研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，繼而對患者實施最佳的護理［6］。本研究基于循證理念，總結(jié)跌倒/墜床證據(jù)原因，與Reason 模型相結(jié)合，分析某三級甲等醫(yī)院2017—2020年的374例跌倒/墜床情況，旨在探討跌倒/墜床不良事件發(fā)生的原因，為管理對策的制訂提供理論依據(jù)，保證患者安全。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集山東省立醫(yī)院2017—2020 年護理系統(tǒng)中上報的跌倒/墜床不良事件，共計374例。男226例（60.4%）、女148例（39.6%），年齡1個月~97歲。

1.2 跌倒/墜床不良事件分析方法 采用回顧性研究方法，對374 例跌倒/墜床不良事件進行分析。分析包括患者基本信息、跌倒/墜床風險，不良事件類別、等級及發(fā)生時間、發(fā)生地點、涉事護士層級信息等。運用循證理念和Reason 模型對不良事件原因進行分析。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會護理不良事件損傷結(jié)局將不良事件分為 4 個等級［7］：警告事件 I 級，為非預期的死亡，或非疾病自然進展過程造成永久性喪失；不良事件Ⅱ級，為疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；未造成后果事件Ⅲ級，為雖然發(fā)生錯誤事實，但未給患者造成機體與功能的任何損害；隱患事件Ⅳ級，為由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。以跌倒（fall）、墜床（fall to bed）、原因（reason）、影響因素（influence factors）、危險因素（risk factors）為檢索詞，計算機檢索2000 年1月—2020 年12 月中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Medline、PubMed 等國內(nèi)外主要文獻數(shù)據(jù)庫，篩選出獻1 052 篇。文獻納入標準：研究對象為住院患者；語種為中文、英文。文獻排除標準：重復收錄或直接翻譯的文章；研究對象為社區(qū)或護理院的老年患者及急診科老年患者；文獻類型為摘要、研究計劃書或報告書；文獻質(zhì)量評價未通過者。根據(jù)納入排除標準，共納入61 篇文獻，英文文獻23篇、中文文獻38篇。按照牛津大學循證護理中心的證據(jù)分級及推薦強度標準［8］，進行文章質(zhì)量評價，A 類 13 篇（21.13%）、B 類5 篇（5.20%）、C 類 43篇（70.50%）

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2017—2020 年醫(yī)院跌倒/墜床事件發(fā)生的基本情況 兩院區(qū)共發(fā)生338 例跌倒事件、36 例墜床事件；發(fā)生地點以床邊、衛(wèi)生間發(fā)生頻率較高，分別為40.10%、31.02%；跌倒/墜床風險以低風險（52.41%）和高風險（27.00%）為主；≥60 歲患者跌倒/墜床事件發(fā)生率較高，占51.33%；不良事件等級中，Ⅲ級不良事件居多，占76.47%。詳見表1。

表1 2017—2020年醫(yī)院跌倒/墜床事件發(fā)生情況

2.2 2017—2020 年醫(yī)院跌倒/墜床發(fā)生情況的科室分布 2017—2020 年醫(yī)院跌倒/墜床事件以內(nèi)科和外科最為常見。見表2。

表2 2017—2020年醫(yī)院跌倒/墜床事件發(fā)生情況的科室分布（例）

2.3 2017—2020 年醫(yī)院跌倒/墜床事件的發(fā)生時段 2017—2020 年醫(yī)院跌倒/墜床事件發(fā)生頻率較高時段為4：00~8：00和8：00~12：00時段。見表3。

表3 2017—2020年跌倒/墜床事件發(fā)生時段分布（例）

2.4 跌倒/墜床事件傷害程度與發(fā)生原因及責任護士層級的關系 2017—2020年全院跌倒/墜床事件傷害程度與發(fā)生原因及責任護士層級存在關聯(lián)，因環(huán)境中的危險因子發(fā)生的跌倒/墜床事件對患者傷害程度較大；N1及以下層級護士作為責任護士的班次，患者發(fā)生跌倒/墜床事件傷害程度較大。見表4。

表4 跌倒/墜床不良事件傷害程度與發(fā)生原因及責任護士層級的關系

2.5 跌倒/墜床事件Reason 致因模型及證據(jù)等級 將循證證據(jù)運用到跌倒墜床事件Reason 致因模型分析，結(jié)果顯示，共獲得19 條原因證據(jù)，其中組織管理因素證據(jù)4 條、不安全的監(jiān)督證據(jù)3 條、不安全行為的前提證據(jù)8 條、不安全行為證據(jù)4 條；A類證據(jù) 7 條、C 類證據(jù) 12 條。見表 5。

