終末期腎病病人抑郁癥發生率調查及其危險因素分析

王麗娟，田素革

終末期腎病(ESRD)通常發生于慢性腎衰竭(CKD)發展至腎功能不可逆降低10%狀況下[1]。90%的ESRD病人需進行腎臟替代治療，方式主要包含維持性血液透析(MHD)、腹膜透析腎移植[2-3]。隨著生物-心理-社會醫學模式建立，抑郁在MHD過程發病率高達27.9%～40.2%，引發醫護工作者重視[4]，當并發抑郁癥時病人多表現出自責、絕望、疲乏，同時用藥依從性不足、營養狀態及免疫力低，致使生活質量顯著下降，死亡率急增[5-6]。國外文獻證實約46%的ESRD病人治療過程存在抑郁狀態，最終影響預后[7-8]。病人抑郁自評量表(SDS)、健康問卷-9(PHQ-9)等均為臨床廣泛認可的抑郁篩查工具，有簡單、易理解、耗時少、可靠等優勢[9-10]，因而本次調查使用該問卷調查我院ESRD病人抑郁癥發生情況，分析其相關危險因素，為臨床改善病人心理狀況提供支持。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年12月收治的156例進行透析治療的ESRD病人，均已由經驗豐富的影像科醫師行核磁共振成像(MRI)圖像排查，剔除了T2-FLAIR成像異常高信號病人[11]，對其采用抑郁自評量表(SDS)評估抑郁狀況，統計分析抑郁癥發生率現狀。其中男86例，女70例；年齡19～75(49.50±12.34)歲；文化程度3～16(9.21±2.97)年；透析時間6～45(29.05±5.83)個月。根據抑郁自評量表(SDS)評估結果,按照總評分分為抑郁癥組(n=63例)和非抑郁癥組(n=93例)。詳見表1。

1.2 納入標準 ①年齡≥18歲；②接受血液透析或腹膜透析時間≥6個月；③預計生存時間≥1年；④意識清晰且病情穩定；⑤積極參與療護且自愿參與本次調查者。

1.3 排除標準 ①存在抑郁癥家族病史或原有抑郁癥狀；②1年內患腦卒中病史；③合并全身嚴重疾病無法配合透析；④重要臨床資料缺失或中途退出。

1.4 研究方法

1.4.1 臨床資料 由專業培訓護士對病人進行問卷調查并結合院內病例資料收集包括性別、年齡、體質指數(BMI)等人口學資料及工作情況、婚姻狀況、吸煙史、酗酒史等社會學信息。

1.4.2 疾病相關資料 包括：透析月齡、透析方式、認知功能障礙、透析間期體重增加(IWG,%)，查爾森同病指數(CCI)等，其中IWG計算公式：體質量增長量/干體質量×100%(取透析平均數)，以透析前后穿單衣及赤腳狀況下測定體重為準。

1.5 觀察指標 ①對納入所有符合標準ESRD病人采用抑郁自評量表(SDS)評估抑郁情況[12]，該量表共含20個項目，各項目評分采取4等級評分法，總評分范圍0～80分，若評分<53分則為正常，評分≥53分為抑郁，評分越高，抑郁癥狀越嚴重。②認知功能障礙評估：由受訓專業人員采取神經心理量表(MoCA)[13]評估病人認知功能，該量表共包括視空間和執行功能、語言、注意、命名、延遲回憶、抽象思維、定向7個子項目，累計總評分為30分，若評分≤26分則表明存在認知功能障礙。

1.6 統計學方法 采取SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，對ESRD病人抑郁癥發生影響因素采取多因素Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病人抑郁癥發生率調查 156例進行透析治療的ESRD病人中有63例合并抑郁癥(SDS評分≥53分)，發病率為40.38%。

2.2 對比抑郁癥組與非抑郁癥組人口及社會學及臨床資料(見表1)

表1 抑郁癥組與非抑郁癥組病人人口及社會學及臨床資料比較

2.3 病人并發抑郁癥影響因素Logistic回歸分析(見表2)

