終末期腎病病人抑郁癥發(fā)生率調(diào)查及其危險(xiǎn)因素分析

王麗娟，田素革

終末期腎病(ESRD)通常發(fā)生于慢性腎衰竭(CKD)發(fā)展至腎功能不可逆降低10%狀況下[1]。90%的ESRD病人需進(jìn)行腎臟替代治療，方式主要包含維持性血液透析(MHD)、腹膜透析腎移植[2-3]。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式建立，抑郁在MHD過程發(fā)病率高達(dá)27.9%～40.2%，引發(fā)醫(yī)護(hù)工作者重視[4]，當(dāng)并發(fā)抑郁癥時(shí)病人多表現(xiàn)出自責(zé)、絕望、疲乏，同時(shí)用藥依從性不足、營養(yǎng)狀態(tài)及免疫力低，致使生活質(zhì)量顯著下降，死亡率急增[5-6]。國外文獻(xiàn)證實(shí)約46%的ESRD病人治療過程存在抑郁狀態(tài)，最終影響預(yù)后[7-8]。病人抑郁自評(píng)量表(SDS)、健康問卷-9(PHQ-9)等均為臨床廣泛認(rèn)可的抑郁篩查工具，有簡單、易理解、耗時(shí)少、可靠等優(yōu)勢(shì)[9-10]，因而本次調(diào)查使用該問卷調(diào)查我院ESRD病人抑郁癥發(fā)生情況，分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床改善病人心理狀況提供支持?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年12月收治的156例進(jìn)行透析治療的ESRD病人，均已由經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師行核磁共振成像(MRI)圖像排查，剔除了T2-FLAIR成像異常高信號(hào)病人[11]，對(duì)其采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估抑郁狀況，統(tǒng)計(jì)分析抑郁癥發(fā)生率現(xiàn)狀。其中男86例，女70例；年齡19～75(49.50±12.34)歲；文化程度3～16(9.21±2.97)年；透析時(shí)間6～45(29.05±5.83)個(gè)月。根據(jù)抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估結(jié)果,按照總評(píng)分分為抑郁癥組(n=63例)和非抑郁癥組(n=93例)。詳見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②接受血液透析或腹膜透析時(shí)間≥6個(gè)月；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥1年；④意識(shí)清晰且病情穩(wěn)定；⑤積極參與療護(hù)且自愿參與本次調(diào)查者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在抑郁癥家族病史或原有抑郁癥狀；②1年內(nèi)患腦卒中病史；③合并全身嚴(yán)重疾病無法配合透析；④重要臨床資料缺失或中途退出。

1.4 研究方法

1.4.1 臨床資料 由專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行問卷調(diào)查并結(jié)合院內(nèi)病例資料收集包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等人口學(xué)資料及工作情況、婚姻狀況、吸煙史、酗酒史等社會(huì)學(xué)信息。

1.4.2 疾病相關(guān)資料 包括：透析月齡、透析方式、認(rèn)知功能障礙、透析間期體重增加(IWG,%)，查爾森同病指數(shù)(CCI)等，其中IWG計(jì)算公式：體質(zhì)量增長量/干體質(zhì)量×100%(取透析平均數(shù))，以透析前后穿單衣及赤腳狀況下測(cè)定體重為準(zhǔn)。

1.5 觀察指標(biāo) ①對(duì)納入所有符合標(biāo)準(zhǔn)ESRD病人采用抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估抑郁情況[12]，該量表共含20個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目評(píng)分采取4等級(jí)評(píng)分法，總評(píng)分范圍0～80分，若評(píng)分<53分則為正常，評(píng)分≥53分為抑郁，評(píng)分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。②認(rèn)知功能障礙評(píng)估：由受訓(xùn)專業(yè)人員采取神經(jīng)心理量表(MoCA)[13]評(píng)估病人認(rèn)知功能，該量表共包括視空間和執(zhí)行功能、語言、注意、命名、延遲回憶、抽象思維、定向7個(gè)子項(xiàng)目，累計(jì)總評(píng)分為30分，若評(píng)分≤26分則表明存在認(rèn)知功能障礙。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)ESRD病人抑郁癥發(fā)生影響因素采取多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病人抑郁癥發(fā)生率調(diào)查 156例進(jìn)行透析治療的ESRD病人中有63例合并抑郁癥(SDS評(píng)分≥53分)，發(fā)病率為40.38%。

2.2 對(duì)比抑郁癥組與非抑郁癥組人口及社會(huì)學(xué)及臨床資料(見表1)

表1 抑郁癥組與非抑郁癥組病人人口及社會(huì)學(xué)及臨床資料比較

2.3 病人并發(fā)抑郁癥影響因素Logistic回歸分析(見表2)

