6例終末期心力衰竭病人左室輔助裝置人工心臟植入術后護理與裝置管理

岳明葉

心室輔助裝置(ventricular assistant device,VAD)，主要用于心臟移植的過渡、等待心臟恢復和心力衰竭的永久治療[1-2]。其中左心室輔助裝置(left ventricular assistant device，LVAD)是病人體內植入一個帶有泵血功能的裝置與左心室和主動脈相連接，部分或完全代替左室泵血功能，維持血液循環[3]。這種植入式的持久機械循環支持裝置也叫人工心臟。據統計，全球心力衰竭病人超過2 500萬例，且發病率正持續增加[4-5]，中國≥35歲的居民約有1 370萬[6]心力衰竭病人，而心臟移植作為治療心力衰竭病人的有效手段仍然面臨供體來源缺乏和術后免疫排斥等困難[7]。大部分心力衰竭終末期病人預計存活期限不足1年，將面臨隨時失去生命的風險。對心力衰竭病人缺少行之有效的治療手段促進了LVAD人工心臟(以下簡稱人工心臟)的發展。有研究表明，人工心臟可以延長心力衰竭病人生存時間和改善其生活質量，且生存率顯著高于藥物治療，取得了良好的臨床治療效果[8-11]。目前國內人工心臟的臨床應用明顯落后于國外[12]。近年來國內陸續開展人工心臟植入技術，但是臨床應用數量較少，相關的臨床護理報道也少見。現將我院心外科2018年10月—2020年1月施行的6例人工心臟植入術病人的術后護理和裝置管理經驗與大家分享。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究中6例病人，男3例，女3例；年齡18～63歲；體重42～108 kg。6例病人術前診斷均為擴心病，心力衰竭；其中合并卵圓孔未閉1例，二尖瓣、三尖瓣中重度關閉不全3例，陣發性室性心動過速、心室顫動1例，左室血栓形成2例，陣發性心房顫動1例，埋藏式心律轉復除顫器(ICD)植入2例，既往史有慢性阻塞性肺疾病1例，高血壓1例。6例病人術前心功能NHYA分級均為Ⅳ級，左室射血分數(LVEF)12%～30%，6 min步行試驗(6MWT)為100～240 m，預估生存時間小于1年。

1.2 手術方法 6例病人在全身麻醉、體外循環下行人工心臟植入術；其中合并卵圓孔縫閉1例，二尖瓣整形1例，三尖瓣整形2例，左室血栓清除2例。5例病人手術順利，1例病人術中止血困難，延遲關胸(于術后3 d關胸)。2例病人使用重慶永仁心醫療器械有限公司的第三代離心泵EVAHEART I 系統，4例病人使用蘇州同心醫療器械有限公司的植入式左心輔助系統(CH-VAD)，即第三代全磁懸浮人工心臟。

1.3 結果 6例病人呼吸機輔助1～22 d，漂浮導管監測2～7 d，重癥監護室(ICU)監護時間7～44 d；連續腎臟替代療法(CRRT)治療3例，一氧化氮治療4例，氣管切開1例，無創呼吸機輔助治療3例。人工心臟設備運轉正常，未見器械故障。術后并發癥：感染2例，腎功能損害2例，靜脈血栓1例，膿毒血癥1例。6例病人中1例因多器官功能衰竭死亡，其余5例順利康復出院，出院后隨訪至今，病人自我管理良好，可正常生活，無不適。