表5 跌倒/墜床事件Reason致因模型及證據(jù)等級

3 討論

3.1 跌倒/墜床事件發(fā)生情況分析 2017—2020年全院跌倒/墜床事件共發(fā)生374例。發(fā)生年齡以≥60 歲年齡段為主（51.33%），可能與隨著年齡增長、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)控制能力下降，骨骼肌肉系統(tǒng)功能退化等有關［9-11］。發(fā)生地點以床邊、衛(wèi)生間居多，可能與病床未加用床邊護欄、地面濕滑、衛(wèi)生間馬桶邊無扶手有關［12-14］。跌倒/墜床事件發(fā)生時段為大夜班和白班輸液治療集中時段，與李靜等［15］研究結(jié)果基本一致，可能與患者夜間起床活動時各項機能不協(xié)調(diào)相關；而白天集中治療期間，責任護士無過多精力按時巡視病房，也易發(fā)生跌倒/墜床事件。

3.2 原因分析 Reason 模型將防御缺陷分為個人因素導致的顯性失誤和組織系統(tǒng)因素中的隱性失誤。本研究認為，4 個層面的因素影響事件的發(fā)生［16］：不安全的行為、不安全行為的前兆、不安全的監(jiān)督、組織因素等。如果這4個層面均存在漏洞，形成通道，不良事件就可能發(fā)生。

3.2.1 不安全的行為 Reason 模型將不安全行為分為失誤和違規(guī)［17］。本研究存在的護理相關的不安全行為有：①未嚴格執(zhí)行相關制度，跌倒/墜床高發(fā)的夜間或白班集中治療時段，病房巡視不到位，過多關注治療，容易忽略安全管理，應加強巡視；②跌倒/墜床高危患者未重點交接，調(diào)查案例發(fā)現(xiàn)個別科室對跌倒/墜床高危患者無重點交接，或交接流于形式；③預防措施不到位，患者起床未遵循三步步驟，臥位時未加用床檔等，本研究36 例墜床案例中，31例未使用床檔。

3.2.2 不安全行為的前兆 不安全行為的前兆包括了環(huán)境、硬件及相關人員等方面可導致不安全行為的因素［18］。①醫(yī)護因素：醫(yī)護容易存在僥幸心理，對跌倒/墜床事件的發(fā)生缺乏預見性、高發(fā)時段巡視力度不足；個別醫(yī)護人員對跌倒/墜床高危患者或低危患者的健康宣教不徹底，患者陪人理解不充分。②患者及陪人因素：個別患者由于疾病因素或服用易致乏力、頭暈、視物模糊的藥物，影響平衡力和四肢肌肉力量等，極易造成跌倒/墜床；跌倒/墜床高危患者多為老人或兒童，認知受限，宣教有難度。個別高齡患者自尊心強，不愿意麻煩別人或高估自己的活動能力，獨自活動最容易發(fā)生跌倒/墜床事件。③配套設施不完善：衛(wèi)生間地面濕滑，臺階無提醒標識等，是誘發(fā)跌倒/墜床事件的重要因素。

3.2.3 不安全的監(jiān)督 這一方面容易出現(xiàn)的人因風險主要包括：①對護士監(jiān)管不力，很多跌倒/墜床事件與護士長不能有效監(jiān)管跌倒/墜床宣教并不能及時整改有關；②管理理念待提升，管理者重視事件原因分析、責任認定和處罰，但會把失誤過多歸為人為原因，未能深層次剖析問題，查找根本原因；③患者身邊暫時無陪人或護士，陪人有事暫時離開時，很多高危患者高估自己能力，在沒有護士幫忙的前提下自行活動，因自身行動不便或環(huán)境、設施不完善，造成跌倒/墜床。

3.2.4 組織管理因素 ①未邀請陪人參與安全管理：患者的健康、安全需要醫(yī)患共同努力，本院發(fā)生的跌倒/墜床事件中，有一定數(shù)量的陪人未能參與共同管理患者。②跌倒/墜床高發(fā)時段人力投入不足，大夜班和白班上午集中治療時段為跌倒/墜床發(fā)生頻次最高的兩個時段，而這兩個時段醫(yī)院人力投入明顯不足，對患者的巡視、照顧明顯欠缺。③風險評估表不完善，現(xiàn)行的Morse 跌倒危險因素評估量表不能有效評估一部分高危患者，忽略了此類患者跌倒/墜床的風險。④醫(yī)護培訓不到位，醫(yī)院關于跌倒/墜床管理制度的培訓及Morse 量表的使用培訓還有上升的空間，新入職護士、低年資護士不能熟練掌握量表的使用，跌倒/墜床管理制度的執(zhí)行還比較混亂。從組織管理層面提出相關預防措施，對護理安全具有最強的促進作用［19-20］。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生跌倒/墜床事件的患者與年齡、疾病、環(huán)境等諸多因素相關。在保證風險評估工具有效性的前提下，應及時、動態(tài)進行評估，篩查出高危風險患者，進行重點關注，并分層級落實預防措施；防止患者跌倒/墜床事件的發(fā)生，不僅是護士的職責所在，更離不開醫(yī)生、患者、家屬、后勤管理人員的共同參與配合；對高危風險人群，必須反復進行安全宣教，使患者、家屬掌握預防跌倒/墜床的有效方法。