C3椎板潛行切除頸后路單開門椎管擴大成形術治療多節段脊髓型頸椎病療效觀察

楊文全，臧傳艷，郭俊翔，劉文華

1 濰坊醫學院臨床醫學院，山東濰坊；2 濰坊醫學院附屬醫院脊柱外科

頸后路單開門椎管擴大成形術是目前治療多節段脊髓型頸椎病（MCSM）的主要手術方式，臨床療效滿意［1-3］。此術式減壓效果確切而穩定，但術后相關并發癥較多，如椎板再關門、節段性不穩、軸性癥狀和運動節段丟失等［4］。近年來，相關術式得到不斷改進。首先是微型鈦板的出現，為掀起的椎板提供術后即刻穩定性，避免因椎板塌陷導致再關門，為開門側提供有效而穩定的力學支撐。還有許多學者強調保留頸半棘肌C2棘突上止點的重要性，這有助于預防術后頸椎前凸的喪失和軸性癥狀的發生［5-8］。在此基礎上，有學者提出用C3椎板切除替代C3椎板成形，可避免C3椎板成形術中對頸半棘肌C2棘突上止點的破壞［9］。我們自2014年起對MCSM 患者創新性應用自C4水平潛行向上將C3椎板切除聯合微型鈦板固定單開門椎管擴大成形術，通過與頸后路單開門椎管擴大成形絲線懸吊固定術進行對比，觀察此術式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年7月—2017年11月在我院行頸椎后路單開門椎管擴大成形術的多節段脊髓型頸椎病患者進入研究。納入標準：確診為脊髓型頸椎病；脊髓受壓≥3 個節段；獲得隨訪且影像學資料完整。排除標準：既往有頸椎手術史者；術前存在頸椎不穩或后凸畸形者；存在重大基礎疾病不能耐受手術者。共納入45例患者，其中21例采用頸后路單開門椎管擴大成形絲線懸吊固定術（傳統組），男 15 例、女 6 例，年齡 39~79 歲、平均 62.2 歲，脊髓型頸椎病（CSM）16例、后縱韌帶骨化癥（OPLL）5例，手術節段 C3~613 例、C3~78 例；24 例采用 C3椎板潛行切除頸后路單開門椎管擴大成形微型鈦板固定術（改良組），男 14 例、女 10 例，年齡 41~82 歲、平均64.5 歲，CSM 18 例、OPLL 6 例，手術節段 C3~613 例，C3~711例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P均>0.05）。

1.2 手術方法和術后處理 患者全身麻醉，俯臥低頭位，Mayfield 頭架固定，常規消毒鋪單，無菌醫用薄膜貼護皮膚。均采用頸后路正中切口，在癥狀較重側開門。改良組：顯露并確認C4~C6/7棘突，沿棘突及椎板骨膜下雙側鈍性分離椎旁肌肉，電凝止血，顯露出C4~C6/7椎板直至小關節內緣，咬除C4~C6/7棘突至椎板交界處，開門側在C4~C6/7小關節突椎板移行處用磨鉆磨除全層骨質，門軸側磨除椎板的外層骨皮質呈“V”形骨槽做門軸，自C4水平潛行向上將C3棘突及椎板咬除，并切開C6/7或C7/T1椎板間黃韌帶，仔細分離椎板與硬膜間粘連的纖維組織，將C4~C6/7椎板向對側掀開45°~60°，椎板斷端間距約1.2 cm，后選用微型鈦板固定。傳統組：顯露C3~C6/7椎板，咬除C3~C6/7部分棘突（保留棘突1.0~1.5 cm），自預留的棘突根部打孔。C3~C6/7行開門，待完成后，采用絲線穿入同節段棘突孔道，并與門軸側關節囊牢固縫合，收緊并保持椎板斷端間距約1.2 cm。術后常規放置硅膠引流管1 根，待引流量少于50 mL 后拔除引流管。改良組術后3 d即可佩戴頸托下地活動，并鼓勵患者在拔出引流管后即開始進行康復指導鍛煉。傳統組術后2 周佩戴頸托下地活動，以利于門軸側骨缺損的骨性愈合。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、術中出血量和術后并發癥發生情況。記錄患者術后軸性癥狀發生率，評估采用HOSONO 等［10］的標準。采用日本骨科協會（JOA）評分評估神經功能。行頸椎正側位及動力位X 線檢查，測量兩組C2~7Cobb 角和頸部活動度（ROM），MRI T2加權像上測量頸后伸肌平均橫截面積（測量C3/4、C4/5、C5/6節段，包括頸半棘肌、多裂肌、頭半棘肌），計算術后頸后伸肌萎縮率。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較 所有患者順利完成手術。改良組、傳統組手術時間分別為（131.8 ±18.3）、（120.9 ± 10.7）min，術中出血量分別為（152.3 ± 31.8）、（126.5 ± 18.8）mL，改良組手術時間和術中出血量少于傳統組（P均<0.05）。術后改良組出現C5神經根麻痹1 例，經激素、脫水、營養神經治療1~4 周后緩解；傳統組出現C5神經根麻痹2例，再關門4 例（行全椎板切除術，術后恢復滿意），后凸畸形3例，椎板間融合6例。術后兩組患者均無腦脊液漏、切口感染、脂肪液化等并發癥發生。術后改良組軸性癥狀發生率（16.7%，4/24）低于傳統組（57.1%，12/21），P<0.05。其大多數癥狀較輕，藥物治療后緩解（傳統組中有2 例在末次隨訪時仍感頸肩部疼痛、僵硬）。