2 術后護理與裝置管理

2.1 術后護理

2.1.1 血流動力監測與護理 6例病人術畢轉入心外科重癥監護室給予心電監護、持續動脈壓監測、中心靜脈壓(CVP)監測和漂浮導管監測。①心率和心律：術后早期病人心率控制在90～110/min，直至病人血壓穩定。遵醫囑使用鹽酸腎上腺素、異丙腎上腺素、鹽酸胺碘酮等藥物或臨時起搏器控制病人心率達到目標值并維持竇性心律。1例病人于術后第2天和第3天多次出現室性心動過速和頻發室性早搏，通過糾正血鉀、靜脈注射艾司洛爾和硫酸鎂等對癥處理后好轉。1例病人于術后第10天呼吸功能訓練時出現室性心動過速，休息后自行轉復。2例陣發性心房顫動病人(循環穩定)未做特殊處理。②血壓：由于人工心臟血液泵持續向主動脈泵血(非搏動性泵血)，病人的脈搏可能難以觸及，但是左心室的收縮也會使血壓有輕度搏動，因此術后短期內需要持續監測病人有創動脈壓，以平均動脈壓(MAP)代替血壓[13]。術后早期使用多巴胺等正性肌力或者硝普鈉等擴張血管藥物維持病人MAP在70～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以保證重要器官的血流供應。③右心功能的維護：心力衰竭病人在植入人工心臟后，左心排量增加的同時右心室回心血量增加，在心功能不全的情況下極易出現右心失代償，誘發右心心力衰竭。術后嚴格的CVP、尿量監測、液體管理和漂浮導管監測對病人的容量和心功能進行嚴格的評估和控制，配合正性肌力藥物的使用，可以保證有效的血液循環同時預防右心力衰竭的發生[14-15]。術后早期每1～2 h監測CVP，循環穩定后每4 h 1次；維持CVP 8～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。每小時觀察尿量，維持尿量≥1 mL/(kg·h)。嚴格控制病人輸液速度和量，使用微量泵使輸液速度維持在30～80 mL/h，每小時精確記錄病人入量。嚴密監測漂浮導管數據，通過右室射血分數、肺毛細血管楔壓、MAP等數據評估病人右心功能，根據病人CVP、尿量和MAP及時調整液體入量、血管活性藥物速度等，維持心輸出量>4.0 L/min，有效預防因血容量不足或右心心力衰竭而造成的LVAD軸流泵運轉異常[1-2]。

2.1.2 呼吸系統的管理 ①機械輔助通氣——高流量溫濕化氧療序貫治療。機械輔助通氣時嚴密監測病人血氣分析結果，及時調整呼吸機參數。本組6例病人呼吸機初始模式均為壓力限制容量控制(PRVC)模式，之后根據病人呼吸功能的恢復情況調整為同步間歇指令(SIMV)或持續氣道正壓(CPAP)模式。脫機后給予高流量溫濕化氧療或鼻導管給氧，必要時間斷無創輔助。本組1例合并慢性阻塞性肺疾病病人術后脫機困難，給予呼吸機輔助通氣14 d，拔除氣管插管后繼續給予持續無創機械輔助通氣7 d，逐步過渡至夜間間斷無創輔助治療，最后改用高流量濕化氧療。1例病人在拔除氣管插管17 d后因肺部感染出現氧分壓進行性下降，二氧化碳分壓持續增高而再次插管，呼吸機輔助呼吸12 d后給予氣管切開，呼吸機模式為CPAP模式，7 d后改為氣管切開處機械輔助通氣和高流量溫濕化氧療交替進行，逐步減少機械輔助通氣時間過渡至持續高流量溫濕化氧療。②呼吸機相關肺炎的預防。術后病人抬高床頭30°～45°，嚴格執行無菌操作，每日2次口腔護理，加強氣道的濕化與排痰。本組6例病人呼吸機輔助通氣時均采用mr850濕化系統，按需吸痰，每2 h翻身叩背1次，按需使用振動式物理治療儀為病人振動排痰；痰液黏稠者使用呼吸機專用霧化器給予霧化吸入，痰液稀釋后再行翻身、振動排痰和吸痰處理。本組4例病人機械輔助通氣后繼續給予高流量溫濕化氧療，間斷霧化吸入，必要時給予稀釋至5%的氯化鈉霧化吸入[16]，保證氣道濕化，促進病人痰液排除。③肺高壓的護理。肺動脈壓高、進行性低氧血癥和低血壓病人，遵醫囑給予一氧化氮吸入治療或靜脈泵入前列地爾。本組6例病人，4例平均肺動脈壓(mPAP)在22～41 mmHg，為輕中度肺高壓。遵醫囑給予一氧化氮吸入，吸入濃度20～40 mg/L，嚴密監測病人肺動脈壓和CVP，病人循環穩定后吸入有效濃度的一氧化氮6～12 h(根據病人肺高壓情況可適度延長治療時間)，再根據病人病情逐漸適當減量，減至5 ppm后停用。一氧化氮治療肺高壓效果顯著，目前是唯一一種有選擇性的肺血管擴張劑[17]；但是一氧化氮也可以與血紅蛋白結合形成不利于氧氣轉運和釋放的高鐵血紅蛋白，且極易被氧化成毒性更大的二氧化氮。因此，在使用一氧化氮對病人進行治療時，應嚴密監測一氧化氮吸入濃度、二氧化氮反饋濃度和高鐵血紅蛋白含量；連接一氧化氮治療儀檢測出氣口于密閉式水封瓶，減少殘氣排放；經常檢查管路連接是否完好，防止氣體泄露；保證空氣流通，避免一氧化氮聚集。

