多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對糖尿病足病人自我管理效果的系統(tǒng)評價(jià)

王巧玲，鄭紅英

在糖尿病引起的眾多并發(fā)癥中糖尿病足是一個(gè)主要問題，糖尿病足是神經(jīng)病變、血管病變及感染三者相互作用的結(jié)果，是2型糖尿病(T2DM)慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病病人致殘、致死的重要原因。國外文獻(xiàn)報(bào)告糖尿病足的發(fā)病率為5.3%～10.5%[1]。中國糖尿病足防治指南(2019版)指出，我國50歲以上的糖尿病病人中糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%[2]。據(jù)估計(jì)全球每20 s就有1例糖尿病病人截肢；糖尿病足潰瘍病人年死亡率高達(dá)11%，而截肢病人死亡率更高達(dá)22%。調(diào)查顯示全球糖尿病病人中有超過15%的病人將在其生活的某一時(shí)間段發(fā)生足部潰瘍，糖尿病足在許多國家已成為截肢的首位原因[3]。糖尿病病人的截肢率是非糖尿病病人的15倍[4]。

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，以其病程長、治愈難、心理負(fù)擔(dān)大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高、致殘率高、致死率高為特點(diǎn)，對糖尿病足病人的生活質(zhì)量和生命預(yù)后帶來嚴(yán)重威脅。英國國家健康和護(hù)理研究所(NICE)制定了預(yù)防和治療糖尿病足的指南[5]，其中提到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是貫穿糖尿病足預(yù)防和治療的重要手段。但是，不同人員所組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在很大差異[6]。此外，有英國文獻(xiàn)報(bào)告，大約有五分之一提供糖尿病足護(hù)理的醫(yī)院沒有糖尿病足多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)[7]。本研究是通過檢索相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)方法評價(jià)多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)在糖尿病足病人自我管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 使用PICO模型檢索公開發(fā)表的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對糖尿病足效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對象 年齡≥18歲的1型或2型糖尿病足病人。

1.1.3 干預(yù)措施 所有研究均評估了多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對糖尿病病人足部護(hù)理的影響。試驗(yàn)組使用多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)護(hù)理方法，團(tuán)隊(duì)必須是多學(xué)科的衛(wèi)生專業(yè)人員組成。對照組使用非結(jié)構(gòu)化或非協(xié)作式護(hù)理模式。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為截肢率；次要結(jié)果指標(biāo)為：病人住院時(shí)間和生活質(zhì)量。

1.2 搜索策略 檢索CINAHL(1966—2020)，Medline(1966—2020)、Embase(1966—2020)、Cochrane圖書館(1966—2020)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1966—2020)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫。糖尿病足(diabetic foot)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team)、病人護(hù)理團(tuán)隊(duì)(patient care team)、多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary care team)等中英文主題詞分別作為主題詞和自由詞進(jìn)行檢索。

1.3 質(zhì)量評價(jià)和資料提取 通過篩選可能符合條件的研究標(biāo)題和摘要，由2位審稿人獨(dú)立完成，然后獲取符合條件的研究的全文并閱讀。根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)、研究對象、干預(yù)措施及觀察結(jié)果進(jìn)行

評價(jià)，選擇文獻(xiàn)，如遇到不一致通過討論解決。

1.4 資料分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3.17進(jìn)行分析。連續(xù)性變量以加權(quán)均數(shù)差(WMD)及其95%CI為效果分析統(tǒng)計(jì)量。如果各研究具有臨床同質(zhì)性，但出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。當(dāng)各研究存在臨床異質(zhì)性時(shí)，則對單個(gè)研究進(jìn)行描述性分析。統(tǒng)計(jì)顯著性差異設(shè)定為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究的選擇 文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示共有137篇文章，通過標(biāo)題和摘要從中篩選重復(fù)并刪除剩余64篇，閱讀全文，通過討論最后納入6篇檢索文獻(xiàn)[8-13]，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 對6項(xiàng)研究進(jìn)行了質(zhì)量評估并使用RevMan進(jìn)行分析，研究顯示是有效的。6篇文獻(xiàn)均評為偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定，質(zhì)量評價(jià)見表1[8-13]。