表2 影響病人并發抑郁癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

抑郁癥是最常見精神并發癥，其發病機制可能為遺傳因素、內分泌改變、個性特質、周邊環境及軀體疾病等綜合因素，疾病糾正不及時除精神萎靡、喪失生活興趣外，還導致自身行為消極，有國內外研究均表明上述結果[14-15]。調查普通人抑郁癥患病率為5%～10%，合并慢性疾病者抑郁癥患病率為12%～25%，而關于ESRD合并抑郁癥報告較多，比例從21%～47.1%[16-17]，深入對比發現其罹患抑郁癥比例超過正常人群3倍，是合并其他慢性疾病的2～3倍。

ESRD指臨床各種慢性腎病的終末階段，MHD是其重要腎臟替代療法，除此之外腹膜透析也是一種替代形式。透析雖然延長ESRD病人生存期，但仍僅可替代部分腎臟排泄功能，無法完全取代腎臟內分泌功能，臨床常繼發營養不良、貧血、腎性骨病及神經系統病變等并發癥；另有文獻調查發現ESRD病人心腦血管事件及繼發死亡風險普遍高于一般人群；加上長期透析對工作生活、經濟、社交消耗，使得疾病恐懼增加，致使嚴重心理障礙。本研究顯示，約有63例病人SDS評分≥53分，抑郁癥發生率為40.38%，與相關報告吻合[18]。Logistic回歸分析結果顯示性別、是否吸煙、就業情況、認知功能障礙、不同透析方式是影響抑郁發生的重要獨立因素。

本組數據得出對比女性，男性發生抑郁比例更高，原因可能與男性為家庭主要經濟來源與重要精神支柱有關，但仍需進一步擴大樣本數量論證此結果。另外，有學者報告吸煙群體更易在透析過程出現抑郁癥，這與本次調查數據類似，吸煙本身可增加抑郁癥并發風險，這與吸煙者性格、吸煙對內分泌系統產生負性影響有一定關聯，所以應逐步督促病人戒煙，借助其他興趣愛好培養替代吸煙情緒寄托[19]。工作狀態與抑郁狀況關聯緊密，本研究中未就業病人抑郁癥風險高于就業組，究其原因ESRD過程虛弱狀態與透析耗費大量時間精力易造成中青年失業率，減少收入來源，導致退休群體社會角色喪失和身份轉變，引發抗拒與不安，增加抑郁情緒。因而，醫療機構呼吁社會群體關注ESRD病人，為其提供相應工作崗位，有效保障正常收入，減少心理障礙。此外，國外報告顯示透析病人認知功能障礙占比高達30%～60%，既往研究指出由于ESRD伴低血紅蛋白血癥等不良現象，多存在營養不良狀況，造成大腦養分供應不足，引發腦組織缺氧、血液黏滯度降低，最終發生腦組織低灌注或低代謝，另外，ESRD還顯著增加神經功能障礙及精神行為異常等問題，因而出現認知功能障礙者患抑郁癥風險更高[20-21]。因此，針對潛在認知功能障礙病人，應盡早行神經影像學診斷，檢測腦結構，并觀察ESRD病人相關白質完整性、灰質體積和功能體系結構，減少認知障礙發生率。有研究表明腹膜透析病人較少發生抑郁癥，且腹膜透析對比血液透析對病人心理健康影響并非ESRD疾病本身，而是治療方式差異造成不利影響，這與本次調查顯示長期血液透析者焦慮抑郁情緒更為嚴重相符，考慮血液透析整體病情多重于腹痛組，這可能與血液透析病人無殘余腎功能、透析期間需嚴格限水及存在透析失衡綜合征等密切相關[22]，還可能與多數病人為高齡、合并慢性疾病有關，通常自殺傾向更高，上述分析值得進一步研究。

綜上所述，抑郁癥發生率在ESRD較普遍，且高發于男性、吸煙者、就業狀況不佳、存在認知功能障礙及血液透析病人中，針對上述群體應在透析治療前后多次心理測評并及時干預，以控制抑郁發生率，改善透析預后。