2.1.3 抗凝的護理 人工心臟植入的病人需要長期抗凝治療，規范化抗凝治療可以有效地預防病人的出血和血栓形成[18]。術后嚴密監測病人活化凝血時間(ACT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、血小板計數(PLT)等。人工心臟植入病人的各項凝血指標在術后的各個時間段都有不同的標準。術后24 h，當引流液<50 mL，遵醫囑持續泵入肝素，維持ACT 160～200 s，APTT 45～50 s；術后24～48 h，使用肝素維持APTT 50～60 s；術后48 h，使用肝素維持APTT 55～70 s；術后2 d或3 d，遵醫囑使用華法林維持INR在2.0～3.0，INR達標后停用肝素。高凝體質病人，在術后6～12 h，遵醫囑加服阿司匹林100 mg/d；血小板功能減低病人應在PLT>10×104/L，血小板功能正常，且拔除引流管后抗凝。本組病人有3例因腎功能損害使用 CRRT治療，CRRT治療時維持ACT 180～200 s。人工心臟植入病人抗凝治療中，需要密切監測病人的凝血功能，觀察引流液的顏色、性質和量，皮膚有無出血點、瘀斑，大便是否黑亮等，并及時對病人進行個體化的抗凝用藥調整[19]。

2.1.4 并發癥的觀察與護理 ①血栓形成：金屬物的植入增加了血栓栓塞事件的發生，包括腦卒中、泵內血栓形成等，泵內血栓形成雖然少見但卻是致命性并發癥，嚴重者只能重新更換泵裝置。術后應嚴格遵醫囑使用抗凝劑和抗血小板藥物，密切觀察病人凝血功能和泵的功能狀態，及時調整抗凝用藥，預防血栓形成。本組病人1例出現了左側腋、肱靜脈及左頸內、鎖骨下靜脈近心端血栓形成，囑病人左側患肢制動，抗凝治療1周后拔除左側頸內靜脈置管，繼續抗凝治療2周后超聲示左頸內、鎖骨下血栓形成，繼續抗凝治療，未出現肺栓塞事件。②出血：長期抗凝治療導致凝血功能障礙及心力衰竭合并肝功能異常導致病人出血傾向，其中消化道出血發生率超過30%。術后需嚴密觀察病人出血情況，除了病人的引流、皮膚、大便等情況的觀察，還包括凝血功能的監測、規范的抗凝治療、質子泵抑制劑的使用等。本組6例病人未出現抗凝過度出血事件。③感染：有研究表明，輔助裝置植入病人最常見的并發癥就是細菌感染[20]，植入時間越長，感染發生率越高。病原體一般來自于裝置的驅動泵、管路或者泵纜。因此，術后需做好裝置的管理和泵纜的維護，嚴格無菌操作，尤其是做好泵纜出口處傷口的護理，配合抗生素使用，預防感染。病人的感染除了來源于輔助裝置的植入，也可能由于術前感染、有創機械通氣、長期的靜脈通路、住院周期長或者營養狀況差等。因此，術前需控制相關疾病，注意口腔和個人衛生，術后應盡早拔除不必要的管道，嚴格無菌操作，預防性使用抗生素，控制血糖，保證營養供給等。本組6例病人術后并未出現人工心臟裝置相關性感染，但是肺部感染者有2例，可能與長期機械輔助通氣有關，給予對應的抗菌治療和肺部康復相關護理后好轉。④右心心力衰竭：10%～40%的人工心臟植入病人在術后可能發生右心心力衰竭，且在術后任何時期都可能發生，尤其是術后早期。人工心臟植入病人術后需密切監測病人的CVP、出入量、MAP等評估病人心功能，遵醫囑使用正性肌力藥物等幫助病人恢復右心功能，必要時可利用右心輔助裝置。本組病人出現右心心力衰竭表現1例，術后使用米力農、瑞莫杜林持續泵入，控制入量，加強利尿，給予一氧化氮吸入和高流量輔助機械通氣等措施后好轉。⑤其他并發癥：肝腎功能損害、多器官功能衰竭、膿毒血癥等。人工心臟植入病人腎衰竭發病率約10%，肝衰竭發病率約6.5%。本組病人3例出現腎功能損害原因可能包括長期處于心力衰竭狀態，術中長時間體外循環和人工心臟植入后非搏動性灌注等；術后密切關注病人尿量、血氣分析和試驗室檢查結果，及時給予CRRT和藥物治療后好轉。膿毒血癥病死率達30%～70%，是ICU非心臟病病人死亡的主要原因。本組1例病人不幸因血源性陽性菌感染發生膿毒血癥，后因多器官功能衰竭死亡。