表1 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.3 Mate分析結(jié)果

2.3.1 主要結(jié)局：截肢率 所有研究均報(bào)告了截肢率。6篇文獻(xiàn)的Meta分析顯示：試驗(yàn)組截肢率與對照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，[OR=0.63;95% CI 0.48～0.82;P=0.000 6](見圖2)。不適合進(jìn)行Meta分析的研究也報(bào)告了截肢率的減少[14]。Paisey等[15]研究顯示，對照組共有8例截肢，試驗(yàn)組有3例截肢，由于文獻(xiàn)中沒有提及樣本量，因此沒有納入分析。Gary等[16]研究顯示，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)建立后，糖尿病足的主要截肢率從之前的78.0%降至16.1%。

圖2 試驗(yàn)組與對照組截肢率比較

2.3.2 次要結(jié)局：住院時(shí)間 由于研究結(jié)果之間存在異質(zhì)性，Meta分析不能用于分析總的住院時(shí)間，所以需單個(gè)進(jìn)行描述性分析(I2=96%)。一項(xiàng)研究RevMan分析顯示[9]，試驗(yàn)組與對照組在住院時(shí)間長短上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[MD-5.83,95% CI-7.69～4.71，P<0.000 01](見圖3)。

圖3 試驗(yàn)組與對照組住院時(shí)間比較

2.3.3 次要結(jié)局：生活質(zhì)量 有3項(xiàng)研究均報(bào)告了生活質(zhì)量[8-9,12]。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.03)[12](見圖4)。

圖4 試驗(yàn)組與對照組生活質(zhì)量比較

3 討論

3.1 多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對糖尿病足病人截肢率的作用 多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)是由不同學(xué)科人員所組成的團(tuán)隊(duì)。在國外，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成并不固定，但多數(shù)包括：內(nèi)分泌專家、糖尿病專科護(hù)士、藥物治療師、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)治療師、心理咨詢師、社會(huì)工作者及其他協(xié)作者等。有些研究并沒有討論多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成[17]，團(tuán)隊(duì)成員間通過知識和技能互補(bǔ)，為病人提供全面的照顧和高質(zhì)量的護(hù)理。多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)已被證明是管理糖尿病足病人最具成本效益的方法，能夠降低86%的截肢率[18]，但在這些研究中有5項(xiàng)顯示陽性結(jié)果，一項(xiàng)顯示陰性結(jié)果，對這些結(jié)果進(jìn)行分析時(shí)削弱了對這些結(jié)果的解釋。Aalaa等[9]也研究顯示了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對糖尿病足截肢率的積極影響，但沒有提供數(shù)據(jù)的來源，從而使這些結(jié)果無法分析。但值得注意的是，Riaz等[20]研究顯示，早期干預(yù)和手術(shù)類型是降低試驗(yàn)組再次截肢率的一個(gè)重要因素。

3.2 多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對糖尿病足病人住院時(shí)間和生活質(zhì)量的影響 本次納入的研究中有一項(xiàng)研究顯示了多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)在糖尿病足病人住院時(shí)間長短上有顯著性差異。Paisey等[15]研究也顯示了多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)能夠縮短病人的住院時(shí)間。糖尿病足的并發(fā)癥會(huì)影響病人的身心健康，因此對病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。這些研究中有3項(xiàng)研究對生活質(zhì)量進(jìn)行了研究。盡管這些研究顯示了多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對參與者的生活質(zhì)量有積極影響，但是其中有一項(xiàng)研究要求參與者借鑒過去的事件述說生活質(zhì)量，這可能會(huì)導(dǎo)致某些回憶偏差，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。綜上所述，多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)能夠縮短住院時(shí)間,提高生活質(zhì)量，有助于糖尿病足病人的管理，適用范圍廣泛，具有很大的發(fā)展空間和潛能。

3.3 局限性 這篇系統(tǒng)評價(jià)旨在探討影響關(guān)于多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對糖尿病足病人自我管理的作用。當(dāng)前的證據(jù)確實(shí)顯示了多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對糖尿病足的一些積極影響，如降低截肢率等。多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)已被廣泛作為管理糖尿病足的重要策略。因此，這一點(diǎn)很好地解釋了目前缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)而不是無效的證據(jù)。本研究只納入中、英文文獻(xiàn)，尚有其他語種尚未納入研究，可能產(chǎn)生語言偏倚。由于缺乏高質(zhì)量的證據(jù)和大量的異質(zhì)性研究，所以這些結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。在許多研究中發(fā)現(xiàn)，有些結(jié)果值得進(jìn)一步研究。目前開展的為數(shù)不多的研究主要缺點(diǎn)是不清楚樣本量大小，偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定。為了便于更好地分析多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)對糖尿病足病人的影響，仍需要更多大樣本隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步評價(jià)。