2.2 兩組手術前后JOA 評分比較 兩組患者均完成隨訪，改良組隨訪（40.3±4.9）個月，傳統組隨訪（57.3 ± 5.0）個月。兩組術后6 個月和末次隨訪時JOA 評分均高于術前，兩組JOA 評分和JOA 恢復率差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者手術前后JOA評分及JOA恢復率比較（）

表1 兩組患者手術前后JOA評分及JOA恢復率比較（）

注：與同組術前相比，*P<0.05。

組別n JOA評分（分）改良組傳統組24 21術前10.8±1.7 10.5±1.5 JOA恢復率（%）67.1±7.4 64.5±7.6術后6個月14.8±0.7*14.5±0.8*末次隨訪14.9±0.7*14.7±0.7*

2.3 兩組影像學指標比較 兩組術后C2~7Cobb 角和ROM 均小于術前，且改良組術后C2~7Cobb 角和ROM 高于傳統組，丟失程度低于傳統組（P均<0.05）。改良組術后頸后伸肌橫截面積大于傳統組，頸后伸肌萎縮率小于傳統組（P均<0.01）。詳見表2。典型病例影像資料見OSID 碼。

表2 兩組手術前后Cobb角、ROM、頸后伸肌橫截面積變化（）

表2 兩組手術前后Cobb角、ROM、頸后伸肌橫截面積變化（）

注：與同組術前相比，*P<0.05；與末次隨訪時傳統組相比，#P<0.05。

ROM（°）n C2~7 Cobb角（°）Cobb角丟失（°）ROM丟失（°） 頸后伸肌橫截面積（mm2） 頸后伸肌橫截面積萎縮率（%）組別改良組術前末次隨訪傳統組術前末次隨訪24 17.8±8.7 10.9±5.2*#???6.9±6.2#40.7±7.5 31.8±5.9*#8.9±5.3#463.2±18.9 348.1±15.6*#24.8±3.5#21???39.1±3.3 17.6±7.6 4.7±6.5*12.9±5.3 33.5±6.4 23.9±5.5*15.7±5.6 456.6±15.9 277.9±13.6*

3 討論

脊髓型頸椎病是由于突出的椎間盤或后縱韌帶骨化等各種原因直接或間接造成頸髓的慢性壓迫，繼而出現脊髓功能障礙，拖延治療可造成不可逆性的脊髓損傷，甚至嚴重致殘，因此一經診斷，應盡早行手術減壓治療。關于手術入路，前路或后路，減壓范圍，采用椎管擴大成形或融合固定，臨床醫生一般根據疾病的類別和受壓范圍合理選擇術式。涉及≥3 個節段的頸脊髓壓迫，臨床上更趨向于選擇后路單開門椎管擴大成形術，遠期療效滿意［11］。后路單開門椎管擴大成形，是通過掀起后方椎板擴大椎管容積，使得脊髓向后方漂移獲得間接減壓，但在顯露后方椎板等骨性結構的過程中，往往需要對頸后部肌肉進行剝離，造成術后如軸性癥狀、頸椎生理曲度及活動度丟失等問題，因此，各國學者對此術式做了許多改進。

早期由CHEN 等［4］提出的傳統單開門椎管擴大成形術，將掀起的椎板通過絲線與門軸側關節囊固定，遠期的神經恢復效果令人滿意，但術后軸性頸痛、節段性不穩、開門后的再關門等問題頻發。自微型鈦板應用于頸椎后路單開門椎管擴大成形術以來，再關門現象越來越少見，取得了令人滿意的臨床療效［12-13］。其優勢在于：①傳統絲線懸吊固定因其材質問題，術后可能出現松弛、斷裂情況；而微型鈦板為開門側提供剛性支撐，避免椎板再關門現象的發生。②通過絲線固定椎板與關節囊穩定性差，掀起的椎板可能長時間處于微動狀態，不利于門軸側骨性愈合；而微型鈦板可使擴大的椎管獲得即刻穩定，同時有足夠的寬度，可避免脊髓因術后瘢痕增生再次受壓，能很好地維持脊髓減壓效果。③術中應用微型鈦板，其組織相容性強，減少了術后因縫線帶來的無菌性炎癥刺激，同時還能避免對小關節囊的損傷，術后軸性疼痛的發生率顯著降低。