2.1.5 康復訓練 早期的康復訓練可以減少術后并發癥，提高病人生存質量，縮短住院天數，增加成本效益[21]。本組中有5例病人都在生命體征穩定后及早進行了康復鍛煉。經醫生評估后，康復治療師開始指導病人進行康復訓練。從床上活動—床邊活動—室內活動—走廊步行，循序漸進，逐步恢復病人體力。床上活動包括握力訓練、踝泵運動、抗阻力訓練、腿部踩單車等肌力恢復鍛煉和床上坐立、自行進食、刷牙、洗臉等生活自理能力訓練。床邊活動包括床邊站立、床邊耐力活動和床邊行走。從床邊步行過渡至室內活動，逐漸過渡至室外活動；病人病情允許，根據耐受情況，鼓勵病人在走廊步行，逐漸延長步行距離。活動時固定好泵纜位置，防止泵纜移動牽拉傷口。不能主動運動的病人進行被動肌肉拉伸、放松和關節活動等功能訓練。術后肺部功能的康復訓練則在病人拔除氣管插管之后，包括指導病人學會腹式呼吸，進行有效的咳嗽，吹氣球或使用呼吸訓練器。腹式呼吸是指用鼻腔緩慢吸氣時腹部凸出，經口呼氣時腹部回縮；每日訓練5～7次，每次5～15 min；訓練時思想集中，全身放松，先呼后吸，呼時經嘴，吸時經鼻，細呼深吸，不可用力。病情允許時使用呼吸器進行吹氣或吸氣訓練，每5～10次為1個訓練周期，每完成一下休息幾秒再循環進行，每次訓練5～10 min，每日3次；訓練時從小到大調節阻力，循序漸進增大阻力增加難度。

2.2 人工心臟裝置的管理

2.2.1 控制器的管理 ①嚴密觀察人工心臟設備的參數。人工心臟控制器可連接顯示器，顯示人工心臟的工作狀態，包括轉速、功率、流量和搏動指數(PI)等。轉速為設定值，正常情況下泵速增加功率也會增加，但若是泵速不變，功率卻緩慢增加則可能是裝置內發生血栓。流量在轉速一定時與功率呈線性相關，但是在發生血栓時，功率的增加卻不代表流量會增加。PI是指在心室收縮時將血流擠壓至人工心臟的泵內，導致泵流量增加。PI代表病人的心臟搏動能力，PI升高表示左心室的充盈增加或收縮能力增強；PI降低則表示左心室充盈不足或收縮能力下降[22]。若參數變化異常或出現無法處理的報警應及時報告醫生及人工心臟設備工程師。本組病人1例因心功能不全出現急性肺水腫，在增加轉數后好轉；3例超聲未見主動脈瓣開放，繼續給予強心、擴管、降肺壓治療，調整右心功能后，在超聲指導下降低人工心臟轉數并觀察主動脈瓣開合情況。②妥善放置控制器，臥床時控制器放置于床旁桌上，與其他設備、物品分開放置，以免影響控制器參數觀察及散熱。外出時，控制器放置于便攜包內或腰間外置帶上，不可淋雨，保持控制器干燥。當控制器溫度過高時及時取出控制器，將其放于陰涼處降溫。

2.2.2 電源的管理 人工心臟系統與交流(AC/DC)適配器連接時優先使用適配器的電源，未連接適配器電源時使用電池供電，系統可同時安裝兩塊電池，相互獨立。人工心臟控制器會顯示電池殘余量，電量不滿20%時紅燈閃爍，可使用10～60 min；無殘余電量時紅燈亮。EVAHEART I系統配備6塊電池，每塊電池電量可使用3～5 h；分別為其編號為1～6號。第一次安裝1號和2號電池，從1號電池開始用，當1號電池電量不足20%時，開啟2號電池，更換1號電池為3號電池，1號電池充電后備用；2號電池電量不足20%時，開啟3號電池，更換2號電池為4號電池，2號電池充電備用；依次按編號順序循環替換使用6塊電池，可以使電池的壽命更長。CH-VAD系統有4塊電池，每塊電池電量4～6 h，電池使用方法同上。