表2 影響病人并發(fā)抑郁癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

抑郁癥是最常見精神并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制可能為遺傳因素、內(nèi)分泌改變、個(gè)性特質(zhì)、周邊環(huán)境及軀體疾病等綜合因素，疾病糾正不及時(shí)除精神萎靡、喪失生活興趣外，還導(dǎo)致自身行為消極，有國內(nèi)外研究均表明上述結(jié)果[14-15]。調(diào)查普通人抑郁癥患病率為5%～10%，合并慢性疾病者抑郁癥患病率為12%～25%，而關(guān)于ESRD合并抑郁癥報(bào)告較多，比例從21%～47.1%[16-17]，深入對(duì)比發(fā)現(xiàn)其罹患抑郁癥比例超過正常人群3倍，是合并其他慢性疾病的2～3倍。

ESRD指臨床各種慢性腎病的終末階段，MHD是其重要腎臟替代療法，除此之外腹膜透析也是一種替代形式。透析雖然延長ESRD病人生存期，但仍僅可替代部分腎臟排泄功能，無法完全取代腎臟內(nèi)分泌功能，臨床常繼發(fā)營養(yǎng)不良、貧血、腎性骨病及神經(jīng)系統(tǒng)病變等并發(fā)癥；另有文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)ESRD病人心腦血管事件及繼發(fā)死亡風(fēng)險(xiǎn)普遍高于一般人群；加上長期透析對(duì)工作生活、經(jīng)濟(jì)、社交消耗，使得疾病恐懼增加，致使嚴(yán)重心理障礙。本研究顯示，約有63例病人SDS評(píng)分≥53分，抑郁癥發(fā)生率為40.38%，與相關(guān)報(bào)告吻合[18]。Logistic回歸分析結(jié)果顯示性別、是否吸煙、就業(yè)情況、認(rèn)知功能障礙、不同透析方式是影響抑郁發(fā)生的重要獨(dú)立因素。

本組數(shù)據(jù)得出對(duì)比女性，男性發(fā)生抑郁比例更高，原因可能與男性為家庭主要經(jīng)濟(jì)來源與重要精神支柱有關(guān)，但仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量論證此結(jié)果。另外，有學(xué)者報(bào)告吸煙群體更易在透析過程出現(xiàn)抑郁癥，這與本次調(diào)查數(shù)據(jù)類似，吸煙本身可增加抑郁癥并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這與吸煙者性格、吸煙對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)性影響有一定關(guān)聯(lián)，所以應(yīng)逐步督促病人戒煙，借助其他興趣愛好培養(yǎng)替代吸煙情緒寄托[19]。工作狀態(tài)與抑郁狀況關(guān)聯(lián)緊密，本研究中未就業(yè)病人抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)高于就業(yè)組，究其原因ESRD過程虛弱狀態(tài)與透析耗費(fèi)大量時(shí)間精力易造成中青年失業(yè)率，減少收入來源，導(dǎo)致退休群體社會(huì)角色喪失和身份轉(zhuǎn)變，引發(fā)抗拒與不安，增加抑郁情緒。因而，醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吁社會(huì)群體關(guān)注ESRD病人，為其提供相應(yīng)工作崗位，有效保障正常收入，減少心理障礙。此外，國外報(bào)告顯示透析病人認(rèn)知功能障礙占比高達(dá)30%～60%，既往研究指出由于ESRD伴低血紅蛋白血癥等不良現(xiàn)象，多存在營養(yǎng)不良狀況，造成大腦養(yǎng)分供應(yīng)不足，引發(fā)腦組織缺氧、血液黏滯度降低，最終發(fā)生腦組織低灌注或低代謝，另外，ESRD還顯著增加神經(jīng)功能障礙及精神行為異常等問題，因而出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙者患抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)更高[20-21]。因此，針對(duì)潛在認(rèn)知功能障礙病人，應(yīng)盡早行神經(jīng)影像學(xué)診斷，檢測(cè)腦結(jié)構(gòu)，并觀察ESRD病人相關(guān)白質(zhì)完整性、灰質(zhì)體積和功能體系結(jié)構(gòu)，減少認(rèn)知障礙發(fā)生率。有研究表明腹膜透析病人較少發(fā)生抑郁癥，且腹膜透析對(duì)比血液透析對(duì)病人心理健康影響并非ESRD疾病本身，而是治療方式差異造成不利影響，這與本次調(diào)查顯示長期血液透析者焦慮抑郁情緒更為嚴(yán)重相符，考慮血液透析整體病情多重于腹痛組，這可能與血液透析病人無殘余腎功能、透析期間需嚴(yán)格限水及存在透析失衡綜合征等密切相關(guān)[22]，還可能與多數(shù)病人為高齡、合并慢性疾病有關(guān)，通常自殺傾向更高，上述分析值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，抑郁癥發(fā)生率在ESRD較普遍，且高發(fā)于男性、吸煙者、就業(yè)狀況不佳、存在認(rèn)知功能障礙及血液透析病人中，針對(duì)上述群體應(yīng)在透析治療前后多次心理測(cè)評(píng)并及時(shí)干預(yù)，以控制抑郁發(fā)生率，改善透析預(yù)后。