傳統的C3~C6/7椎管擴大成形術中，在顯露C3棘突和椎板的同時，需剝離附著于C2棘突上的頸半棘肌。最新研究表明，術中對頸后伸肌群尤其是頸半棘肌的損傷是導致術后軸性癥狀發生和頸椎前凸丟失的主要原因，還可影響頸椎矢狀位序列［6］。而VASAVADA 等［14］在 3D 生物力學模型裝置上對頸后伸肌動力進行測量，結果顯示頸半棘肌能產生后伸力臂的37%。為了減少對頸后伸肌的侵襲，人們嘗試使用侵入性較小的方法。IIZUKA 等［15］術中對附著于C2棘突上的頸半棘肌肌肉止點進行重建，術后MRI 顯示有18%的頸半棘肌與C2棘突分離，作者認為應保留頸半棘肌而不剝離C2棘突。而TAKEUCHI等［8］采用C3椎板切除替代C3椎板成形，強調保留C2棘突上頸半棘肌的附著點，可以顯著減輕軸性疼痛，同時能很好地維持頸椎后方肌肉體積。同時，TAKESHITA 等［9］在一次平均 4 年的隨訪研究中發現，保留C2棘突肌肉附著點的患者術后C2~7頸椎前凸角僅減少1.5°。作者認為，C2棘突附著肌肉是維持頸椎矢狀面序列平衡的重要因素。本研究改良組術中僅顯露C4~C6/7椎板，自C4椎板上緣潛行向頭側咬除C3棘突及椎板，減少了對頸后部肌肉韌帶的過多剝離，同時保留了頸半棘肌C2棘突上的肌肉止點完整性，能很好地維持頸椎后方肌肉體積。結果顯示，改良組頸椎前凸平均喪失6.9°，明顯低于傳統組。我們認為，由于傳統組剝離了頸半棘肌在C2棘突的附著點，導致頸后部肌肉萎縮，頸椎正常的后伸機制受損，無法通過持續收縮和縮短的作用力臂維持頸椎矢狀序列，造成了頸椎前凸的丟失。此外，改良組術后新發軸性癥狀4例，大多癥狀輕微，且在末次隨訪時完全緩解，顯著減少了術后軸性癥狀的發生率。而傳統組新發軸性癥狀12例，給予相應藥物治療后仍有2 例有術后軸性疼痛。我們推測，術后軸性癥狀的發生可能與剝離附著于C2棘突上的頸半棘肌止點導致頸椎后方肌肉體積萎縮及頸椎生理前凸的丟失相關，況且術中預留的棘突也會對門軸側肌肉造成持續頂壓，引起術后頸部功能喪失及頸后伸肌萎縮。

傳統單開門椎管擴大成形術后還可能出現頸椎活動度顯著減少，這可能歸因于相鄰開放的椎板之間的椎板間骨融合、頸椎后伸肌群的破壞以及術后頸托的長期使用。IIZUKA 等［16］評估了 32 例傳統單開門手術后患者的頸椎側位X 線片資料，術后患者均佩戴頸托3~4 周，有53%的患者術后發生椎板間骨融合，其中C2/3出現的頻率最高。LEE等［17］術中采用C3椎板切除代替傳統C3椎板成形，避免了對頸半棘肌C2棘突上止點的破壞，不僅能防止C2~C4椎板間骨融合，相較C3椎板成形術更好地保存術后頸椎活動度。MACHINO 等［18］對 520 例脊髓型頸椎病患者行改良頸后路椎管擴大成形術，術后進行康復訓練，包括盡早摘除頸托和早期頸后部肌肉功能鍛煉，結果顯示頸椎活動度保留率達87.9%。本研究采用的改良術式，術中潛行切除C3椎板，消除椎板間融合的風險，同時保留了頸半棘肌肌止的完整性，配合術后早期康復訓練，能最大限度地減少術后頸椎活動度的丟失。末次隨訪時C3椎板潛行切除組患者頸椎側位X 線片均未見椎板間融合發生，且ROM 僅丟失8.9°，明顯低于傳統絲線懸吊固定組。

本研究中，兩組患者均取得了滿意的神經恢復效果，與以往文獻相似［19］。既往有文獻報道傳統單開門椎管擴大成形術后出現晚期神經功能惡化的情況，且與術后頸椎后凸畸形密切相關，作者認為在保持頸椎前凸的情況下椎管擴大成形術對脊髓的減壓效果最好［20］。本研究患者術前頸椎均保持前凸，術后遠期神經功能恢復效果滿意，傳統組術后出現3例后凸畸形，我們認為與頸半棘肌C2棘突上止點破壞及頸后伸肌萎縮相關。

綜上所述，C3椎板潛行切除頸后路單開門椎管擴大成形微型鈦板固定術與傳統的頸后路單開門椎管擴大成形絲線懸吊固定術均能取得長期滿意的神經功能改善效果，但前者保留了頸半棘肌在C2棘突上的附著點，能更好地維持術后頸椎生理曲度和活動度，并可顯著降低術后軸性疼痛等并發癥的發生。同時，內固定的應用也減少了再關門現象的發生。