2.2.3 泵纜的管理 ①泵纜的固定。泵纜連接血液泵和控制器。泵纜出口在病人右鎖骨中線與臍水平線交界處，體外長1.2～1.5 m。妥善固定泵纜可以防止泵纜牽拉造成傷口疼痛、擴大和感染。泵纜出口處先用泵纜出口敷貼固定，根據病人情況將泵纜沿出口采用豬尾巴式(偏瘦者)或“J”型(偏胖者)擺放，根據泵纜位置使用泵纜固定柵欄固定泵纜，再用專用魔術貼對準開口部位再次固定，最后穿戴泵纜專用外置帶。臥位時適當調整泵纜擺放位置，防止壓瘡。本組6例病人，3例體質指數(BMI)均大于30 kg/m2，屬于肥胖病人，采用“J”型固定，另外3例采用豬尾巴式固定，術后均固定牢固，未發生導管牽拉、脫出、翻折等情況。②泵纜傷口的護理。泵纜傷口處敷料每日更換，以傷口為中心用1%碘伏順時針消毒，消毒范圍直徑約20 cm；消毒前需觀察傷口是否有出血、滲液、腫脹、發紅、潰瘍、發癢、疼痛、異味及肉芽，并做好記錄。若傷口出現滲血、滲液等異常現象應勤更換敷料，及時報告醫生并處理。嚴格無菌操作，配合使用抗生素進行預防和治療，可有效地降低病人感染發生率。

3 病人自我管理

指導病人及家屬在出院后進行自我管理并做好日志記錄，對病人進行考核，直至考核合格后方可出院。主要包括以下幾點：①儀器管理。向病人和家屬解釋人工心臟的工作原理和控制器的維護方法。經常查看設備是否完整，設備配件是否齊全，儀器運行狀況，報警事件的識別和應對。控制器的顯示面板可以確認正在供電的電源、電池余量、是否有報警，顯示器上會顯示血液泵速、消耗電力和事件代碼。若電池量告急，應及時按順序更換電池，防止血泵停止運行；睡覺時應優先連接適配器使用電源供電。洗澡時避免水沿著泵纜流入控制器，引起機器故障。每天在日志上做好儀器狀態記錄。②傷口管理。指導病人和家屬學會泵纜的固定和泵纜出口的消毒。保持泵纜出口周圍皮膚的清潔干燥，每日消毒前觀察泵纜出口處是否有異味、出血、滲出液、腫脹、肉芽、發紅、潰瘍、發癢、疼痛；檢查固定柵欄周圍皮膚是否有發紅、發癢和出血。每日將傷口狀況拍照留存并在日志上做好記錄，必要時發給醫生查看。消毒后妥善固定泵纜。日常生活中注意避免泵纜的扭曲、打折。③藥物管理。指導病人設定鬧鐘，每日按時服用抗凝藥物，并學會觀察抗凝藥物并發癥，如牙齒、口鼻出血，皮膚瘀斑，月經量增多，大便黑亮等癥狀，若出現以上癥狀及時復查INR。出院后堅持監測體溫、血壓、INR并匯報至醫生病人交流群，根據醫囑調整華法林用量，并記錄在病人日志上。④生活管理。每日記錄病人日志。需養成良好的生活習慣，堅持規律飲食，保持大便通暢，可適當散步、競走，但不可劇烈運動。出門記得攜帶備用電池，控制器放在背包內隨身攜帶，控制器不可淋水，泵纜不可牽拉，不可游泳、泡澡，洗澡時最好有家屬陪同，淋浴時間不宜過長(10 min以內)，水溫不宜過高。駕車、旅行須有醫生許可。避免氣溫很高或很低時進行室外活動。嚴禁去核磁共振成像(MRI)、高壓氧治療室；避免進行放射治療；盡量遠離高壓電及強烈電波發生的地方，比如發電站、手機信號站、安檢門等。告知病人及家屬來院復查時間，出院后如有意外發生，應及時聯絡醫院并呼叫急救車進行搬運，原則上不能進行胸外按壓，但可以電除顫。

4 體會

心臟移植供體的缺乏、大體重病人的配型困難已無法滿足終末期心力衰竭病人的治療需求，而人工心臟的應用在維持終末期心力衰竭病人生命或作為心臟移植的過渡階段已得到廣泛的認可，雖然目前臨床應用數量少，但是隨著病人對醫療需求的上漲，人工心臟在中國的應用范圍將會不斷地擴大。因此，對人工心臟植入術后病人的護理、教育、隨訪等經驗的需求也會增多。我們需要組建專業的團隊，加強醫務人員的培訓，聯合多學科參與，不斷地總結相關經驗而為病人的康復提供保障。對于本組6例病人，在給予嚴密的監護與護理的同時也摸索著人工心臟裝置的管理，特別是術后右心功能的維護、人工心臟裝置管道的維護、病人自我管理的指導和術后相關并發癥的預防及觀察；其中1例病人死亡，對此我們深感遺憾，但是也從中吸取了經驗教訓，為以后人工心臟植入病人的護理提供幫助。